李新宇，曹興海，林國榮

退行性腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是骨科和神經外科常見疾病，患者脊柱隨年齡增長發(fā)生退行性變化，主要表現為小關節(jié)肥大、椎間盤高度降低、椎間盤突出、骨贅形成和黃韌帶肥大，進而導致中央椎管、側隱窩或椎間孔變窄，相關神經血管結構受壓[1]。對于退行性LSS 的手術治療，椎管內充分減壓是手術成功的關鍵因素。為減輕手術操作對脊柱后方穩(wěn)定結構的破壞，避免引起術后脊柱不穩(wěn)、腰背部疼痛，最常用的方法是微創(chuàng)單側入路椎板切開雙側減壓。近年來隨著內窺鏡技術和手術器械的進步，單側雙通道內窺鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）輔助下的單側椎板切除雙側減壓技術已成功應用于各種脊柱疾患[2-3]。本研究探討該技術治療退變性LSS患者的臨床效果和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①明確退行性LSS診斷，Schizas分級為B、C 級；②神經性間歇性跛行且行走距離逐漸縮短，保守治療3 個月以上無效；③CT、MRI 證實中央管狹窄或側隱窩狹窄伴單節(jié)段LSS。排除標準：①腰椎不穩(wěn)伴腰痛癥狀，伴有MeyerdingⅡ級以上腰椎滑脫；③有腰椎手術史、感染史、腫瘤史、外傷史，或并發(fā)下肢神經病變、精神障礙。

選取2019 年7 月—2020 年12 月符合病例選擇標準、在我科接受UBE 的45 例退行性LSS 患者。其中男性28例，女性17例；年齡47～82歲，平均年齡（65.6 ± 10.0）歲；病程3～12 個月，平均病程（6.0±2.7）個月；L2/3節(jié)段5 例、L3/4節(jié)段8 例、L4/5節(jié)段27 例、L5/S1節(jié)段5 例。所有患者簽署知情同意書，手術均由同一高級職稱醫(yī)師施行。

1.2 手術技術

全麻成功后患者取俯臥位。以L4/5椎管狹窄為例，C型臂X線機透視下定位L4/5椎間隙，于左側L4、L5椎弓根內側緣作一垂直標志線、L4棘突根部與椎板交界處作一水平標志線，兩線交點上下各1.5 cm處進行進針點標記。常規(guī)消毒鋪巾，C型臂X線機引導下穿刺針穿刺，依次放置皮膚擴張器，建立觀察通道及手術操作工作通道。連接光源后將30°內窺鏡置入觀察通道，經工作通道摘除周圍軟組織，射頻刀頭充分止血，暴露L4椎板下緣及L5椎板上緣，動力磨鉆去除L4部分椎板下緣，摘除部分黃韌帶，顯露硬膜囊及神經根，可見病變節(jié)段硬膜囊及神經根受壓嚴重，搏動性差，以椎板鉗摘除周邊致壓物，同側壓迫解除。調整工作通道方向，進行椎管內對側減壓，髓核鉗去除對側黃韌帶及增生關節(jié)突關節(jié)，再次使用神經拉鉤探查神經壓迫情況，見神經根松弛、硬膜搏動良好，表明減壓徹底。射頻刀頭消融止血至無活動性出血。切口處留置引流管，退出內窺鏡，縫合皮膚切口。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量、住院時間，觀察術中和術后并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄患者有無硬脊膜撕裂、硬膜外血腫、神經刺激癥狀、鄰椎病、腰椎不穩(wěn)發(fā)生、復發(fā)及再次手術等，評估患者術前、術后1周和末次隨訪時腰背部和下肢視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分以及Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）變化，采用改良MacNab評分評估患者滿意度[4-6]。

1.4 術后處理

常規(guī)預防性使用抗生素，給予營養(yǎng)神經藥物等對癥治療，術后1～2 d 在腰部支具輔助下適當行走活動，在康復醫(yī)師指導下行雙下肢直腿抬高功能鍛煉及踝泵運動。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，手術前后不同時相點比較采用重復測量的方差分析。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術程順利，手術時間60～150 min，平均手術時間（96.6 ± 23.2）min；術中出血量60～100 mL，平均術中出血量（80.3±15.1）mL；住院時間4～9 d，平均住院時間（6.1±1.1）d。隨訪時間6～13個月，平均時間為（10.4±2.6）個月。如表1所示，患者術后1 周、末次隨訪腰背部和下肢VAS 評分及ODI均較術前改善，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。隨訪期間腰椎正側位X線片、CT、MRI 復查提示腰椎管擴大，脊髓及神經根無壓迫，未見節(jié)段性不穩(wěn)發(fā)生。根據改良MacNab標準，末次隨訪時優(yōu)29例、良13例、一般3例，優(yōu)良率為93%。典型病例見圖1。

1 例患者術中出現腦脊液漏，予明膠海綿壓迫，術后給予積極補液、床尾抬高等對癥處理，患者自訴無頭痛頭暈癥狀，未有繼發(fā)感染等后遺癥發(fā)生；硬膜外血腫1例，留置引流管，術后2～3 d待24 h 引流量＜30 mL 且影像學復查無異常后予以拔除；短暫性感覺過敏1 例，對癥治療2 周后癥狀緩解。無1例出現傷口相關并發(fā)癥，隨訪期間未見腰椎感染、腰椎不穩(wěn)發(fā)生。

3 討論

3.1 退行性LSS的治療選擇

對于退行性LSS，保守治療主要包括運動、推拿、物理治療、藥物治療、針灸、支具等[7]。一旦保守治療難以緩解癥狀，則需要手術治療。常用LSS術式有全椎板切除減壓和椎間融合椎弓根螺釘固定[8-9]，可達到椎管減壓的目的，但對脊柱后柱損傷較大，易出現退行性畸形或脊柱不穩(wěn)、退變加速等鄰近節(jié)段疾病[10-11]。隨著微創(chuàng)外科手術器械和技術的逐步成熟，經皮內窺鏡下椎板切除減壓術等微創(chuàng)術式在腰椎管狹窄癥治療中越來越受到青睞[12]。與傳統(tǒng)融合內固定術相比，該術式可保留棘突及部分椎板、關節(jié)突關節(jié)和軟組織結構，住院時間短，切口小，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯[13]。

3.2 UBE技術治療退行性LSS的優(yōu)勢

作為一種改良的經皮全內窺鏡技術，UBE 減壓手術在腰椎間盤突出癥和LSS治療中獲得廣泛應用[14-15]。其優(yōu)勢體現在：①與單通道內窺鏡輔助技術不同，術者通過棘突兩側2個分開的小切口進行神經拉鉤、椎板鉗、動力磨鉆等操作，可以與開放式手術一樣使用手術器械，不受工作通道或管狀牽開器的限制，同時便于術者調整減壓方向；②可通過高清內窺鏡進行持續(xù)高壓的生理鹽水沖洗，使外科醫(yī)生在清晰放大的手術視野中實施精確減壓；③學習曲線短，經驗豐富的顯微脊柱外科醫(yī)生無需陡峭的學習曲線即可獲得必要的手術技能，便于快速推廣普及[16-17]。

表1 UBE治療退行性腰椎管狹窄癥臨床結果（xˉ±s，n=45）

圖1 單側雙通道內窺鏡技術治療退行性腰椎管狹窄癥手術前后影像學圖片（女，73歲）1A 術前腰椎正側位及過伸過屈位片示腰椎退行性改變1B 腰椎CT橫斷位平掃顯示L4/5椎管狹窄1C，1D 腰椎MRI橫斷位及矢狀位平掃顯示L4/5椎管狹窄、黃韌帶肥厚、硬膜囊受壓1E 術中減壓操作鏡下觀1F 術中減壓后鏡下觀，見硬膜囊松弛，減壓徹底1G～1J 術后1年腰椎CT橫斷位、三維重建及MRI橫斷位、矢狀位平掃顯示L4/5節(jié)段左側椎板部分切除，椎管空間擴大，硬膜囊受壓解除

3.3 UBE技術治療退行性LSS的臨床療效

從影像學指標改善來看，Park 等[18]采用UBE技術治療退行性LSS 患者，術后MRI 圖像橫截面平均硬脊膜面積從71.4 mm2增加至177.3 mm2，平均增加了201.9%；本研究影像學結果提示，患者椎管空間明顯擴大，脊髓與神經根壓迫解除，腦脊液通暢，減壓充分，與國外報道結果類似。

從臨床指標改善來看，由于UBE 技術對軟組織和椎旁肌肉剝離破壞較輕，同時取一側入路行對側潛行減壓，對側破壞較小，手術創(chuàng)傷輕微，疼痛緩解明顯，患者可早期下床行走，避免術后長期臥床導致的雙下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，利于腰椎功能恢復。韓國學者Kim和Choi[19]的研究結果顯示，腰椎管狹窄癥患者ODI 從UBE內窺鏡手術前的（67.4±11.5）%改善至到術后（22.9±12.4）%，末次隨訪時下肢VAS 評分從術前（7.7±1.5）分降至（2.4±1.3）分，手術效果滿意，且未見腰椎感染病例。本研究中患者術后1周和末次隨訪VAS評分和ODI均較術前改善，改良MacNab標準評估優(yōu)良率達93%，手術效果良好。本研究中隨訪期間未有一例出現腰椎不穩(wěn)，這與UBE 技術強調盡可能避免對關節(jié)突關節(jié)的破壞有關，有學者指出，與傳統(tǒng)椎間盤鏡技術相比，使用UBE 技術可保留同側80%以上小關節(jié)和對側90%以上的小關節(jié)[15]，大大減少腰椎不穩(wěn)發(fā)生的風險。

3.4 手術注意事項

本組1例患者術中發(fā)生硬脊膜破裂，手術醫(yī)師應予以重視。尤其是對于病程遷延、壓迫時間長的LSS患者，黃韌帶與硬膜囊黏連較重，減壓操作時易發(fā)生撕裂，術中應仔細輕柔減壓。一旦發(fā)生硬脊膜破裂，無需特殊處理，對破裂處予以明膠海綿壓迫，圍手術期注意觀察。針對腦脊液漏患者，術后采取頭低腳高位和絕對臥床制動，換藥時嚴格無菌理念及操作，術后保持手術切口清潔干燥。如果患者發(fā)生感染則給予廣譜抗生素對癥治療。

綜上所述，UBE 輔助單側椎板切除雙側減壓技術對退行性LSS 減壓安全有效，具有維持手術節(jié)段穩(wěn)定性、學習曲線短的優(yōu)點，是治療LSS的有效術式。但本研究為回顧性報道，樣本量較小，隨訪時間較短，存在患者偏好、術者經驗等偏倚性，未來的研究方向是開展前瞻性隨機對照試驗，增加樣本量，進行長期隨訪，為UBE技術治療LSS提供臨床證據。