尹 霄，吳愷迪，董佳怡，任占云，馬鐵梁，趙彥平，沈 沖

江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院1.神經(jīng)內(nèi)科；2.中心實(shí)驗(yàn)室，江蘇 宜興 214200；3.南京醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院 流行病學(xué)系，江蘇 南京 211166

腦卒中的發(fā)病率、致殘率、病死率、復(fù)發(fā)率均較高，已成為目前我國(guó)乃至世界面臨的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，我國(guó)腦卒中發(fā)病人數(shù)仍呈上升趨勢(shì)[1]。其中，缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)為我國(guó)最常見(jiàn)的卒中亞型，約占70%[2]。IS為一種可防可控的疾病，因此，早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防危險(xiǎn)因素是防治IS的重要措施。有研究表明，脂質(zhì)紊亂與IS的發(fā)病密切相關(guān)，為IS的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。其中，總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高甘油三脂腰圍表型均與IS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[5]。本研究旨在探討IS患者入院時(shí)血清甘油三脂水平與出院后死亡風(fēng)險(xiǎn)間的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院自2009年4月至2017年12月收治的1 964例IS住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中國(guó)急性IS診治指南[6]中IS診斷標(biāo)準(zhǔn)；急性起病；局灶性神經(jīng)機(jī)能不全；癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；經(jīng)腦CT或磁共振證實(shí)非腦出血以及其他病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在確切的自身免疫性疾病史以及腫瘤病史；重度肝腎疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 采用江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科統(tǒng)一編制的調(diào)查表，收集所有患者入院時(shí)的相關(guān)資料以及隨訪(fǎng)信息，包括基本信息、家族史、既往病史、行為生活方式、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。隨訪(fǎng)工作與腦卒中結(jié)局的評(píng)估：隨訪(fǎng)時(shí)間以患者入院診斷為IS為起點(diǎn)，以隨訪(fǎng)終止或發(fā)生IS死亡為終點(diǎn)[7-9]。

2 結(jié)果

2.1 限制性立方樣條回歸分析結(jié)果 入院時(shí)，甘油三脂水平與IS死亡風(fēng)險(xiǎn)呈線(xiàn)性相關(guān)性(P<0.05)。進(jìn)一步調(diào)整年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史等混雜因素后，甘油三脂水平與IS死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)線(xiàn)性相關(guān)性(P>0.05)。根據(jù)限制性立方樣條回歸分析結(jié)果，選擇入院時(shí)甘油三脂水平的中位數(shù)1.3 mmol/L作為截?cái)帱c(diǎn)。根據(jù)入院時(shí)甘油三脂水平將其分為A組(甘油三脂≤1.3 mmol/L，n=931)與B組(甘油三脂>1.3 mmol/L，n=1 033)。見(jiàn)圖1。

圖1 入院時(shí)甘油三脂水平與IS死亡風(fēng)險(xiǎn)的限制性立方樣條回歸分析(a.未調(diào)整混雜因素；b.調(diào)整年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史等混雜因素后)

2.2 兩組患者一般資料比較 A組患者的年齡、男性比例均大于B組，高血壓比例低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者因IS死亡Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)分析 A組患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖2。

圖2 兩組患者因IS死亡Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)

2.4 多因素Cox回歸分析 調(diào)整多因素前、后，在大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中、年齡≥65歲、非飲酒、非糖尿病患者中，甘油三脂≤1.3 mmol/L均與IS死亡風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)(P<0.05)。調(diào)整多因素前，在男性、非吸煙、高血壓與非高血壓患者中，甘油三脂≤1.3 mmol/L與IS死亡風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)(P<0.05)；調(diào)整多因素后，在男性、非吸煙、高血壓與非高血壓患者中，甘油三脂≤1.3 mmol/L與IS死亡風(fēng)險(xiǎn)升高無(wú)關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同亞組患者中甘油三脂水平與IS死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性分析

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)，高水平甘油三脂與腦卒中患者預(yù)后不良相關(guān)[10]。一項(xiàng)前瞻性研究表明，血清高甘油三脂水平可以降低IS住院患者的嚴(yán)重卒中發(fā)生率和住院死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。另有研究顯示，低水平血清甘油三脂是急性IS和腦出血患者3個(gè)月預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IS患者入院時(shí)較低的甘油三脂水平與出院后較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，特別是對(duì)于大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中患者。這表明，IS患者的甘油三脂水平與預(yù)后相關(guān)，合理的調(diào)脂治療對(duì)于患者的預(yù)后具有重要作用。低甘油三脂水平為導(dǎo)致IS遠(yuǎn)期不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加的可能原因。低甘油三脂水平與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，較差的營(yíng)養(yǎng)狀況可能導(dǎo)致卒中患者較差的預(yù)后[13]。IS患者在病情影響下，易出現(xiàn)吞咽困難，食欲不佳等情況，從而導(dǎo)致甘油三脂水平偏低。在細(xì)胞水平上，甘油三脂是構(gòu)成細(xì)胞膜和維持體內(nèi)平衡所必需的成分，在脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)及能量代謝方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用[14]。此外，高甘油三脂水平對(duì)飽和脂肪酸誘導(dǎo)的脂肪毒性具有保護(hù)作用。在高脂血癥狀態(tài)下，過(guò)量的脂質(zhì)在非脂肪組織中積聚，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙和細(xì)胞死亡，這一現(xiàn)象稱(chēng)為脂肪毒性。高水平甘油三脂能夠有效阻止飽和脂肪酸的凋亡，使局部組織的氧化應(yīng)激受抑[15]。IS患者出院后，需避免患者的甘油三脂呈低水平狀態(tài)，相對(duì)高水平甘油三脂對(duì)其功能恢復(fù)可能有所幫助。

綜上所述，IS患者入院時(shí)低甘油三脂水平與出院后較高的IS死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)， IS患者出院后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充與監(jiān)測(cè)。