鄭曉婷 孫 莉 孫 昂 何光武

子宮平滑肌瘤是平滑肌細(xì)胞增生而形成的實(shí)性腫塊，其發(fā)病率較高，約占育齡婦女的20%～25%，其中40～50歲婦女高達(dá)60.0%［1］。MRI在盆腔腫瘤性病變?cè)\斷中的應(yīng)用逐漸增加，然而對(duì)不同病理類型平滑肌瘤的鑒別存在一定的局限性［2］，彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是建立在水分子布朗運(yùn)動(dòng)理論基礎(chǔ)之上的MRI技術(shù)，可以反映組織內(nèi)水分子的彌散運(yùn)動(dòng)，基于DWI獲得的表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）通過(guò)對(duì)水分子彌散的定量分析間接反映組織的變化和內(nèi)部特征［3］，能更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)病變的彌散受限程度。DWI已在子宮及卵巢良惡性病變的鑒別中獲得較為理想的診斷效果［4-7］，但在不同病理類型子宮平滑肌瘤的鑒別中研究較少。本研究通過(guò)分析子宮平滑肌瘤相比于閉孔內(nèi)肌的相對(duì)表觀彌散系數(shù)（rADC）值，比較其與ADC值鑒別不同病理類型子宮平滑肌瘤的診斷效能，旨在為進(jìn)一步鑒別不同病理類型子宮平滑肌瘤提供參考依據(jù)。

方 法

1.研究對(duì)象

回顧分析2018年4月至2020年4月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的60例子宮平滑肌瘤，按不同病理類型分為普通組（37例）、富細(xì)胞組（8例）、變性組（15例，包括間質(zhì)水腫、囊變3例，玻璃樣變3例，出血壞死9例）。患者年齡35～58歲，平均 （44.7±5.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病灶直徑＞1 cm；②病理組織學(xué)證實(shí)子宮平滑肌瘤類型；③在術(shù)前行MRI及DWI掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶直徑＜1 cm；②患者術(shù)前行高強(qiáng)度超聲聚焦等相關(guān)治療；③無(wú)病理結(jié)果者。

2.掃描方法

采用德國(guó)Siemens Skyra 3.0T MR掃描儀，腹部相控陣線圈，頭先進(jìn)仰臥位掃描。常規(guī)MRI序列：T1加權(quán)成像（WI）軸位，重復(fù)時(shí)間（TR）600 ms，回波時(shí)間（TE）12 ms，矩陣346×384，視野360 mm×360 mm，層厚6 mm，層間距1.8 mm；T2WI壓脂軸位，TR 3 400 ms，TE 86 ms，矩陣180×320，視野380 mm×285 mm，層厚6 mm，層間距1.8 mm；T2WI壓脂矢狀位，TR 4 000 ms，TE 67 ms，矩陣256×320，視野260 mm×260 mm，層厚5 mm，層間距1.5 mm。RESOLVE-DWI序列，TR 5 700 ms，TE 55 ms，矩陣88×134，視野420 mm×275 mm，層厚5 mm，層間距1.0 mm，b=0、800 s/mm2，分段讀出次數(shù)4，RESOLVE序列采集時(shí)間129 s。

3.圖像分析

利用SYNGO.VIA VB10B后處理軟件生成的ADC圖勾畫病灶范圍獲得ADC值。取b值為800 s/mm2，結(jié)合T2WI壓脂序列進(jìn)行定位，在病灶信號(hào)均勻的區(qū)域手工繪制圓形感興趣區(qū)（ROI），范圍略小于病灶以減少鄰近組織對(duì)ADC值的影響，測(cè)量時(shí)盡量避開(kāi)囊變、壞死、出血及偽影干擾區(qū)域，測(cè)量3次并取平均值；同時(shí)選擇兩側(cè)閉孔內(nèi)肌面積最大的區(qū)域測(cè)量ADC值，同樣測(cè)量3次并取平均值。rADC計(jì)算公式：rADC=ADC病灶/ADC閉孔內(nèi)肌。對(duì)不同病理類型子宮平滑肌瘤之間的ADC值和rADC值進(jìn)行比較和分析。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所得ADC值及rADC值進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，多組間ADC值及rADC值比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制受試者操作特征（ROC）曲線，計(jì)算ADC值及rADC值在診斷不同病理類型子宮平滑肌瘤的靈敏度、特異度，根據(jù)ROC曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)ADC值及rADC值鑒別不同病理類型子宮平滑肌瘤的診斷效能。

結(jié) 果

1.ADC值與r ADC值分析

不同病理類型子宮平滑肌瘤ADC值與rADC值組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。其中變性組ADC值分別為：間質(zhì)水腫、囊變（1.343±0.077） ×10-3mm2/s， 玻璃樣變 （1.176±0.076） ×10-3mm2/s， 出 血 壞 死 （1.185±0.089） ×10-3mm2/s；變性組rADC值分別為：間質(zhì)水腫、囊變0.873±0.047， 玻 璃 樣 變0.817±0.035， 出 血 壞 死0.784±0.104。富細(xì)胞組子宮平滑肌瘤的ADC值與rADC值均低于變性組子宮平滑肌瘤，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而與普通組子宮平滑肌瘤的ADC值、rADC值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。普通組子宮平滑肌瘤的ADC值與rADC值均低于變性組子宮平滑肌瘤，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3種病理類型子宮平滑肌瘤的DWI和ADC圖見(jiàn)圖1。

圖1 不同病理類型子宮平滑肌瘤DWI與ADC圖

2.ROC曲線分析

ADC值與rADC值鑒別診斷不同病理類型子宮平滑肌瘤的效能見(jiàn)表2。ADC值鑒別不同病理類型子宮平滑肌瘤的AUC（0.615、0.859、0.917）均較rADC值（0.527、0.785、0.838）高。

表2 ADC值與r ADC值鑒別診斷不同病理類型子宮平滑肌瘤的效能

表1 不同病理類型子宮平滑肌瘤ADC與r ADC值xˉ±s

討 論

子宮平滑肌瘤是女性子宮最常見(jiàn)的良性病變，不同病理類型肌瘤選擇的治療方案有所不同：高強(qiáng)度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）治療普通型子宮平滑肌瘤易于富細(xì)胞型子宮平滑肌瘤［8］；HIFU技術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）對(duì)退變型子宮平滑肌瘤療效不佳［9］；Yamashita等［10］研究發(fā)現(xiàn)促性腺激素釋放激素類似物對(duì)富細(xì)胞型肌瘤有明顯作用，對(duì)變性及普通未變性肌瘤效果欠佳。因此，在積極治療前提高M(jìn)RI診斷準(zhǔn)確性對(duì)臨床治療方案的選擇具有重要輔助作用。

子宮平滑肌瘤是平滑肌細(xì)胞排列和聚集紊亂的腫瘤，由于肌瘤中細(xì)胞密度增高、細(xì)胞外體積減少，導(dǎo)致彌散受限，ADC值降低。Yang等［11］研究結(jié)果顯示子宮平滑肌瘤的ADC值明顯低于正常子宮肌層，有研究［12］認(rèn)為子宮平滑肌瘤ADC值降低的原因是細(xì)胞毒性水腫，這種類型的水腫是由細(xì)胞膜的各種離子泵（如Na/K-ATPase）失效引起的，這導(dǎo)致了離子梯度的失衡并使水從細(xì)胞外空間到細(xì)胞內(nèi)的凈流入，在細(xì)胞內(nèi)水的流動(dòng)性是相對(duì)有限的，這一限制導(dǎo)致了ADC值的降低。不同病理類型的平滑肌瘤在T2加權(quán)像上具有相似的信號(hào)特征，但ADC值有所不同。本研究中變性組子宮平滑肌瘤的ADC值高于普通組與富細(xì)胞組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。變性肌瘤為普通肌瘤中出現(xiàn)廣泛的退行性改變，如玻璃樣變性、黏液樣變性、水腫、囊樣變性和出血變性，其中間質(zhì)水腫、囊變型肌瘤的ADC值高于其他變性類型，原因?yàn)樗[樣變性擴(kuò)大了細(xì)胞外的間隙［13］，水腫區(qū)游離水增加，彌散限制減小，導(dǎo)致ADC值增高，此結(jié)果與楊笛等［14］的研究結(jié)果一致。但是本研究富細(xì)胞組子宮平滑肌瘤的ADC值與普通組子宮平滑肌瘤的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與楊笛［14］等的研究結(jié)果有所不同，該作者提出富細(xì)胞型肌瘤ADC值低于普通平滑肌瘤是因?yàn)槠淦交〖?xì)胞束豐富、排列緊密導(dǎo)致細(xì)胞外間隙變窄，水分子彌散受限。而本研究中富細(xì)胞組與普通組的ADC值有部分重疊，難以鑒別這兩型肌瘤，結(jié)果不同的原因可能是樣本的差異性、掃描儀器的不同，也有可能是本研究中富細(xì)胞組的樣本量比較少，總之單一地從水分子運(yùn)動(dòng)受限鑒別這兩型子宮平滑肌瘤存在局限性。

ADC值在測(cè)量時(shí)受到諸多因素影響，除了病灶內(nèi)水的黏滯度、細(xì)胞膜通透性、溫度等生理因素外，還包括所用線圈、場(chǎng)強(qiáng)等外在因素的影響［15-16］，因此有些學(xué)者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的ADC值來(lái)控制這種個(gè)體差異，即rADC值，計(jì)算公式為ADC病灶/ADC參比部位。本組研究采用閉孔內(nèi)肌作為參比部位，結(jié)果顯示不同病理類型子宮平滑肌瘤的rADC值統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果與ADC值同步，在ROC線分析中，ADC值鑒別不同病理類型子宮平滑肌瘤的AUC（0.615、0.859、0.917）均較rADC值（0.527、0.785、0.838）高，ADC值的診斷效能更佳。因此，ADC值、rADC值在不同病理類型肌瘤中的鑒別均有一定的作用，但還是以ADC值為主要鑒別手段。本研究選擇以閉孔內(nèi)肌為參比部位主要原因是其位置相對(duì)固定，不易受病灶累及，而正常子宮肌層易受月經(jīng)周期變化及激素水平的影響，降低結(jié)果的可信度。

本研究存在一定的局限性：不同病理類型子宮平滑肌瘤樣本量差異較大，尤其是富細(xì)胞組子宮平滑肌瘤樣本量較小，所以其與普通型子宮平滑肌瘤的ADC值與rADC值差異還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探討；本研究變性組樣本量較少，缺少黏液樣變性病例，未對(duì)不同變性類型子宮平滑肌瘤和普通組、富細(xì)胞組的ADC值和rADC值的鑒別進(jìn)一步分析；本研究?jī)H選擇b=800 s/mm2進(jìn)行研究，而在多b值條件下ADC值及rADC值對(duì)于不同病理類型的鑒別診斷價(jià)值有待于進(jìn)一步研究。

DWI作為觀察病灶內(nèi)水分子布朗運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)檢查方法，除了常規(guī)的MR成像，其量化的ADC值還可為不同病理類型子宮平滑肌瘤的進(jìn)一步鑒別提供重要參考依據(jù)。本研究中rADC值并未表現(xiàn)出更高的診斷效能，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量或改變參比部位探討其在鑒別不同病理類型子宮平滑肌瘤中的應(yīng)用價(jià)值。