王翔，張明，楊玉龍，張锎

（1.山東省立第三醫(yī)院 肝膽外科，山東 濟(jì)南 250031；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 膽石病中心，上海 200120）

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）系指由膽道疾病誘發(fā)的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），占我國AP發(fā)病總數(shù)的35%～60%，病死率高達(dá)15%～20%[1-2]。膽系結(jié)石是引發(fā)AP的重要因素，其中膽系微結(jié)石（直徑＜5 mm）是重要誘因[3-4]。EUS在診斷膽管微結(jié)石中具有重要意義。結(jié)石引發(fā)的胰管流出道梗阻，膽汁過早激活胰酶，引起ABP[5]。內(nèi)鏡治療可以解除末端梗阻，使膽汁胰液分別流出，降低胰管壓力，促進(jìn)膽泥的流出。山東省立第三醫(yī)院對ABP合并膽管微結(jié)石患者行ERCP治療，本研究對ERCP治療的有效性及安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對我院肝膽外科2016 年1 月至2019年2 月收治的21例ABP合并膽管微結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男13例，女8例；年齡48～83歲，平均（61.7±10.9）歲。

1.2 ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

在診斷AP基礎(chǔ)上證實(shí)膽總管結(jié)石或符合以下至少1項(xiàng)指標(biāo)[5]：（1）膽總管直徑大約7 mm或者膽總管直徑增加＞4 mm；（2）血清膽紅素＞41 μmol/L；（3）血清堿性磷酸酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶超過正常值上限3倍以上。

1.3 病例的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查提示急性胰腺炎；（2）典型臨床表現(xiàn)（上腹部疼痛不適、惡心、嘔吐等）伴血或尿淀粉酶升高≥正常值3倍及以上；（3）EUS檢查提示膽管微結(jié)石；（4）胰腺炎發(fā)病時(shí)間24～48 h內(nèi)；（5）合并膽管炎或膽道梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽總管末端成型結(jié)石（非膽管泥沙樣結(jié)石）；（2）膽囊多發(fā)結(jié)石；（3）慢性胰腺炎；（4）膽胰合流異常；（5）肝膽胰腫瘤。

1.4 治療方法

術(shù)前常規(guī)應(yīng)用吲哚美辛栓、丁溴東莨菪堿，手術(shù)于ERCP中心靜脈麻醉下進(jìn)行。首先行EUS檢查，發(fā)現(xiàn)膽管微結(jié)石的患者且合并內(nèi)鏡治療指征的患者更換十二指腸鏡，十二指腸鏡檢查并記錄十二指腸乳頭類型、長度，有無乳頭旁憩室、乳頭炎、乳頭萎縮、乳頭腫瘤、乳頭狹窄等情況，選擇性膽管插管抽取10 mL膽汁送膽汁培養(yǎng)+藥敏、膽汁淀粉酶，插管成功后直接切開；插管困難者行預(yù)切開或者針刀開窗后切開，用電凝混合電流逐步切開，共同通道較長者行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST），縮短共同通道，合并胰管狹窄行胰管括約肌切開（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS），合并胰管膽管末端共同狹窄者行內(nèi)鏡下胰膽分流術(shù)（endoscopic pancreaticobiliary separation，EPBS），乳頭括約肌接近或達(dá)到胰膽管括約肌匯合部，切口呈“哆開”，內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)后造影劑均能順利排空，膽汁流出通暢。根據(jù)術(shù)中具體情況行球囊、網(wǎng)籃取石，清理膽道，放置膽道支架、胰管支架、鼻膽管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抑酸、抑酶藥物、合理應(yīng)用抗生素。術(shù)后抽取血常規(guī)、肝功能、淀粉酶、炎癥指標(biāo)及鼻膽管膽汁淀粉酶送檢（均為術(shù)后48 h 內(nèi)獲得）。術(shù)后第3 至7 天行影像學(xué)檢查觀察胰腺炎恢復(fù)情況。出院后定期進(jìn)行電話或門診隨訪。

1.5 檢驗(yàn)指標(biāo)

白細(xì)胞（WBC，正常范圍3.5～9.5×109/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST，正常范圍：13～35 U/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT，正常范圍：7～40 U/L），堿性磷酸酶（ALP，正常范圍：35～135 U/L），總膽紅素（TBIL，正常范圍：5.1～28 μmol/L），直接膽紅素（DBIL，正常范圍：0～6.8 μmol/L），間接膽紅素（IBIL，正常范圍：3.4～21.2 μmol/L），血清淀粉酶（AMY，正常范圍30～140 U/L），血清脂肪酶（LPS，正常范圍：1～ 54 U/L），C反應(yīng)蛋白（CRP，正常范圍：0～8 mg/L），降鈣素原（PCT，正常范圍：0～0.5 ng/mL），膽汁淀粉酶（測量方法同血淀粉酶）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

21例均順利進(jìn)行內(nèi)鏡操作，十二指腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)乳頭憩室9例（憩室旁6例，憩室邊緣1例，憩室內(nèi)2 例），乳頭過長（壁外乳頭長度≥1 cm）7 例，乳頭狹窄5 例，乳頭萎縮3 例，乳頭炎4 例。20 例常規(guī)插管造影成功，1 例行預(yù)切開插管成功。10 例行EST，5例行EPS，4例行EPBS，其中經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）18例，內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopicduodenal papillal dilatation，EPBD）17 例，內(nèi)鏡下胰管支架引流術(shù)（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）15例，經(jīng)內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架放置術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）3例。

術(shù)后谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、血清淀粉酶、血清脂肪酶、膽汁淀粉酶較術(shù)前明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），詳見表1。術(shù)后未發(fā)生胰腺炎加重、出血或消化道腸穿孔等操作相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查腹部CT及或腹部超聲，胰腺炎滲出減少。膽管支架及胰管支架不能自行脫落者術(shù)后3個(gè)月拔除。隨訪1～3年，無膽源性胰腺炎及膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)。

表1 術(shù)前術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比（n=21）

3 討論

ABP的發(fā)病原因?yàn)槟懯Y、硬化性膽管炎、膽總管囊性擴(kuò)張、膽道腫瘤和壺腹部腫瘤、先天性胰膽管匯合異常、Oddi括約肌功能紊亂等，其中最常見的病因?yàn)槟懯Y，而膽石癥最主要的是膽管微結(jié)石[5-7]。目前，對于ABP確切的發(fā)病機(jī)制尚無定論。有學(xué)者提出“膽汁反流”學(xué)說及“膽胰共同通道”學(xué)說[8-9]，認(rèn)為膽石可嵌頓在Vater壺腹部，或者膽系小結(jié)石反復(fù)刺激壺腹部，由于存在“膽道微結(jié)石”，膽管中的膽泥、膽固醇單水結(jié)晶、膽紅素鈣顆粒和碳酸鈣顆粒，由于其直徑太小，臨床常規(guī)影像學(xué)檢查常難以發(fā)現(xiàn)，或者影像學(xué)檢查僅僅提示膽汁淤積或者膽囊泥樣結(jié)石，無創(chuàng)檢查中僅可通過EUS檢出這些膽系微小結(jié)石。膽泥反復(fù)刺激壺腹部，從而導(dǎo)致壺腹部水腫同時(shí)伴有Oddi括約肌痙攣，造成膽汁反流入胰管并誘發(fā)ABP發(fā)生。此外，膽道系統(tǒng)的感染對胰腺炎的反復(fù)發(fā)作也起到重要作用[10]，正常胰腺上皮分泌一種黏多糖的黏液，覆蓋于胰管黏膜表面形成一個(gè)保護(hù)性屏障。正常膽汁和無活性的胰蛋白酶不能破壞此黏膜屏障，而感染的膽汁因含有β-葡萄糖醛酸酶，可分解黏多糖而破壞黏液屏障。目前一些研究發(fā)現(xiàn)膽石的產(chǎn)生和隱匿性胰膽反流有一定關(guān)系[11]，其機(jī)制為通過增加膽汁黏蛋白和白蛋白來改變膽囊膽汁成分，從而促進(jìn)膽石的形成。本研究表明，膽源性胰腺炎患者術(shù)中膽汁淀粉酶會有不同程度的升高，說明胰液反流入膽管，而造成ABP需要膽汁過早激活胰酶，部分患者胰膽管隔膜先天消失，膽汁胰液在伴隨共同通道流出不暢的情況下相互反流，通過內(nèi)鏡下膽胰分流后，膽汁、胰液分別開口及流出，終止反流，術(shù)后抽取膽汁淀粉酶，恢復(fù)正常，較術(shù)前具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而內(nèi)鏡下膽胰分流可進(jìn)一步治療“隱匿性胰膽反流”[11-12]，并從根本上減少因胰膽反流形成膽管微結(jié)石而導(dǎo)致ABP的發(fā)生。

在胰膽管共同通道長度過長的情況下，乳頭開口狹窄或者相對狹窄，膽管括約肌發(fā)育不全或功能障礙，膽胰壺腹隔膜缺失或功能缺陷，Oddi括約肌對膽胰匯合部膽汁及胰液排放的調(diào)節(jié)功能會產(chǎn)生一定程度的障礙，當(dāng)合并Oddi括約肌痙攣或功能缺失時(shí)會加劇Oddi括約肌調(diào)節(jié)功能的障礙，而膽胰匯合部疾病如十二指腸乳頭炎、乳頭旁憩室、乳頭過長、萎縮性乳頭炎等，常引起膽胰匯合部正常解剖結(jié)構(gòu)改變，引起膽胰流出道梗阻，流出道壓力增高[14]。本組患者合并乳頭憩室9 例（憩室旁6 例，憩室邊緣1例，憩室內(nèi)2例），乳頭過長（壁外乳頭長度≥1 cm）7例，乳頭狹窄5例，乳頭萎縮3例，乳頭炎4例，通過縱行切開乳頭括約肌，將壺腹部開口延長，對于存在乳頭狹窄者，EST后用直徑大于狹窄段柱形球囊進(jìn)行擴(kuò)張，有利于膽管小結(jié)石、膽汁及胰液的排出。本組資料中通過實(shí)施相應(yīng)的內(nèi)鏡治療，再次膽道造影未發(fā)現(xiàn)造影劑排空延遲。這說明乳頭括約肌切開同時(shí)聯(lián)合球囊擴(kuò)張可以保持膽汁的流出通暢。EST后膽胰管共同通道縮短，合并胰管狹窄行EPS+ERPD擴(kuò)張狹窄段，合并膽管、胰管末端狹窄者行EPBS聯(lián)合膽管及胰管支架治療，治療后可觀察膽管、胰管括約肌開口。由于共同通道的長度小于開口直徑的一半，共同通道內(nèi)難以發(fā)生結(jié)石嵌頓，膽汁和胰液各自排入腸道，進(jìn)而終結(jié)膽汁胰液反流，即使膽管開口處微小結(jié)石嵌頓難以堵塞胰管開口，降低了反流的發(fā)生率。為了精確測量共同通道的長度，可測量切開刀插入距離，胰管內(nèi)置入導(dǎo)絲或胰管支架，以確定胰膽管開口位置，防止過度切開。本研究表明，解除梗阻后，膽管炎和或胰腺炎均有好轉(zhuǎn)，術(shù)后谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、血清淀粉酶、血清脂肪酶、膽汁淀粉酶、膽汁淀粉酶均低于術(shù)前。

研究表明，EST可以降低膽管壓力，減少了膽汁流向膽囊數(shù)量，促進(jìn)膽泥流出[3]。膽囊功能正常者在實(shí)施EST/EPBD后，膽囊排空指數(shù)的增加，也將改善膽汁淤積及膽固醇過飽和狀態(tài)，從一定程度上預(yù)防膽汁淤積及膽囊結(jié)晶的形成。術(shù)后隨訪，所有患者胰腺炎均無再發(fā)，本研究表明通過內(nèi)鏡治療縮短流出道或者解除流出道不全梗阻具有以下優(yōu)勢：（1）可以迅速緩解癥狀，安全、有效、及時(shí)地治療膽管炎、胰腺炎；（2）膽管、胰管分別開口降低膽源性胰腺炎的再發(fā)[15]；（3）降低膽管壓力，促進(jìn)膽泥流出；（4）從一定程度上治療膽胰匯合部疾病，縮短流出道，解除流出道“不通”或者“通而不暢”，防止膽固醇的析出，從根本上去除膽汁淤積的病因[16]；（5）治療隱匿性胰膽反流，防止胰液反復(fù)刺激膽管及膽囊黏膜發(fā)生癌變。ABP伴隨膽囊結(jié)石或膽囊微結(jié)石的患者多個(gè)指南推薦行膽囊切除，無法行膽囊切除的患者行EST。但是不合并膽管炎及膽系梗阻的ABP行ERCP治療仍有爭議。EST不同程度地破壞了Oddi括約肌，術(shù)后存在的膽道細(xì)菌定植，生理狀態(tài)下膽道壓力高于腸道壓力，EST術(shù)后存在功能異常造成膽道流體力學(xué)變化產(chǎn)生一過性的反流，仍可能發(fā)生膽系感染，但膽管末端流出通暢其遠(yuǎn)期膽管炎發(fā)生概率極低。

因此，ERCP是治療ABP合并膽管微結(jié)石有效的方法，且具有預(yù)防膽源性胰腺炎、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。