周大方，徐 建，紀(jì)兆曉，宗 浩，王 敏

近年來(lái)隨著社會(huì)老齡化程度的加劇，股骨頸骨折發(fā)生率逐年上升[1-2]。老年人群體質(zhì)較弱，臟器功能不同程度退化，常伴發(fā)糖尿病、高血壓等慢性疾病，一旦發(fā)生移位型股骨頸骨折（displaced femoral neck fracture，DFNF），則治療難度加大[3-4]。人工股骨頭置換（femoral head replacement，F(xiàn)HA）與骨折內(nèi)固定（internal fixation，IF）是目前治療DFNF的常用術(shù)式，療效確切[5-6]。本研究收集采用FHA 和IF 治療的DFNF 老年患者的臨床資料，探討兩種術(shù)式的圍手術(shù)期安全性、醫(yī)療成本及遠(yuǎn)期預(yù)后，為老年患者術(shù)式選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65周歲及以上；②根據(jù)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線(xiàn)片，明確為低能量損傷導(dǎo)致的DFNF；③受傷后3 d 內(nèi)入院治療；④Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折，愈合困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②既往髖部骨折、髖部疾病或髖部手術(shù)史；③患者存在FHA 或IF 手術(shù)禁忌證；④伴有認(rèn)知功能障礙，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表[7]評(píng)分低于7 分；⑤有吸煙、酗酒習(xí)慣或患有帕金森癥；⑥術(shù)后不能配合治療，拒絕隨訪(fǎng)調(diào)查。

選取2016 年3 月—2017 年10 月江蘇省宿遷市工人醫(yī)院醫(yī)院和暨南大學(xué)附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)、需行手術(shù)治療的50 例DFNF 老年患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為FHA 組和IF 組，每組25 例。如表1 所示，兩組患者性別、年齡、受傷側(cè)別、Garden 分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江蘇省宿遷市工人醫(yī)院和暨南大學(xué)附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者本人及（或）家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前患者常規(guī)行下肢靜脈造影排除血栓，連續(xù)實(shí)施硬膜外麻醉。

1.2.1 FHA 組 患者取側(cè)臥位，麻醉成功后自髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路將皮膚、皮下組織、關(guān)節(jié)囊逐層切開(kāi)，于股骨小轉(zhuǎn)子上方1.5～2.0 cm處截骨，以髓腔銼擴(kuò)大髓腔，置入適當(dāng)型號(hào)股骨頭，選取Zimmer生物型假體固定股骨側(cè)，對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度，滿(mǎn)意后清洗傷口，留置引流管，逐層縫合切口。

1.2.2 IF 組 患者取仰臥位，C 型臂X 線(xiàn)機(jī)透視下行閉合解剖復(fù)位并維持復(fù)位效果。緩慢伸展患肢，取股骨大轉(zhuǎn)子下5～6 cm 縱行切口，顯露外側(cè)骨皮質(zhì)。由靠近股骨距處入針，按照等腰三角形擺放3枚AO導(dǎo)針。參照骨折處大小和深度，選用尺寸合適的空心螺釘，沿股骨頸縱軸方向加壓固定。經(jīng)C型臂X線(xiàn)機(jī)透視滿(mǎn)意，放置引流管，逐層縫合切口。

表1 兩組移位型股骨頸骨折老年患者術(shù)前一般資料比較（n=25）

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防性使用抗生素并予以鎮(zhèn)痛藥物，于術(shù)后6～12 h 使用抗凝藥物。術(shù)后2～3 d 拔除引流管，予雙下肢氣壓泵治療。IF 組術(shù)后早期進(jìn)行股四頭肌鍛煉，6 周內(nèi)不負(fù)重，此后可借助拐杖開(kāi)始行走訓(xùn)練，術(shù)后10～12 周視愈合情況逐漸進(jìn)行負(fù)重練習(xí)；FHA 組視患者恢復(fù)情況于術(shù)后2～7 d內(nèi)借助步行助行器開(kāi)始行走訓(xùn)練，術(shù)后4～6 周開(kāi)展負(fù)重鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)變化，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、初次下地時(shí)間和住院天數(shù)等。②觀察隨訪(fǎng)期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)脫位、骨折不愈合等。③統(tǒng)計(jì)兩組患者各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用：包括入院前費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、住院總費(fèi)用。④分別采用歐洲五維健康量表（European quality of life 5-dimensions,EQ-5D）[8]、老年髖部骨折功能恢復(fù)量表（functional recovery scale，F(xiàn)RS）[9]評(píng)估兩組患者術(shù)后1、2、3年隨訪(fǎng)時(shí)生活質(zhì)量和髖部功能恢復(fù)程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例或率表示，比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表2 所示，IF 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于FHA 組，初次下地時(shí)間晚于FHA 組（P ＜0.05）；兩組住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。FHA 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于IF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組患者入院前費(fèi)用差異不大（P ＞0.05），但FHA 組患者手術(shù)費(fèi)用、住院總費(fèi)用高于IF 組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

兩組患者均無(wú)失訪(fǎng)情況，1 年隨訪(fǎng)FHA 組FRS 評(píng)分高于IF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），2、3 年隨訪(fǎng)FRS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組患者術(shù)后1、2、3年隨訪(fǎng)EQ-5D評(píng)分差異不大（P ＞0.05）。典型病例見(jiàn)圖1，2。

3 討論

隨著身體機(jī)能逐漸下降，尤其是骨質(zhì)強(qiáng)度減弱，老年人易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥。由于股骨頸周?chē)植即罅孔甜B(yǎng)血管，對(duì)股骨頸力學(xué)強(qiáng)度造成影響，因此在受到外力損傷時(shí)極易引發(fā)股骨頸骨折[10]。此外，老年人髖周肌群易出現(xiàn)退行性病變，機(jī)體反應(yīng)遲鈍，一旦遇到行動(dòng)障礙時(shí)，很難分散髖部骨骼承受的有害應(yīng)力，在較強(qiáng)復(fù)雜性局部應(yīng)力作用下，可能發(fā)生墜床、平地滑倒或下肢突然扭轉(zhuǎn)等意外情況，股骨頸骨折潛在風(fēng)險(xiǎn)較大[11]。而對(duì)于DFNF患者，骨折移位越大，越容易出現(xiàn)周?chē)軗p傷和血流障礙，引起股骨頭壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥。

表2 兩組移位型股骨頸骨折老年患者臨床指標(biāo)比較（±s，n=25）

表2 兩組移位型股骨頸骨折老年患者臨床指標(biāo)比較（±s，n=25）

注：FHA：股骨頭置換；IF：內(nèi)固定；FRS：功能恢復(fù)量表；EQ-5D：歐洲五維健康量表

組別FHA組IF組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值手術(shù)時(shí)間/min 97±14 56±12 t=5.923＜0.001術(shù)中出血量/mL 202±14 47±6 t=6.760＜0.001住院天數(shù)/d 15±4 9±4 t=1.459 0.189初次下地時(shí)間/d 2.1±0.9 5.1±0.5 t=2.820＜0.001術(shù)后并發(fā)癥/例肺部感染1 2 x2=4.667 0.031深靜脈血栓1 2內(nèi)固定取出或假體松動(dòng)1 3關(guān)節(jié)脫位1 0股骨頭缺血壞死0 3骨折不愈合0 1并發(fā)癥4 11組別FHA組IF組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值治療費(fèi)用/元入院前費(fèi)用1 296±23 1 308±27 t=1.360 0.286手術(shù)費(fèi)用40 975±56 12 342±27 t=4.238＜0.001住院總費(fèi)用52 224±53 19 904±30 t=3.147＜0.001術(shù)后隨訪(fǎng)FRS評(píng)分/分1年88.57±16.35 81.19±10.50 t=2.315 0.004 2年89.54±12.49 84.70±11.38 t=1.224 0.489 3年89.78±12.21 84.49±11.56 t=1.131 0.680術(shù)后隨訪(fǎng)EQ-5D評(píng)分/分1年0.64±0.29 0.59±0.25 t=1.346 0.302 2年0.67±0.34 0.62±0.29 t=1.375 0.277 3年0.71±0.32 0.66±0.28 t=1.306 0.372

在老年DFNF 治療中，學(xué)者們建議優(yōu)先選擇能減少并發(fā)癥、降低死亡率、控制再手術(shù)率的術(shù)式，以恢復(fù)患肢最佳功能[12-13]。IF 操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，目前廣泛用于DFNF的治療；人工髖關(guān)節(jié)具有較高的機(jī)械強(qiáng)度和耐久性，與患者髖臼匹配度高，摩擦阻力小，患者術(shù)后疼痛癥狀較輕，假體壽命較長(zhǎng)，再返院治療率低[14]。

本研究FHA 組術(shù)中需擴(kuò)大患者股骨髓腔，在股骨頭配型階段也要耗費(fèi)一定手術(shù)時(shí)間；IF 組患者采用加壓螺釘固定，操作時(shí)間較短，無(wú)需重新擺正骨折端和調(diào)整復(fù)位方向，不改變拉伸強(qiáng)度，也不需反復(fù)確認(rèn)復(fù)位效果，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均低于FHA 組。住院時(shí)間方面，IF 組長(zhǎng)于FHA 組，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。分析其原因，一方面內(nèi)固定治療對(duì)骨質(zhì)損傷小，出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)快，且螺釘具有動(dòng)力性加壓和張力帶作用，可有效促進(jìn)骨折愈合[15]；但另一方面，為保證受壓螺釘?shù)目煽抗潭ê途鶆蚴芰?，IF 術(shù)后早期患肢不可負(fù)重，初次下地時(shí)間較FHA 組晚。兩方面相互疊加消減，導(dǎo)致兩組住院時(shí)間差異不大。

并發(fā)癥方面，本研究中FHA 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16%，無(wú)股骨頭缺血壞死、骨折不愈合病例；IF 組并發(fā)癥發(fā)生率為44%，股骨頭缺血壞死3例，骨折不愈合1 例，較FHA 組發(fā)生率更高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[16]。推測(cè)原因可能是IF手術(shù)易出現(xiàn)復(fù)位對(duì)位不良或螺釘固定位置不佳，進(jìn)而影響骨折愈合，螺釘過(guò)長(zhǎng)則會(huì)穿過(guò)股骨頭，導(dǎo)致缺血壞死的發(fā)生。兩組術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的比率分別為4%、8%，提示術(shù)后宜加強(qiáng)早期功能鍛煉，發(fā)揮“肌肉泵”功效，防止深靜脈血栓形成。

隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，F(xiàn)HA 組患者術(shù)后1 年隨訪(fǎng)FRS 評(píng)分高于IF 組（P ＜0.05）。提示就近期療效而言，F(xiàn)HA 對(duì)DFNF 患者髖關(guān)節(jié)功能的改善程度優(yōu)于IF，與千東升和王福建[17]的研究結(jié)論一致，F(xiàn)HA 患者術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，利于術(shù)后早期開(kāi)展康復(fù)鍛煉，促進(jìn)髖部功能恢復(fù)，而IF術(shù)后螺釘尾部對(duì)局部軟組織產(chǎn)生一定刺激，易出現(xiàn)股骨頭缺血壞死和骨折不愈合，對(duì)患者功能康復(fù)造成影響。但兩種術(shù)式無(wú)論在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，還是生活質(zhì)量改善方面，其中期療效相近。

就治療費(fèi)用而言，Liu等[18]、劉昊楠等[19]研究顯示，F(xiàn)HA 組住院費(fèi)用明顯高于IF 組治療，本次研究結(jié)果也驗(yàn)證了這一點(diǎn)，F(xiàn)HA 組住院總費(fèi)用，尤其是手術(shù)費(fèi)用較IF 組高，給患者帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上，對(duì)于DFNF老年患者而言，IF較FHA手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)損傷??；FHA能及早恢復(fù)患者髖部功能，術(shù)后并發(fā)癥少，但手術(shù)費(fèi)用及住院總費(fèi)用較高。臨床上需根據(jù)老年DFNF 患者的病情、家庭經(jīng)濟(jì)情況和個(gè)人意愿，合理選擇手術(shù)方案。