路 陽(yáng) 陸敏艷

短暫性腦缺血發(fā)作（transient cerebral ischemic attacks，TIA）是因短暫性腦血液供應(yīng)不足引發(fā)的局灶性腦缺血，具突發(fā)性、短暫性、可逆性的特點(diǎn)，是發(fā)生腦梗死的高級(jí)預(yù)警信號(hào)，約12%～20%的腦梗死患者有TIA發(fā)病史，但這并不意味著TIA患者均為腦梗死高危人群［1-2］。對(duì)發(fā)生腦梗死不同風(fēng)險(xiǎn)的TIA患者進(jìn)行分層，以制訂有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案，對(duì)于預(yù)防TIA進(jìn)展為腦梗死具有重要臨床意義。Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表（Essen stroke risk score，ESRS）能夠用于評(píng)估非心房纖顫引起的缺血性卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中應(yīng)用廣泛［3-4］。磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）的原理是利用水分子彌散運(yùn)動(dòng)的特性進(jìn)行彌散測(cè)量及成像，較MRI檢查急性腦缺血更加敏感，近年來臨床應(yīng)用越來越廣泛［5-6］。本研究探討ESRS評(píng)分結(jié)合磁共振DWI對(duì)TIA后繼發(fā)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

選取176例于2016年1月至2018年1月在本院門診被診斷為TIA的患者為研究對(duì)象，其中男性110例，女性66例，年齡38～80歲，平均年齡（66.79±7.37） 歲 ， 病 程20～240 min， 平 均 （40.74±6.96）min。依據(jù)ESRS評(píng)分將患者分為低危組（125例）、高危組（51例）；依據(jù)DWI檢查結(jié)果將研究對(duì)象分為DWI陰性組（118例，男/女為73/45）、DWI陽(yáng)性組（58例，男/女為37/21）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》（2018）中關(guān)于TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②年齡為18～80歲；③患者6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重腦外傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺、腎臟器功能嚴(yán)重障礙者；②合并其他惡性腫瘤者；③出血性腦血管疾病者；④妊娠、哺乳期女性；⑤臨床資料不完整者。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.方法

2.1 ESRS評(píng)分

ESRS，評(píng)分（共9分）標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜65歲計(jì)0分，65～75歲計(jì)1分，≥75分計(jì)2分；存在高血壓、糖尿病、吸煙、既往心肌梗死史、其他心血管疾病、外周動(dòng)脈疾病、既往缺血性卒中/TIA史等7個(gè)危險(xiǎn)因素，每項(xiàng)計(jì)1分。ESRS評(píng)分＜3分為低危組，≥3分為高危組。

2.2 DWI檢查

TIA患者均于發(fā)病24 h內(nèi)行DWI檢查，儀器為HDxt Signa 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀（美國(guó)GE公司）。檢查序列和相應(yīng)的掃描參數(shù)：①橫斷位T1加權(quán)成像（WI），自選回波（SE）序列，重復(fù)時(shí)間（TR）=440 ms，回波時(shí)間（TE）=8 ms；②T2WI，快速SE序列，TR=4 000 ms，TE=99 ms；③液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR），TR=10 000 ms，TE=140 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間（TI）=2 200 ms；④矢狀位T1WI，b值取0、1 000 s/mm2。DWI檢查判斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀相關(guān)血管供血區(qū)表現(xiàn)為局灶性高信號(hào)者為陽(yáng)性，否則為陰性。

2.3 隨訪

隨訪TIA患者自發(fā)病至7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生情況，依據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］判斷是否發(fā)生腦梗死。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，采用卡方檢驗(yàn)；以四格表分析ESRS評(píng)分及其聯(lián)合DWI檢查對(duì)TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的診斷價(jià)值，其中靈敏度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%，準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性+真陰性+假陰性）×100%；采用logistic回歸模型分析影響TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.DWI檢查結(jié)果

DWI檢查表現(xiàn)出局灶性高信號(hào)為陽(yáng)性（圖1上），呈現(xiàn)低信號(hào)為陰性（圖1下），研究對(duì)象中58例為DWI陽(yáng)性，118例為DWI陰性。

圖1 DWI檢查圖像（上圖：陽(yáng)性；下圖：陰性）

2.腦梗死發(fā)生情況

隨訪結(jié)果顯示，176例研究對(duì)象7 d內(nèi)有29例發(fā)生腦梗死，發(fā)生率為16.48%。根據(jù)ESRS評(píng)分將TIA患者分為低危組和高危組，比較2組患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生情況。結(jié)果（表1）顯示，與低危組相比，高危組TIA患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率更高（P＜0.05）。

表1 低危組、高危組TIA患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生情況比較

根據(jù)DWI檢查結(jié)果將TIA患者分為DWI陰性組和DWI陽(yáng)性組，比較2組患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生情況。結(jié)果（表2）顯示，與DWI陰性組相比，DWI陽(yáng)性組TIA患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率更高（P＜0.05）。

表2 DWI陰性組、DWI陽(yáng)性組TIA患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生情況比較

3.ESRS評(píng)分聯(lián)合DWI檢查對(duì)TIA患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

單一（ESRS評(píng)分或DWI）檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)（ESRS評(píng)分+DWI）結(jié)果見表3，據(jù)此計(jì)算并比較3種方法的檢查效能，結(jié)果（表4）顯示，ESRS評(píng)分聯(lián)合DWI檢查診斷TIA患者7 d內(nèi)腦梗死是否發(fā)生的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為89.66%、75.51%、77.84%，其靈敏度、準(zhǔn)確度相比單一指標(biāo)均有所提高。

表3 單一檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果比較

表4 單一檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)效能比較

4.影響TIA患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生的多因素logistic回歸分析

DWI陰性組和DWI陽(yáng)性組TIA患者基本資料比較結(jié)果（表5）顯示，2組間年齡，高血壓、糖尿病、吸煙史占比均無明顯差異（P＞0.05），但DWI陽(yáng)性組TIA發(fā)作次數(shù)≥3、癥狀持續(xù)時(shí)間≥1 h、心房顫動(dòng)占比及低密度脂蛋白水平均高于DWI陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步以TIA患者7 d內(nèi)是否發(fā)生腦梗死為因變量，以TIA發(fā)作次數(shù)、癥狀持續(xù)時(shí)間、心房顫動(dòng)、低密度脂蛋白為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果（表6）表明，TIA發(fā)作次數(shù)、癥狀持續(xù)時(shí)間、心房顫動(dòng)、低密度脂蛋白均是影響TIA患者7 d內(nèi)是否發(fā)生腦梗死的因素（P＜0.05）。

表5 DWI陰性組、DWI陽(yáng)性組TIA患者基本資料比較例（%）

表6 影響TIA患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生的多因素logistic回歸分析結(jié)果

討 論

TIA具一過性的臨床特點(diǎn)，一般不超過24 h，通常持續(xù)時(shí)間為10～15 min，并在30 min內(nèi)恢復(fù)完全，是發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)信號(hào)，約有50%TIA繼發(fā)腦梗死的患者在24 h內(nèi)發(fā)?。?-10］。本研究中，176例研究對(duì)象7 d內(nèi)有29例發(fā)生腦梗死，發(fā)生率為16.48%。TIA短暫發(fā)作及可徹底恢復(fù)的特點(diǎn)常導(dǎo)致患者重視度不高，早期缺乏有效的干預(yù)治療手段，使病情進(jìn)展為腦梗死，因此早期對(duì)TIA患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層并結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行預(yù)后狀況評(píng)估具有重要臨床意義。

ESRS包含腦梗死發(fā)生的多種危險(xiǎn)因素，已被證實(shí)對(duì)TIA患者繼發(fā)腦梗死有一定預(yù)測(cè)價(jià)值［11］。姜麗琴［12］研究發(fā)現(xiàn)，1年后腦梗死復(fù)發(fā)的患者ESRS評(píng)分較未復(fù)發(fā)者高，ESRS評(píng)分高提示腦梗死患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大，表明ESRS評(píng)分對(duì)腦梗死復(fù)發(fā)有一定臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，高危組與低危組相比，TIA患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率更高，提示ESRS與TIA患者短期繼發(fā)腦梗死有關(guān)，與上述研究結(jié)果一致。ESRS對(duì)于腦梗死發(fā)生雖有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但因其未包括對(duì)腦損傷組織微觀結(jié)構(gòu)變化情況的評(píng)估，因此存在一定的應(yīng)用限制，將其與DWI聯(lián)合應(yīng)用或可提高其對(duì)腦梗死的臨床應(yīng)用價(jià)值。

DWI可有效評(píng)估TIA患者短期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)癥狀時(shí)間持續(xù)1 h以上的TIA患者，行DWI檢查以評(píng)估腦缺血損傷狀況，進(jìn)而進(jìn)行及時(shí)溶栓治療，可大大提高TIA患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，DWI陽(yáng)性組與DWI陰性組相比，TIA患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率更高，提示DWI可反映TIA患者病情嚴(yán)重程度，且與TIA患者短期繼發(fā)腦梗死密切相關(guān)。DWI客觀性強(qiáng)，可最大限度排除由主觀因素對(duì)檢查結(jié)果造成的影響，直觀、清晰、準(zhǔn)確地顯示顱內(nèi)動(dòng)脈情況，可作為TIA后發(fā)生腦梗死的有效評(píng)估工具［13］。但DWI檢查費(fèi)用高，使其推廣應(yīng)用受到限制，因此先對(duì)TIA患者行ESRS評(píng)分，再對(duì)合并腦梗死危險(xiǎn)因素的患者行DWI檢查，對(duì)于臨床降低腦梗死發(fā)生率或有一定價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，ESRS評(píng)分聯(lián)合DWI檢查診斷TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為89.66%、75.51%、77.84%，靈敏度、準(zhǔn)確度相比單一指標(biāo)均有所提高，提示兩者聯(lián)合應(yīng)用的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，DWI陽(yáng)性組與DWI陰性組相比，年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史均無明顯差異，但DWI陽(yáng)性組TIA發(fā)作次數(shù)≥3、癥狀持續(xù)時(shí)間≥1 h、心房顫動(dòng)、低密度脂蛋白均高。進(jìn)一步采用多因素logistic回歸分析顯示，TIA發(fā)作次數(shù)、癥狀持續(xù)時(shí)間、心房顫動(dòng)、低密度脂蛋白均是TIA患者7 d內(nèi)是否發(fā)生腦梗死的影響因素。該結(jié)果提示臨床對(duì)于ESRS評(píng)分高且合并DWI異常的TIA患者應(yīng)重點(diǎn)檢查其腦血管動(dòng)脈狹窄情況并進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，以降低TIA繼發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。低密度脂蛋白水平高，會(huì)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生產(chǎn)生促進(jìn)作用，使腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大；TIA患者癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，腦組織呈現(xiàn)缺血征象，腦血液供應(yīng)不足，常常出現(xiàn)輕微神經(jīng)功能缺損的后遺癥，增加腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床上可對(duì)患者的飲食、鍛煉等方面加以干預(yù)以降低TIA患者腦梗死發(fā)生率［14-16］。

綜上所述，ESRS評(píng)分結(jié)合DWI對(duì)TIA后腦梗死的發(fā)生有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床上應(yīng)對(duì)合并危險(xiǎn)因素的患者給予重點(diǎn)監(jiān)測(cè)并進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。但本研究也存在樣本量較少，可能引起結(jié)果偏差的局限性，尚需擴(kuò)大樣本量以證實(shí)結(jié)果。