詹昱新，李素云，喻姣花，歐陽燕，陳婷，褚婕

（1 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院護理部，湖北武漢，430022；2 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，湖北武漢，430030；3 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北武漢，430022；4 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科，湖北武漢，430022）

隨著社會人口老齡化程度加深及關(guān)節(jié)外科疾病譜的變化，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）已成為髖部各種終末期病變的首選手術(shù)治療方式［1］。接受THA 的患者多為中老年人，術(shù)前常合并高血壓、糖尿病、冠心病等多種慢性疾病，加之患者自身情況較差，活動能力較低，存在多種潛在并發(fā)癥的風險［2］。深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是THA 圍術(shù)期最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一［2-3］，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素，嚴重威脅患者生命和引發(fā)醫(yī)療糾紛［4-5］。近10年來，國內(nèi)THA 患者DVT 發(fā)生率在2.4%～6.49%［6］，國外發(fā)生率在5%～ 12%［7-8］。多項研究［9-10］表明，采取科學(xué)、規(guī)范的集束化護理措施可降低THA 患者DVT 發(fā)生率和提高搶救成功率。近年來，一些研究機構(gòu)［11-12］及學(xué)者［2，13-16］對骨科質(zhì)量指標 進行了 系統(tǒng)研究，均將DVT 納入骨科?？谱o理質(zhì)量敏感指標和結(jié)局指標，成為衡量?？谱o理質(zhì)量水平的評價標準之一，但對于THA 患者預(yù)防DVT 護理質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建鮮有研究?！敖Y(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維結(jié)構(gòu)理論由美國著名學(xué)者AVEDIS 提出，并在護理質(zhì)量評價方面得到廣泛應(yīng)用，是建立護理質(zhì)量評價標準與指標的主要理論基礎(chǔ)［16-17］。因此，本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量為指標體系構(gòu)建理論框架，擬基于循證理念，結(jié)合德爾菲法和層次分析法，科學(xué)構(gòu)建THA 患者預(yù)防DVT 護理質(zhì)量評價指標體系，為測評專科護士業(yè)務(wù)水平、績效考核管理和管理者進行質(zhì)量持續(xù)改進提供客觀依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立課題組

本課題組由7 名成員組成，包括護理部主任1名，外科總護士長1 名，護理部、骨科和血管外科護士長各1 名，護理研究生2 名，研究方向涵蓋骨科護理、循證護理及護理管理等領(lǐng)域。課題組負責文獻檢索和半結(jié)構(gòu)式訪談，編制指標池和專家函詢問卷并發(fā)放和回收，進行問卷數(shù)據(jù)整理、分析，最終擬定各級質(zhì)量評價指標。

1.2 設(shè)計函詢問卷

1.2.1 文獻檢索與分析 遵循 “6S 證據(jù)模型”［18］，以 “orthopedics/joint orthopedics/hip replacement/hip arthroplasty/hip fracture“AND”thrombus/venous thrombosis/venous thromboembolism“AND”nursing care/nursing care quality/quality improvement/quality evaluation/quality indicator*/ sensitive indicator* ”為英文檢索詞；以”骨科/關(guān)節(jié)骨科/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/髖部骨折”“血栓/靜脈血栓/靜脈血栓塞癥”“護理/護理質(zhì)量/質(zhì)量改進/質(zhì)量評價/質(zhì)量指標/敏感指標” 為中文檢索詞，系統(tǒng)檢索BMJ Best Practice、JBI、GIN、NGC、NICE、SIGN、Cochrane Library、PubMed、美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫、美國骨科醫(yī)師學(xué)會、英國國家髖部骨折數(shù)據(jù)庫及中華醫(yī)學(xué)會骨科分會、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。檢索類型包括臨床實踐指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、試驗及類試驗研究、專家共識及相關(guān)衛(wèi)生政策等。由2 名護理研究生獨立采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標準［19］評價文獻等級與質(zhì)量；指南采用英國《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（2017）［20］進行評價。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)式訪談 根據(jù)文獻分析結(jié)果結(jié)合本院DVT 預(yù)防護理質(zhì)量評價標準擬定訪談提綱。采用方便抽樣的方法，選擇本院從事骨科治療及護理的醫(yī)生及護士為訪談對象。樣本量以訪談內(nèi)容不再出現(xiàn)新主題，信息達到飽和為止［21］，最終選擇?？谱o士2 名、護士長2 名以及骨科醫(yī)生2 名進行半結(jié)構(gòu)式訪談。提綱主要內(nèi)容為：①您認為，THA患者預(yù)防DVT 護理管理可控因素有哪些？ ②您認為，THA 患者發(fā)生DVT 后護理干預(yù)措施有哪些？③您認為，可從哪些方面評價THA 患者DVT 的防控護理效果？ 訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)由2 名組員將訪談錄音及文字資料進行轉(zhuǎn)錄、整理，對比和分析文本信息，尋找相似概念或意義，凝練主題。訪談共匯聚10 個相關(guān)主題，包括組織管理、資源配置、教學(xué)培訓(xùn)、風險評估、?？谱o理、DVT 護理、病情觀察、健康教育、康復(fù)運動、自我監(jiān)測管理。

1.2.3 構(gòu)建指標條目池 基于“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論［22］，結(jié)合文獻分析和訪談結(jié)果，綜合本院骨科DVT ?？谱o理質(zhì)控近3年的質(zhì)量數(shù)據(jù)，參考相關(guān)衛(wèi)生政策［23－24］和現(xiàn)階段?？谱o理實際開展情況，由核心成員初步擬定指標條目池。由2名骨科醫(yī)生和護士專家對指標進行商榷和修改后，初步形成包含一級指標3 項（結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果）、二級指標12 項和三級指標60 項的THA 患者DVT 預(yù)防護理質(zhì)量評價指標初稿。

1.2.4 制訂函詢問卷 編制第1 輪專家問卷，包括以下內(nèi)容，①卷首語：本研究背景、目的及意義、知情同意書和填寫說明。②函詢內(nèi)容包括一、二、三級指標，以及每個三級指標的計算方法、資料收集方法和構(gòu)建依據(jù)。按照Liker 5 級評分法，專家對各指標的重要性判斷分別從“很不重要”到“很重要”依次賦予1～5 分，修改意見欄中專家可提出自己的建議及修改理由。③專家情況調(diào)查表，包括專家基本信息和專家權(quán)威程度調(diào)查表。

1.3 專家函詢

1.3.1 確定函詢專家 納入標準： 具有本科及以上學(xué)歷；中級及以上職稱；從事關(guān)節(jié)骨科臨床醫(yī)療、護理及護理管理工作10年以上；所在醫(yī)院為國內(nèi)學(xué)術(shù)影響力較強的三級甲等醫(yī)院；所在科室已開展并應(yīng)用護理質(zhì)量評價指標進行管理；對本研究積極參與且自愿參與函詢調(diào)查。兩輪函詢共選取涵蓋北京、上海、湖北、湖南、廣東、四川、江蘇共7 個省市17 所三級甲等醫(yī)院的29 名專家，均為從事相關(guān)領(lǐng)域研究的臨床醫(yī)護專家和護理管理專家，年齡35 ～54 歲；工作年限10 ～19年11 名（37.93%），20～29年16 名（55.17%），≥30年2 名（6.90%）；本科12 名（41.38%），碩士11 名（37.93%），博士6 名（20.69%）；職稱中級11 名（37.94%），副高級9 名（31.03%），正高級9 名（31.03%）；護理部主任3 名（10.34%），骨科醫(yī)療主任5 名（17.24%），外科總護士長4 名（13.79%），護士長10 名（34.48%），?？谱o士7 名（24.15%）。

1.3.2 問卷的發(fā)放及指標篩選 實施兩輪專家函詢，均通過電子郵件發(fā)放和回收問卷，并請專家于2 周內(nèi)返回函詢問卷，同時為避免記憶影響偏倚，兩輪函詢間隔20 d。根據(jù)第1 輪專家函詢結(jié)果，遵循指標篩選標準，保留指標重要性賦值均數(shù)＞3.50、變異系數(shù)＜0.25 且滿分比＞20% 的指標［25］，結(jié)合專家修改意見和小組討論，對評價指標內(nèi)容進行增加、刪減和修改，形成第2 輪函詢問卷。

1.4 指標權(quán)重的確定

本研究采用層次分析法確定髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)防深靜脈血栓護理質(zhì)量評價指標體系各指標的權(quán)重系數(shù)，即以指標重要性評分的均數(shù)差值確定Saaty 標度，對專家函詢結(jié)果進行指標權(quán)重計算和指標邏輯一致性檢驗，最終確定護理質(zhì)量評價指標體系各指標的權(quán)重和組合權(quán)重。權(quán)重值越大表示指標越重要。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 進行數(shù)據(jù)錄入和整理，采用SPSS22.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進行描述。專家積極性以函詢問卷回收率和提出建議專家所占比率表示；意見集中程度用指標條目的重要性評分均數(shù)及滿分比表示；權(quán)威程度系數(shù)以判斷系數(shù)與熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均數(shù)表示；意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)及其顯著性檢驗表示。專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，權(quán)威系數(shù)由專家的判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和專家對問題的熟悉程度系數(shù)（Cs）決定，具體計算公式為Cr=（Cs+Ca）/2［26］。一般認為，專家權(quán)威程度Cr≥0.7 為可以接受［27］。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性和權(quán)威程度

兩輪專家函詢分別發(fā)出問卷30 份和29 份，回收率分別為96.67 %和100.0 %，兩輪專家函詢的積極系數(shù)分別為0.97 和1.00，說明專家對本研究的積極性高。第1 輪函詢有21 名專家（72.41%）提出修改意見，第2 輪函詢有4 名專家（13.79%）提出修改意見。本研究中第1 輪函詢專家判斷系數(shù)為0.934，熟悉程度系數(shù)為0.817，Cr=（Cs+Ca）/2=（0.934+0.817）/2=0.876；第2 輪函詢專家判斷系數(shù)為0.952，熟悉程度系數(shù)為0.831，Cr=（Cs+Ca）/2=（0.952+0.831）/2=0.892。專家的權(quán)威系數(shù)均≥0.7，說明本研究函詢專家在該領(lǐng)域權(quán)威程度較高。

2.2 專家意見的集中與協(xié)調(diào)程度

專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示，變異系數(shù)越小，專家意見的協(xié)調(diào)程度越高［28］；肯德爾和諧系數(shù)取值范圍為0～1，肯德爾和諧系數(shù)越大表示協(xié)調(diào)程度越好［29］。

本研究第1 輪專家函詢結(jié)果：各指標的重要性評分均數(shù)為4.138～4.897 分，滿分比為63.42%，變異系數(shù)均值0.063 ～0.197，肯德爾和諧系數(shù)為0.112，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。第2 輪專家函詢結(jié)果： 各指標的重要性評分均數(shù)為4.172～5.5分，滿分比為68.70%，變異系數(shù)0～0.187，肯德爾和諧系數(shù)為0.145，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

2.3 指標修改及確定

經(jīng)過2 輪專家咨詢，根據(jù)指標篩選標準、專家咨詢及研究小組討論結(jié)果，對指標進行補充、刪減、修訂。第1 輪函詢結(jié)果中，21 名專家提出合理意見。根據(jù)指標條目遴選標準，“護患比”“專科護士配比”“平均住院日”“出院30 d 再入院率”4 項三級指標未符合入選標準，經(jīng)小組討論予以刪除。結(jié)合專家意見，對指標條目池修改如下，①修改4項二級指標，將“護理儀器設(shè)備”修訂為“護理資源設(shè)備”；將“風險評估篩查”分解為“DVT 風險評篩查評估”和“出血風險篩查評估”；將“DVT 護理管理”分解為“預(yù)防護理”“病情觀察”和“護理實踐”；將“康復(fù)運動”合并到“多學(xué)科協(xié)作”中。②增設(shè)10項三級指標，包括 “THA 多學(xué)科團隊管理制度”“DVT 健康教育材料”“THA 健康教育材料”“THA康復(fù)運動設(shè)施”“?？谱o士培養(yǎng)計劃”“THA 圍術(shù)期輔助檢查的規(guī)范實施”“風險評估結(jié)果及時告知醫(yī)生并處理”“靜脈穿刺護理操作”“出院患者隨訪與健康教育”“患者對多學(xué)科協(xié)作工作的滿意度”。③修改3 項三級指標，將“DVT 預(yù)防護理措施”按照風險等級細化為 “低風險患者早期離床活動”“中/高風險患者早期床上活動”“低風險患者間歇充氣加壓裝置護理”“低風險患者逐級加壓彈力襪護理”“中/高風險患者藥物干預(yù)護理”“中風險患者逐級加壓彈力襪聯(lián)合藥物干預(yù)護理”和“高風險患者藥物干預(yù)聯(lián)合機械加壓干預(yù)護理”；將“癥狀觀察與預(yù)警處置”細化為“患肢末梢循環(huán)觀察”“周徑長度觀察”“Pratt’s 征觀察”“Homan 征觀察”和“對輔助檢查結(jié)果的追蹤與處置”；將“健康教育”細化為“風險因素”“運動預(yù)防”“物理預(yù)防” 和 “藥物預(yù)防”，并形成第2 輪函詢問卷。第2 輪函詢中，有4名專家提出修改意見，結(jié)合小組討論結(jié)果和專家意見，修改指標如下：將“風險評估結(jié)果及時告知醫(yī)生并處理”修改為“風險評估結(jié)果醫(yī)護雙向知曉并處理”；將“靜脈穿刺護理操作”修改為“靜脈保護護理操作”；將“出院患者指導(dǎo)”修改為“出院患者疾病知識健康教育”。最終形成包含一級指標3 項，二級指標14 項和三級指標80 項的THA 患者預(yù)防DVT 護理質(zhì)量評價指標體系（見表1 和表2）。

表2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)防深靜脈血栓護理質(zhì)量評價三級指標

（續(xù)上表）

3 討論

3.1 本研究指標體系構(gòu)建過程的科學(xué)性分析

本研究采用“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論［18］為框架，基于循證實踐方法，按照“6S 證據(jù)模型”［19］全面、系統(tǒng)地進行文獻檢索，對檢索獲得的相關(guān)文獻嚴格進行質(zhì)量評價。遵循指標體系的科學(xué)性、特異性、靈敏性、完整性、層次性和實效性的構(gòu)建原則，對文獻中的指標內(nèi)容進行分析、提煉、整合，使各指標的表述、計算公式等精確且易于理解，結(jié)合質(zhì)性研究方法對相關(guān)研究領(lǐng)域的醫(yī)療、護理專家進行半結(jié)構(gòu)式訪談，進一步提煉和薈萃指標條目池及編制函詢問卷，構(gòu)建過程有別于以往簡單的文獻回顧和經(jīng)驗性總結(jié)，為本研究指標體系的初期構(gòu)建奠定堅實基礎(chǔ)，構(gòu)建過程更具科學(xué)性。同時，本研究將專家函詢結(jié)果和層次分析法相結(jié)合進行互補，將專家的主觀判斷量化處理，規(guī)避了德爾菲法由于人的主觀性導(dǎo)致的權(quán)重預(yù)測與實際相矛盾的缺點［30］，保障了研究結(jié)果的客觀性和準確性。

3.2 本研究指標體系構(gòu)建方法的可靠性分析

研究結(jié)果的可靠性由專家來源、積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)程度等確定［28-29］。確定專家是德爾菲專家咨詢的重要環(huán)節(jié)。本研究采用德爾菲專家函詢［31］，嚴格遵循專家函詢的代表性、權(quán)威性和廣泛性原則，對函詢專家資質(zhì)進行了嚴格的遴選，最終選取來自7 個省市17 所三級甲等醫(yī)院的臨床醫(yī)護專家和護理管理專家29 名為函詢對象，確保了專家的地域性、代表性和權(quán)威性。兩輪專家問卷的有效回收率分別為96.67%和100.0%，并積極補充意見，反映了專家對本研究較高的關(guān)注度和支持度。兩輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.876、0.892，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.112 和0.145，變異系數(shù)均小于0.2，反映了專家意見的協(xié)調(diào)性和一致性好，保障了研究結(jié)果的可信度和可操作性。

3.3 本研究指標體系構(gòu)建結(jié)果的層次性分析

3.3.1 完善的結(jié)構(gòu)指標體系是保障護理質(zhì)量的基礎(chǔ) 本研究經(jīng)過兩輪專家函詢后，構(gòu)建的結(jié)構(gòu)指標按照權(quán)重得分高低排序為護理教學(xué)培訓(xùn)、組織管理與資源設(shè)備3 項二級指標和19 項三級指標。函詢專家對本研究指標體系中的培訓(xùn)管理高度關(guān)注和認同。系統(tǒng)和規(guī)范的專科與專病教學(xué)培訓(xùn)是護理人員對THA 患者實施DVT 防治與護理的重要實踐基礎(chǔ)，通過有效的?？平虒W(xué)培訓(xùn)可以提高護士的風險防范意識和專業(yè)素養(yǎng)能力。同時，函詢專家一致認同，管理者應(yīng)高度重視對骨科和康復(fù)?？谱o士的培養(yǎng)，以提高?？坪蛯２∽o理業(yè)務(wù)的“?！薄熬薄凹狻薄Ｈ婧涂茖W(xué)的臨床護理資源配置是THA 患者DVT 防治和快速康復(fù)的科學(xué)工具［32］，包括醫(yī)院和?？茟?yīng)配備適宜的風險評估工具和DVT 預(yù)防及護理儀器設(shè)備，提供多元化的健康教育材料以及建立完善的專科內(nèi)急救物品和康復(fù)運動設(shè)施［33］。專家們建議管理者應(yīng)進行制度化的管理模式，完善構(gòu)建?？婆c專病的各項護理管理制度、流程以及多學(xué)科團隊管理制度，以提高護理組織管理效能。

3.3.2 精準的過程指標體系是優(yōu)化護理質(zhì)量的關(guān)鍵 聚焦護理過程和精準的過程指標是提高護理質(zhì)量的關(guān)鍵［34］。本研究構(gòu)建的一級指標中過程指標權(quán)重占比最大，依據(jù)權(quán)重得分高低排序為DVT風險與出血風險評估篩查、DVT 護理實踐、多學(xué)科協(xié)作、健康教育、THA 專科護理、DVT 預(yù)防護理及癥狀觀察與預(yù)警處置8 項二級過程指標。高質(zhì)量的護理工作體現(xiàn)在早期識別風險傾向和規(guī)避風險發(fā)生。護士對THA 患者圍術(shù)期DVT 及出血風險評估內(nèi)容與時機的精準執(zhí)行，提高早期風險識別篩查的陽性率，是預(yù)防、處置、護理及急救的重要客觀依據(jù)。DVT 的預(yù)防工作重于治療處置［35-37］。THA圍術(shù)期全面的?？谱o理質(zhì)量與DVT 的預(yù)防成效相互影響，應(yīng)從專病管理角度精準化地實施?？谱o理［38］，聯(lián)合實施DVT 的分級預(yù)防護理與癥狀的觀察和預(yù)警處置，以預(yù)防DVT 發(fā)生預(yù)防。DVT 發(fā)生后規(guī)范地實施對癥護理，對降低如出血傾向、肺栓塞致死性并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義［1］。本研究中函詢專家認為，應(yīng)對THA 患者實施多學(xué)科協(xié)作和多元化健康教育，以促進患者及照護者對THA并發(fā)DVT 風險因素、癥狀和危害的認知；提高患者康復(fù)運動和落實分級預(yù)防措施的依從性，以改善患者肢體與機體的功能狀態(tài)，減少其DVT 發(fā)生風險及減少住院時間。

3.3.3 結(jié)果指標是護理質(zhì)量改進的目標 結(jié)果指標直接反映護理質(zhì)量效果的高低。醫(yī)療效果、安全事件和患者行為改善與服務(wù)體驗已成為評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要評價指標［39］。本研究構(gòu)建的結(jié)果指標中患者結(jié)局權(quán)重占比最高。借助電子醫(yī)療信息化平臺和不良事件上報系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能，將DVT 及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率作為?？坪蛯２∽o理質(zhì)量水平的客觀測評指標，是管理者進行質(zhì)量改善的重要依據(jù)和目標。通過測評患者對DVT 風險因素的知曉率、分級預(yù)防以及康復(fù)運動措施的依從率，有助于客觀反映健康教育對改善患者遵醫(yī)行為的作用，并直接體現(xiàn)護理工作的真實效果?；颊邔ψo理服務(wù)的體驗作為主觀評價指標，是患者對護理服務(wù)和健康教育、多學(xué)科合作實際實施情況的直接反饋。提高THA 患者對?？谱o理服務(wù)的滿意度，有利于提升護患雙方對護理工作成效的認同感［40］，能夠增強患者參與疾病防控與自我監(jiān)測管理的主動性，提高護理質(zhì)量，從而改善遠期生存質(zhì)量和保障自身安全。

4 結(jié)論

本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維結(jié)構(gòu)理論為框架，基于循證實踐的方法，結(jié)合德爾菲法和層次分析法，構(gòu)建的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)防深靜脈血栓護理質(zhì)量評價指標體系，具有較高的科學(xué)性、可靠性和指導(dǎo)性。指標體系涉及THA 患者DVT 預(yù)防和護理的各個環(huán)節(jié)，有利于促進單病種護理臨床路徑的發(fā)展，充分保障患者健康與安全。下一步將對構(gòu)建的評價指標的效度和臨床實用性進行實踐操作，以期完善?？谱o理質(zhì)量評價指標體系內(nèi)涵。