黃偉，段彥彥

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院，河南鄭州 450053)

靜脈用藥集中調(diào)配是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師審核后，由藥學(xué)人員按照無(wú)菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對(duì)靜脈用藥進(jìn)行加藥調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注的成品輸液的操作過(guò)程[1]。目前，靜脈輸液是臨床常見(jiàn)的給藥方式，我國(guó)住院患者采用靜脈輸液給藥方式的比例高達(dá)75%[2-3]。本研究對(duì)2016年11月至2018年11月鄭州兒童醫(yī)院東區(qū)靜脈用藥調(diào)配中心發(fā)生差錯(cuò)的原因進(jìn)行分析總結(jié)，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，以提高靜脈用藥調(diào)配中心的工作效率和成品輸液質(zhì)量。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于2016年11月至2018年11月我院東區(qū)靜脈用藥調(diào)配中心差錯(cuò)登記本，包括出錯(cuò)工作環(huán)節(jié)、經(jīng)手工作人員、差錯(cuò)原因、差錯(cuò)處理措施、登記人等。

1.2 方法

參照藥品說(shuō)明書、《靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊(cè)》《醫(yī)院配液中心管理手冊(cè)》《處方管理辦法》等，對(duì)靜脈用藥調(diào)配中心登記的差錯(cuò)進(jìn)行歸類，從2016年11月至2018年11月，以每6個(gè)月為一個(gè)階段，分析各階段靜脈用藥調(diào)配醫(yī)囑差錯(cuò)發(fā)生的可能原因，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。計(jì)算各階段差錯(cuò)發(fā)生率，對(duì)每階段與前一階段進(jìn)行比較，應(yīng)用SPSS 17.0軟件，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈用藥調(diào)配差錯(cuò)原因

2.1.1 審方環(huán)節(jié) 我院東區(qū)靜脈用藥調(diào)配中心每天的醫(yī)囑數(shù)為4 000余條，采用人工審核模式。由于審方工作量較大，審方藥師專業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)不足，在審方過(guò)程中存在部分不合理醫(yī)囑未審出的情況。

2.1.2 打印瓶簽環(huán)節(jié) 輸液瓶簽在打印過(guò)程中，因鼠標(biāo)重復(fù)點(diǎn)擊或打印機(jī)卡頓，易出現(xiàn)重復(fù)打印瓶簽現(xiàn)象；或因工作人員主觀原因，造成瓶簽漏打或選錯(cuò)打印日期。

2.1.3 擺藥環(huán)節(jié) 我院靜脈用藥調(diào)配中心按藥品種類和配藥批次擺藥。每個(gè)工作人員對(duì)應(yīng)某一批次的藥品，藥品種類繁多，數(shù)量易數(shù)錯(cuò)，導(dǎo)致倉(cāng)內(nèi)加藥時(shí)藥品數(shù)量過(guò)多或不足、配置時(shí)間延長(zhǎng)及配置差錯(cuò)的發(fā)生。如：(1)某批次頭孢他啶223支，擺藥數(shù)量較大，易數(shù)錯(cuò)；(2)通用名一致易混淆，如核黃素磷酸鈉注射液(輔仁)和核黃素磷酸鈉注射液(安伽寧)；(3)聽(tīng)似看似藥品易出錯(cuò)，如硫酸鎂注射液和10%氯化鈉注射液，外形一致；三磷酸腺苷二鈉注射液和三磷酸腺苷二鈉氯化鎂粉注射液，名稱類似。

2.1.4 貼簽環(huán)節(jié) 貼簽環(huán)節(jié)易發(fā)生分錯(cuò)瓶簽批次和貼錯(cuò)溶媒等差錯(cuò)，如第1批次的瓶簽分到第2批次的框內(nèi)，將100 mL 0.9%氯化鈉注射液的瓶簽錯(cuò)貼于100 mL 5%葡萄糖注射液上，不僅浪費(fèi)時(shí)間，還造成了藥品浪費(fèi)。

2.1.5 調(diào)配環(huán)節(jié) 調(diào)配差錯(cuò)是靜脈用藥調(diào)配中心發(fā)生差錯(cuò)的主要環(huán)節(jié)，由于工作人員注意力不集中等主觀因素，調(diào)配過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，可能會(huì)出現(xiàn)溶媒未按醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)配或藥物多加、少加、漏加或重復(fù)加藥現(xiàn)象。如5%葡萄糖溶液中加入1 mL維生素C注射液，而維生素C注射液規(guī)格為2 mL，調(diào)配人員因慣性思維，可能加入常用劑量，即整支維生素注射液；0.9%氯化鈉注射液200 mL漏抽液配成整袋250 mL等。

2.1.6 打包與配送環(huán)節(jié) 我院靜脈用藥調(diào)配中心按藥品類別集中調(diào)配液體，按病區(qū)配送。常見(jiàn)差錯(cuò)為病區(qū)混亂或病區(qū)液體數(shù)量不符。如瓶簽打印血液科-1、血液科-2不清楚，導(dǎo)致成品液體放錯(cuò)外送箱，送錯(cuò)病區(qū)；消化科某批次應(yīng)為70袋液體，實(shí)查數(shù)為69袋，液體總數(shù)不符。

2.2 改進(jìn)措施

2.2.1 審方環(huán)節(jié) 2017年我院借助信息化HMISS6級(jí)評(píng)審，完善知識(shí)庫(kù)，逐步開通臨床科室醫(yī)囑智能審核功能。利用人工智能系統(tǒng)進(jìn)行初審(審方中常見(jiàn)不合理醫(yī)囑已分類并設(shè)定規(guī)則輸入智能系統(tǒng)中)，藥師進(jìn)行二次干預(yù)的“二重審核”模式[4]。醫(yī)師開具的醫(yī)囑，首先通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)審核，判定為合格醫(yī)囑即可打印瓶簽；若為不合理醫(yī)囑，醫(yī)師工作站則提醒醫(yī)師該醫(yī)囑不合理，同時(shí)藥師審核界面也出現(xiàn)相應(yīng)提醒，審核藥師利用專業(yè)知識(shí)二次審方，判定不合理醫(yī)囑后直接退回醫(yī)師工作站重新修改，并將審核結(jié)果和判定意見(jiàn)通過(guò)即時(shí)消息(IM)窗口發(fā)送至醫(yī)師，醫(yī)師修改醫(yī)囑后再次進(jìn)入系統(tǒng)審核。若醫(yī)師根據(jù)患者情況需執(zhí)行該醫(yī)囑，也可再次申請(qǐng)，此時(shí)經(jīng)醫(yī)師、藥師雙簽字即可通過(guò)。對(duì)于雙簽字的醫(yī)囑系統(tǒng)可自動(dòng)識(shí)別并記錄，方便查詢、總結(jié)和上報(bào)。見(jiàn)圖1。

圖1 審方流程圖

2.2.2 打印瓶簽環(huán)節(jié) 醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)增加日期提醒功能，幫助工作人員再次確認(rèn)日期后開始打印瓶簽。瓶簽打印界面，增加打印次數(shù)一欄，工作人員每次打印輸液瓶簽時(shí)，確定打印次數(shù)為0，方可打印。新增通用查詢報(bào)表，可查詢瓶簽打印異常情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，減少差錯(cuò)。

2.2.3 擺藥環(huán)節(jié) 首先，增加備藥環(huán)節(jié)，將數(shù)量超過(guò)30支的藥品提前備于對(duì)應(yīng)批次的藥框中，工作人員擺藥時(shí)適當(dāng)增減，節(jié)省擺藥時(shí)間。其次，在易混淆藥品的盒子上進(jìn)行相應(yīng)標(biāo)記。如：(1)聽(tīng)似和看似的標(biāo)志；(2)不同規(guī)格藥品放于不同方位；(3)10%氯化鈉、硫酸鎂注射液、氨茶堿注射液都為透明玻璃瓶，拆開藥品外包裝時(shí)，在氨茶堿注射液貼上紅色貼紙，在硫酸鎂注射液貼上白色貼紙，氯化鈉不做標(biāo)示，予以區(qū)分，減少差錯(cuò)。

2.2.4 貼簽環(huán)節(jié) 貼簽環(huán)節(jié)差錯(cuò)發(fā)生最多的為貼錯(cuò)溶媒，因此在打印瓶簽時(shí)，將同一批次的瓶簽按照溶媒順序進(jìn)行排序，再按輸液途徑排序，最后按照藥品名稱排序，既方便分簽，同時(shí)減少了貼錯(cuò)溶媒的發(fā)生率，提高了貼簽環(huán)節(jié)的工作效率。此外，將打印瓶簽、分簽和復(fù)核半成品等安排至具體的班次里，均為專人負(fù)責(zé)，雙人核對(duì)，減少差錯(cuò)。

2.2.5 調(diào)配環(huán)節(jié) (1)調(diào)配液體前調(diào)整溶媒量是兒童用藥特有的情況，首先對(duì)瓶簽內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化，在瓶簽上直接對(duì)需調(diào)整的溶媒增加一條下劃線標(biāo)記，其次工作人員在半成品核對(duì)環(huán)節(jié)將需調(diào)整的液體擺放在整組液體的左邊，起區(qū)分提醒作用。(2)腸外營(yíng)養(yǎng)類液體所含藥品種類較多，易出現(xiàn)漏加的現(xiàn)象。因此，調(diào)配人員需嚴(yán)格執(zhí)行靜脈調(diào)配操作規(guī)程，核對(duì)人員除“四查十對(duì)”外，還需對(duì)每袋液體進(jìn)行稱質(zhì)量，觀察成品顏色，核對(duì)是否加入脂肪乳和水溶性維生素等。(3)劑量錯(cuò)誤是常見(jiàn)的調(diào)配差錯(cuò)之一，應(yīng)組織具有豐富調(diào)配經(jīng)驗(yàn)的藥師根據(jù)不同藥品的調(diào)配特點(diǎn)，制定詳細(xì)的調(diào)配操作規(guī)程和注意事項(xiàng)，每周進(jìn)行統(tǒng)一強(qiáng)化學(xué)習(xí)，同時(shí)勞逸結(jié)合，合理安排工作與休息時(shí)間[5]。

2.2.6 打包與配送環(huán)節(jié) 針對(duì)打包配送環(huán)節(jié)的常見(jiàn)差錯(cuò)，與信息科溝通，在液體瓶簽上增加二維碼，分揀成品液體使用個(gè)人數(shù)字助理(PDA)[6]掃描對(duì)應(yīng)二維碼，若掃描不是同一病區(qū)的液體，PDA會(huì)出現(xiàn)聲音提醒；病區(qū)液體數(shù)量不符時(shí)，PDA可直接查詢?nèi)笔б后w的明細(xì)。

2.3 實(shí)施改進(jìn)措施前后靜脈用藥調(diào)配中心差錯(cuò)率比較

2016年11月至2018年11月我院東區(qū)靜脈用藥調(diào)配中心共配置成品輸液1 985 574袋，發(fā)生差錯(cuò)349袋，差錯(cuò)率0.176‰，其中擺藥和加藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)出現(xiàn)次數(shù)較多。以每6個(gè)月為一階段進(jìn)行分析，四個(gè)階段的差錯(cuò)率分別為0.314‰、0.253‰、0.152‰和0.063‰。每個(gè)階段采取持續(xù)改進(jìn)措施并實(shí)施后，差錯(cuò)率呈下降趨勢(shì)。除第二階段與第一階段的差錯(cuò)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，第三階段與第二階段、第四階段與第三階段的差錯(cuò)率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施改進(jìn)措施前后靜脈配置中心差錯(cuò)率比較

3 討論

靜脈用藥調(diào)配中心每個(gè)環(huán)節(jié)都需工作人員認(rèn)真仔細(xì)對(duì)待，任何差錯(cuò)的發(fā)生，既有工作人員造成的疏漏，也有管理體系的不完善因素。因此，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)部門規(guī)章制度，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)優(yōu)化工作流程，同時(shí)借助智能化信息管理手段，完善我院靜脈用藥調(diào)配中心質(zhì)量控制體系，提高靜脈用藥調(diào)配中心的工作效率和準(zhǔn)確率[7]。一旦發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，應(yīng)對(duì)差錯(cuò)原因進(jìn)行分類總結(jié)，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施，以降低差錯(cuò)率，提高成品輸液質(zhì)量及工作效率。同時(shí)，成立品管圈，針對(duì)常見(jiàn)差錯(cuò)，逐一分析，系統(tǒng)地進(jìn)行修整[8]。靜脈用藥調(diào)配中心需醫(yī)師及藥師的密切配合，把控各環(huán)節(jié)，杜絕隱患，保障兒童安全用藥。