包獻豐，趙永軍，佘亞峰

肱骨近端復雜性骨折指肱骨外科頸及其以上部位骨折，通常波及外科頸、大小結(jié)節(jié)、解剖頸或股骨頭，部分患者可同時發(fā)生肱骨頭脫位，少數(shù)可合并臂叢神經(jīng)損傷，臨床處理較為棘手。據(jù)報道，此類骨折占全身骨折發(fā)病率4%～5%，好發(fā)于老年女性人群，可引起腫脹、疼痛、活動受限等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1-3]。非手術(shù)治療通常效果不佳，術(shù)后制動時間長，并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床常推薦外科治療，主要有肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)（proximal humeral internal locking system，PHILOS）內(nèi)固定、半肩關(guān)節(jié)置換等手術(shù)方法，但對兩種術(shù)式治療效果及安全性優(yōu)劣的評價，目前業(yè)界存在爭議。本研究旨在從肩關(guān)節(jié)功能恢復、手術(shù)優(yōu)良率、創(chuàng)傷程度、術(shù)后并發(fā)癥等方面分析比較PHILOS 內(nèi)固定術(shù)與半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端復雜性骨折的療效和安全性，以期為臨床術(shù)式選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

納入標準：①經(jīng)X 線片、CT 檢查證實為肱骨近端復雜性骨折；②年齡≥60 歲；③新鮮單側(cè)骨折；④肘關(guān)節(jié)功能正常；⑤采取半肩關(guān)節(jié)置換或PHILOS 內(nèi)固定手術(shù)。排除標準：①病理性、開放性、陳舊性骨折；②合并同側(cè)肩峰撞擊、肩關(guān)節(jié)炎等肩關(guān)節(jié)疾病；③合并凝血功能障礙；④合并肩胛骨與關(guān)節(jié)盂骨折或肩部神經(jīng)肌肉損傷；⑤合并精神系統(tǒng)疾病或腦血管疾病，無法配合完成康復訓練。

2017年5月—2020年5月符合病例選擇標準、我院收治的肱骨近端復雜性骨折患者共90例，根據(jù)術(shù)式不同分為關(guān)節(jié)置換組（n=46）和內(nèi)固定組（n=44）。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、受傷至入院時間、年齡、Neer 骨折分型、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 內(nèi)固定組 采取PHILOS 內(nèi)固定術(shù)?；颊咝腥砺樽?，取沙灘椅位，選擇胸三角肌間溝入路，以不可吸收縫線在大小結(jié)節(jié)與其骨折塊處腱骨結(jié)合位置行縫合標記。三部分骨折者將大結(jié)節(jié)縫線向下牽拉，向外牽拉小結(jié)節(jié)縫線，以糾正旋轉(zhuǎn)及分離移位；伴肱骨頭壓縮的四部分骨折可結(jié)合點式復位鉗與骨膜剝離子進行撬撥復位；存在較多骨缺損者采取自體髂骨植骨。復位完成后選取合適規(guī)格PHILOS，以克氏針行臨時固定；C 型臂X 線機不同角度透視觀察滿意后，將6枚合適長度自攻型鎖定螺釘擰入肱骨頭；肱骨干以3枚皮質(zhì)骨螺釘固定。骨折線朝遠端延伸者可選用長PHILOS，并適當增加遠端螺釘應用數(shù)量；預留縫線和鋼板固定，牢固固定粉碎骨折塊與大小結(jié)節(jié)，修復受損肩袖；不同角度透視，觀察復位滿意且無螺釘穿出后，縫合切口。

1.2.2 關(guān)節(jié)置換組 采取半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。麻醉方式、體位和入路與內(nèi)固定組相同。顯露大小結(jié)節(jié)與骨折端；游離并取出肱骨頭，明確所需人工肱骨頭型號；肱骨近端修整后，以髓腔銼擴髓并試模，明確假體后傾角度、高度，進行標記；骨折端行多點鉆孔；沖洗髓腔，放置髓腔塞；注入骨水泥，按預先設(shè)置約30°后傾角及正常高度打入、固定股骨柄，清理多余骨水泥；置入人工肱骨頭（北京市春立正達醫(yī)療器械股份有限公司，型號根據(jù)具體情況選擇38-18～48-18）并復位；縫合肱骨柄假體背翼與大小結(jié)節(jié)；植骨完成后復位大小結(jié)節(jié)，依次打結(jié)固定上述縫線，調(diào)節(jié)鋼纜張力后采取鎖定固定；對受損肩袖進行修復。

1.3 觀察指標

①圍手術(shù)期有關(guān)指標。②術(shù)前，術(shù)后1 d、3 d實驗室指標及視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[4]。其中實驗室指標具體檢測步驟：分別在上述時間點獲取患者空腹靜脈血5 mL，以離心機離心處理15 min，轉(zhuǎn)速3000 r/min，取血清置于-80 ℃冰箱中凍存待檢。以速率法檢測血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）水平，免疫比濁法測定血清C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor- α，TNF-α）水平，放射免疫法測定血清P 物質(zhì)（substance P，SP）、神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）等疼痛介質(zhì)水平，試劑盒均購自上海太陽生物技術(shù)有限公司。③隨訪期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④術(shù)前，術(shù)后3、12個月肩關(guān)節(jié)功能：采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分進行評價[5-6]，總分均為0～100分，分值越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好。⑤術(shù)后12個月手術(shù)優(yōu)良率。依據(jù)Neer 評分標準[5]，評分＜70 分判定為差，70～80 分判定為可，81～90 分判定為良，91～100分判定為優(yōu)，優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對t檢驗；不同時間點、組間及交互作用下計量資料比較采用重復測量分析；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期有關(guān)指標

兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時間較內(nèi)固定組短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較內(nèi)固定組少（P ＜0.05）。見表2。

2.2 血清創(chuàng)傷疼痛有關(guān)指標及VAS評分

術(shù)后1 d、3 d 兩組血清CK、CRP、TNF-α、SP、NPY、5-HT 水平及VAS 評分均較術(shù)前升高，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。兩組患者術(shù)前上述血清指標水平相似，術(shù)后各時相點關(guān)節(jié)置換組血清CK、CRP、TNF-α、SP、NPY、5-HT水平及VAS評分均低于內(nèi)固定組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

隨訪期間兩組并發(fā)癥如表4所示，關(guān)節(jié)置換組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)固定組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

2.4 肩關(guān)節(jié)功能評分

兩組患者術(shù)后3、12 個月Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分和Constant 肩關(guān)節(jié)功能評分均優(yōu)于術(shù)前，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。兩組術(shù)前、術(shù)后12 個月上述肩關(guān)節(jié)功能評分相似（P ＞0.05），術(shù)后3 個月關(guān)節(jié)置換組Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分和Constant 肩關(guān)節(jié)功能高于內(nèi)固定組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表5。

2.5 手術(shù)優(yōu)良率

兩組術(shù)后12 個月手術(shù)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表6。

3 討論

肱骨近端復雜性骨折患者常伴有骨質(zhì)疏松，骨折移位明顯，粉碎程度嚴重，主要的治療目的是消除疼痛及恢復肩關(guān)節(jié)的良好功能，保持日常生活的獨立性[7-8]。保守治療制動時間較長，整體療效欠佳，積極手術(shù)是治療肱骨近端復雜性骨折的主要方案。

本研究對比分析PHILOS 內(nèi)固定和半肩關(guān)節(jié)置換兩種術(shù)式治療肱骨近端復雜性骨折的效果，結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)置換組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)功能評分方面，均優(yōu)于內(nèi)固定組，提示相較于PHILOS內(nèi)固定，應用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端復雜性骨折可降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥，促進肩關(guān)節(jié)功能早期恢復。這一結(jié)論與國內(nèi)王毅燾等[9]研究報道相似。分析其原因，PHILOS 內(nèi)固定在進行骨折復位時難度較高，術(shù)中需反復透視，多次復位，對骨折周圍組織（特別是肩袖）造成較大損傷，導致手術(shù)時間延長，創(chuàng)傷增加，引起術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛，患者難以早期進行肩關(guān)節(jié)康復訓練，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復進程；此外，該術(shù)式對軟組織剝離較為廣泛，易引起術(shù)后肩峰下撞擊、肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，術(shù)后長時間活動易產(chǎn)生金屬疲勞，造成螺釘斷裂、內(nèi)固定松動，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險較高[10-11]。但需要強調(diào)的是，肩峰下撞擊的發(fā)生多為技術(shù)性問題導致，螺釘斷裂、內(nèi)固定松動常合并出現(xiàn)，其對并發(fā)癥的影響仍有待進一步明確。

表2 兩組患者圍手術(shù)期有關(guān)指標比較（xˉ±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后血清組織創(chuàng)傷、疼痛有關(guān)指標水平及VAS評分比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后血清組織創(chuàng)傷、疼痛有關(guān)指標水平及VAS評分比較（±s）

注：CK：肌酸激酶；CRP：C反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；SP：P物質(zhì)；NPY：神經(jīng)肽Y；5-HT：5-羥色胺；VAS：視覺模擬量表；與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05

組別關(guān)節(jié)置換組內(nèi)固定組t值P值例數(shù)46 44 CK/U/L術(shù)前75.7±10.4 78.4±11.3 1.180 0.241術(shù)后1 d 235.7±33.8a 348.7±39.1a 14.687＜0.001術(shù)后3 d 126.4±22.4a 194.9±29.0a 12.573＜0.001 F值526.282 974.169 P值＜0.001＜0.001 CRP/mg/L術(shù)前8.0±1.2 8.3±1.3 1.383 0.258術(shù)后1 d 35.7±4.8a 42.5±6.4a 5.719＜0.001術(shù)后3 d 21.9±2.7a 30.9±4.1a 12.351＜0.001 F值833.227 671.529 P值＜0.001＜0.001組別關(guān)節(jié)置換組內(nèi)固定組t值P值TNF-α/pg/mL術(shù)前14.04±1.49 14.36±1.68 1.185 0.239術(shù)后1 d 23.26±2.64a 28.94±3.09a 9.301＜0.001術(shù)后3 d 17.72±1.86a 22.85±2.63a 10.867＜0.001 F值234.999 366.995 P值＜0.001＜0.001 SP/μg/mL術(shù)前2.4±0.4 2.3±0.4 1.186 0.239術(shù)后1 d 6.2±0.8a 8.3±1.0a 11.025＜0.001術(shù)后3 d 3.1±0.5a 4.4±0.7a 10.173＜0.001 F值537.543 741.600 P值＜0.001＜0.001組別關(guān)節(jié)置換組內(nèi)固定組t值P值NPY/pg/mL術(shù)前135.7±12.2 132.8±10.5 1.206 0.231術(shù)后1 d 185.4±17.4a 214.9±20.7a 7.331＜0.001術(shù)后3 d 152.1±15.2a 174.7±18.3a 6.385＜0.001 F值129.648 254.645 P值＜0.001＜0.001 5-HT/ng/mL術(shù)前148.0±16.8 143.6±18.7 1.175 0.243術(shù)后1 d 172.9±20.8a 209.4±24.8a 8.129＜0.001術(shù)后3 d 160.5±19.4a 183.0±21.7a 5.191＜0.001 F值18.368 100.819 P值＜0.001＜0.001組別關(guān)節(jié)置換組內(nèi)固定組t值P值VAS評分/分術(shù)前1.3±0.4 1.3±0.3 0.000 1.000術(shù)后1 d 2.6±0.4a 3.2±0.5a 6.3＜0.001術(shù)后3 d 1.5±0.3a 1.8±0.3a 4.742＜0.001 F值124.927 408.279 P值＜0.001＜0.001

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

表5 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

表5 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

注：與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05

組別關(guān)節(jié)置換組內(nèi)固定組t值P值例數(shù)46 44 Neer評分術(shù)前42.7±5.0 44.0±4.6 1.200 0.233術(shù)后3個月67.8±7.5a 58.9±6.4a 6.503＜0.001術(shù)后12個月86.1±8.4a 84.9±9.1a 0.695 0.489 F值431.556 390.244 P值＜0.001＜0.001 Constant評分術(shù)前40.9±4.4 41.8±4.1 1.022 0.309術(shù)后3個月64.1±7.3a 53.2±6.5a 7.473＜0.001術(shù)后12個月84.1±8.7a 82.5±9.5a 0.850 0.398 F值434.832 389.717 P值＜0.001＜0.001

表6 兩組患者手術(shù)優(yōu)良率比較（例）

相較于PHILOS 內(nèi)固定，半肩關(guān)節(jié)置換的優(yōu)勢在于：①不需復位骨折塊，也無需重建關(guān)節(jié)面，可明顯縮短手術(shù)時間。②對軟組織剝離少，假體與骨水泥可迅速封閉髓腔，降低髓腔內(nèi)出血量，進而減少術(shù)中出血量；同時可降低術(shù)后肩峰下撞擊、肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率。③手術(shù)損傷較輕，術(shù)后肩袖修復良好，可迅速緩解疼痛，利于早期實施肩關(guān)節(jié)功能訓練，加速肩關(guān)節(jié)功能恢復[12-13]。

研究表明，外科手術(shù)可造成軟組織損傷，引起局部或全身炎癥反應，導致創(chuàng)傷、炎癥相關(guān)因子大量釋放入血[14-15]。CK在肌肉損傷后可于短時間內(nèi)迅速升高，在1至3 d達到峰值，可準確反映術(shù)后肌肉損傷的嚴重程度；作為炎癥因子，CRP、TNF-α在機體出現(xiàn)炎癥或創(chuàng)傷時，其表達水平可明顯增高，且增高幅度與炎癥創(chuàng)傷程度成正比[16-18]。手術(shù)創(chuàng)傷也會造成術(shù)后疼痛，致使疼痛介質(zhì)分泌增加。SP、NPY、5-HT 為疼痛介質(zhì)，SP 可引起疼痛，傳遞疼痛刺激；5-HT 轉(zhuǎn)運體與疼痛高度相關(guān)，其受體介導疼痛具有特異性；NPY為致痛物質(zhì)，高表達可加劇疼痛程度。研究表明，上述3種疼痛介質(zhì)的表達水平與疼痛程度均呈正相關(guān)[19-21]。本研究顯示，關(guān)節(jié)置換組術(shù)后1 d、3 d 血清CK、CRP、TNF-α、SP、NPY、5-HT水平及VAS評分均低于內(nèi)固定組，提示與PHILOS 內(nèi)固定相比，應用半肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)機體創(chuàng)傷反應較輕，疼痛介質(zhì)分泌較少，主要原因為半肩關(guān)節(jié)置換對軟組織剝離較少，手術(shù)損傷小，減輕了手術(shù)對機體內(nèi)環(huán)境造成的影響，且髓腔內(nèi)出血少，關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥減輕，導致疼痛介質(zhì)及炎癥創(chuàng)傷有關(guān)因子分泌減少。本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后12 個月Neer 肩關(guān)節(jié)評分、Constant 肩關(guān)節(jié)評分及手術(shù)優(yōu)良率相近，兩種術(shù)式療效相當，肩關(guān)節(jié)功能恢復均良好，提示隨著后期骨折愈合、疼痛減輕以及積極進行康復功能訓練，兩種術(shù)式均能獲得滿意的臨床療效。

綜上，相較于PHILOS 內(nèi)固定，使用半肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端復雜性骨折能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低疼痛介質(zhì)分泌，減少并發(fā)癥，加速肩關(guān)節(jié)功能早期恢復，早期優(yōu)勢顯著，但兩種術(shù)式12個月療效相當，具體選取何種術(shù)式，可依據(jù)醫(yī)院條件、骨折類型、年齡、患者意愿等情況綜合考慮。