尚倫倫，于荷穎，高艷紅

（中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心，北京，100039）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈等穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管，留置時(shí)間可至6 個(gè)月～1年［1］。置管后的護(hù)理至關(guān)重要，它直接影響PICC 留置時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，不僅增加患者的痛苦，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長及患者病死率的增加［3］。PICC 使用過程中，每天進(jìn)行沖封管是確保導(dǎo)管通暢，有效預(yù)防血栓形成及導(dǎo)管相關(guān)血流感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［4］。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)指出［5］，使用PICC 患者，應(yīng)使用每毫升10 個(gè)單位的肝素進(jìn)行PICC 沖封管。目前，臨床上較常應(yīng)用的PICC 沖封管方法是使用預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器配合肝素稀釋液進(jìn)行沖封管。肝素屬于酸性的黏多糖物質(zhì)，是一種常用的抗凝劑，有較強(qiáng)的抗凝效果，但是肝素具有抑制血小板聚集的作用，是引起患者出血危險(xiǎn)的因素。有些腫瘤患者、凝血功能較差及有出血傾向患者，不適合選擇肝素稀釋液封管［6］。因此，尋找一種針對(duì)以上患者適宜的PICC 沖封管方法是必要的和關(guān)鍵的。中心靜脈沖洗器是以1～2mL/h 的速度，持續(xù)靜脈輸注生理鹽水，從而保持PICC 通暢，減少因使用肝素引起的凝血時(shí)間延長、出血等情況。目前使用中心靜脈沖洗器配合生理鹽水進(jìn)行沖封管多用于留置針的護(hù)理中［7－8］，并取得較好效果，而采用中心靜脈導(dǎo)管沖洗器用于PICC 封管的研究較少。當(dāng)前，僅有個(gè)別學(xué)者［9］采用自制雙腔中心靜脈導(dǎo)管沖封管對(duì)置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管的惡性腫瘤患者給予雙管腔依次沖封管的方法，在降低堵管風(fēng)險(xiǎn)，縮短沖封管所需時(shí)間取得較好的效果。但缺乏比較中心靜脈導(dǎo)管沖洗器及采用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器配合肝素稀釋液用于PICC 沖封管效果的研究。為此，本研究對(duì)以上兩種封管沖洗器在PICC 患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，旨為凝血功能較差、有出血傾向患者PICC置管維護(hù)中封管液的選擇與使用提供參考。現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年8月—2020年10月選擇在本醫(yī)學(xué)中心普通外科、腫瘤科住院期間使用PICC 導(dǎo)管進(jìn)行輸液并進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②溝通能力較好；③自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)輸液不需封管者；②妊娠期、圍產(chǎn)期、哺乳期的患者；③凝血功能較差，凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）三項(xiàng)指標(biāo)中任一項(xiàng)≥正常值上限2 倍），血小板降低（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院院倫理委員會(huì)審核，所有患者及其家屬均知情同意。根據(jù)兩樣本率比較的樣本估算的方法［10］及等效性試驗(yàn)中的例數(shù)估計(jì)［11］，進(jìn)行樣本量估算。國內(nèi)近幾年隨著PICC 導(dǎo)管應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的增加，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率已明顯下降，依據(jù)護(hù)理操作經(jīng)驗(yàn)，將本次臨床研究中的導(dǎo)管堵管率保守估計(jì)為3%，試驗(yàn)組預(yù)計(jì)的未堵管率PT=97%，對(duì)照組采用預(yù)沖式?jīng)_管注射器的未堵管率為PC=97%，非劣效界值△=0.15，代入到以下估算公式中進(jìn)行估算：nT=nC=，常規(guī)假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 取雙側(cè)α=0.05，β=0.2，經(jīng)查界值表Z1－α=1.96，Z1－β=0.842，并考慮到20%的丟失率，本研究擬定nT=nC=26，即試驗(yàn)組和對(duì)照組各需26 例患者。本研究由統(tǒng)計(jì)分析SAS 軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，將52例行PICC 輸液的患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各26 例。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組 采用中心靜脈導(dǎo)管沖洗器對(duì)PICC進(jìn)行沖封管。具體方法：將中心靜脈導(dǎo)管沖洗器的注射器部分的生理鹽水注入泵中，將導(dǎo)管內(nèi)的空氣完全排除即可使用。輸液完成時(shí)將泵體的導(dǎo)管接頭接入輸液導(dǎo)管，以2mL/h 的速度使沖洗器中的鹽水持續(xù)給液，從而可代替封管。產(chǎn)品名稱：中心靜脈導(dǎo)管沖洗器。型號(hào)：50mL。標(biāo)稱流量為：2.0mL/h。

1.2.2 對(duì)照組 采用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器配合肝素稀釋液對(duì)PICC 進(jìn)行沖封管。封管溶液：10～50u/mL肝素稀釋液。沖封管方法：采用標(biāo)準(zhǔn)的脈沖式?jīng)_封管方式于每日輸液前、輸液后進(jìn)行導(dǎo)管沖洗及封管。每次封管溶液大約10mL，以防止出現(xiàn)管路血液返流，且無需持續(xù)推壓注射器活塞。用品名稱：預(yù)沖式?jīng)_管注射器。規(guī)格型號(hào)：WGCZ 10 mL。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 沖封管次數(shù) 觀察兩組患者導(dǎo)管留置期間沖封管次數(shù)。

1.3.2 導(dǎo)管堵管及并發(fā)癥發(fā)生情況 ①導(dǎo)管堵管。出現(xiàn)以下情況可判斷導(dǎo)管堵管：接上輸液裝置后液體不滴或滴入不通暢（滴速≤30 滴/min）；推注液體有阻力，不能抽吸回血［12］。②靜脈炎。每日觀察置管處皮膚情況。靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［13］，0 級(jí)為靜脈穿刺部位正常；1 級(jí)為靠近注射部位微痛或靜脈注射部位微紅；2 級(jí)為靜脈注射部位疼痛、紅斑、腫脹；3 級(jí)為沿著套管路徑發(fā)生疼痛、硬化；4級(jí)為沿著套管路徑發(fā)生疼痛、紅斑、硬化、可觸摸到條索狀的靜脈；5 級(jí)為沿著套管路徑發(fā)生疼痛、紅斑、硬化、可觸摸到條索狀的靜脈、發(fā)熱。③液體滲漏。輸入液體沿著導(dǎo)管從穿刺處滲出可判斷液體滲漏。④導(dǎo)管相關(guān)性血栓。穿刺肢體腫脹、疼痛、皮膚顏色改變、臂圍增粗等的情況，行血管彩超檢查可判斷血栓形成［14］。⑤導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。置管48 h 后或拔管48 h 內(nèi)，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，外周血及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出相同菌落可判斷為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染［15］。⑥非計(jì)劃拔管。因堵管無法繼續(xù)輸液且處理后仍然無法使用而拔除PICC 導(dǎo)管為非計(jì)劃拔管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。兩組患者一般資料包括性別、導(dǎo)管留置部位、穿刺血管類型、PICC 導(dǎo)管類型及輸液接頭類型等采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較見表1。從表1 可見，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 患者一般資料兩組間的比較 （±S，n/%）

表1 患者一般資料兩組間的比較 （±S，n/%）

注：* 為Fisher 確切概率法。** 為經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheter，PICC）。

項(xiàng)目 統(tǒng)計(jì)量 P年齡(歲)體重(Kg)身高(cm)導(dǎo)管留置時(shí)間(d)性別試驗(yàn)組(n=26)46.0±16.8 66.2±11.0 167.6±9.6 5.1±1.4對(duì)照組(n=26)54.2±12.6 65.4±11.1 168.3±7.6 4.9±1.5 t=－1.520 t=0.255 t=－0.272 t=0.392 0.129 0.799 0.787 0.695男 女16(61.5)10(38.5)17(65.4)9(34.6)χ2=0.083 0.773導(dǎo)管留置肢體左側(cè)肢體右側(cè)肢體導(dǎo)管留置部位7(26.9)19(73.1)26(100.0)上臂前臂穿刺血管類型貴要靜脈頭靜脈PICC** 導(dǎo)管類型單腔雙腔輸液接頭類型正壓接頭平衡壓接頭4(15.4)22(84.6)χ2=1.038 0.301 0 25(96.2)1(3.9)1.000*25(96.2)1(3.9)26(100.0)0 1.000*25(96.2)1(3.9)24(92.3)2(7.7)χ2=0.354 0.552 26(100.0)0 25(96.2)1(3.9)1.000*

2.2 兩組患者沖封管次數(shù)比較

試驗(yàn)組共沖封管（8.6±2.7）次，對(duì)照組（9.6±3.1）次，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.297，P=0.201）。

2.3 兩組患者導(dǎo)管堵管及并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均無發(fā)生導(dǎo)管堵管及非計(jì)劃拔管、靜脈炎、液體滲漏、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)血流性感染等并發(fā)癥。

3 討論

近年來，PICC 因具有操作方法簡單，穿刺成功率高，帶管時(shí)間長，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用。研究顯示［4，13］，化療藥物、腸外營養(yǎng)液的使用是PICC 相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素，也容易引起導(dǎo)管堵塞。研究報(bào)道［14］，PICC 導(dǎo)管堵塞發(fā)生率為7.3%～35%，并且隨時(shí)間的延長而增加。其原因可分為兩類：一是血栓性堵塞，研究顯示［16］，超過40%的PICC 堵管與導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)有關(guān)，多由于血液反流導(dǎo)管內(nèi)引起，與沖封管時(shí)機(jī)及方法不正確導(dǎo)致；二是非血栓性堵塞，多由于長期輸入化療藥物、腸外營養(yǎng)藥物，導(dǎo)致部分藥物沉積在導(dǎo)管壁上，造成堵管。因此，PICC 沖封管這一步驟是確保導(dǎo)管通暢、有效預(yù)防血栓形成及導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，尤其是規(guī)范的沖封管技術(shù)及合理沖封管方案，直接關(guān)系導(dǎo)管留置時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生［17］。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)指出［5］，使用PICC 患者應(yīng)使用肝素稀釋液進(jìn)行PICC 沖封管。目前，臨床常規(guī)采用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器應(yīng)用肝素稀釋液進(jìn)行導(dǎo)管沖封管。肝素是一種硫酸化的帶高負(fù)電荷的酸性粘糖混合物，通過激活抗凝血酶Ⅲ，進(jìn)而滅活多種凝血酶和凝血因子而實(shí)現(xiàn)抗凝作用，其稀釋后作為留置靜脈導(dǎo)管封管液，可防止血液回流造成血液凝固，從而保持導(dǎo)管通暢。但是，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，肝素可誘導(dǎo)引起血小板減少癥，該疾病雖然發(fā)病率較低，但是具有較高的致死率和致殘率［18］，此外使用肝素稀釋液封管可能會(huì)加大有出血傾向及凝血功能較差的患者，再出血的風(fēng)險(xiǎn)。中心靜脈導(dǎo)管沖洗器中充入生理鹽水，在輸液完成時(shí)將泵體的導(dǎo)管接頭接入輸液導(dǎo)管，使沖洗器中的鹽水持續(xù)給液，使導(dǎo)管始終處于動(dòng)態(tài)通暢狀態(tài)，從而防止堵管和血栓的發(fā)生。中心靜脈沖洗器的生理鹽水屬于等滲液體，雖然生理鹽水本身不具有抗凝作用，但它能維持細(xì)胞外液容量和滲透壓，對(duì)血管的刺激較小。本研究結(jié)果顯示，分別采用中心靜脈導(dǎo)管沖洗器和預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器用于PICC 沖封管的兩組患者在沖封管次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間基本相同的情況下，均無發(fā)生導(dǎo)管堵管及非計(jì)劃拔管、靜脈炎、液體滲漏、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道［19］，與肝素稀釋液相比較，采用生理鹽水封管的患者出血發(fā)生率較低。因此，對(duì)于凝血較差和有出血傾向的患者在PICC 沖封管時(shí)，可選用中心靜脈導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行沖封管，以降低該類患者使用肝素液封管導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)論

本研究表明，采用中心靜脈導(dǎo)管沖洗器及采用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器配合肝素稀釋液用于PICC 沖封管的兩組患者，均無發(fā)生導(dǎo)管堵管、非計(jì)劃拔管及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果提示，對(duì)于凝血較差和有出血傾向的患者在進(jìn)行PICC 沖封管時(shí)，可考慮采用中心靜脈導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行沖封管，以降低此類患者使用肝素稀釋液封管發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)。