周 鵬，趙茂勝，邵宏斌，楊小杰，鄧銀栓，李慎松

肩關(guān)節(jié)脫位中大部分患者為前脫位，一旦肩關(guān)節(jié)前脫位超過(guò)3 周未行手法復(fù)位，或手法復(fù)位后未行外固定致復(fù)位失敗，則演變?yōu)槁枣i定性前脫位，遭受外傷后極易繼發(fā)嚴(yán)重血管和神經(jīng)損傷。由于原盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)已形成瘢痕性假關(guān)節(jié)，且肱骨頭脫出后與周圍組織黏連嚴(yán)重，導(dǎo)致無(wú)法實(shí)施手法復(fù)位。臨床上通常選擇關(guān)節(jié)鏡下Bankart修補(bǔ)術(shù)治療此類脫位導(dǎo)致的Bankart 損傷，骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重者則采取關(guān)節(jié)置換術(shù)。本研究報(bào)道1例采用切開Latarjet 術(shù)式聯(lián)合髂骨植骨治療病史超過(guò)1 年的慢性鎖定性肩關(guān)節(jié)前脫位合并Hill-sachs損傷病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例摘要

患者男，34 歲。2011 年2 月因外傷出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)脫位，手法復(fù)位后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，2018年2 月外傷后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，未行復(fù)位及其他診治，疼痛逐漸緩解，但肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限明顯，近日活動(dòng)后疼痛加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X線片檢查提示右肩關(guān)節(jié)陳舊性前脫位，遂于2019年2月18日轉(zhuǎn)診至第九四〇醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)診治。

入院檢查：右肩外觀呈方肩畸形，前臂活動(dòng)自如，未見明顯異常；右肩三角肌周圍肌肉群萎縮明顯，Dugas 征（+），右側(cè)喙肩弓壓痛陽(yáng)性；肩關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)、恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限（圖1A），無(wú)周圍血管神經(jīng)損傷跡象。X 線片檢查示右側(cè)肱骨頭位于同側(cè)關(guān)節(jié)盂內(nèi)下方（圖1B），考慮肩關(guān)節(jié)脫位；右肱骨大結(jié)節(jié)局部骨質(zhì)改變，考慮慢性骨損傷。三維CT提示右肩關(guān)節(jié)前下盂唇改變，符合骨性Bankart 損傷合并肱骨頭后上方Hill-sachs損傷（圖1C～1E）；根據(jù)Sugaya描述的方法，測(cè)得肱骨頭后上方Hill-sachs 缺損面積為24%。MRI提示右肩關(guān)節(jié)陳舊性脫位改變，盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕性假關(guān)節(jié)形成，肱骨頭位于前下盂唇外（圖1F）。

排除術(shù)前禁忌證，在全麻+臂叢麻醉下行右肩關(guān)節(jié)切開復(fù)位Latarjet術(shù)、髂骨取骨術(shù)和肱骨大結(jié)節(jié)Hill-sachs 損傷植骨填塞術(shù)?；颊呷∩碁┮挝?、右肩前外側(cè)入路，切口自右側(cè)鎖骨中外側(cè)1/4處、鎖骨下方2 cm處向內(nèi)側(cè)走行，至喙突后做一弧形，沿三角肌、胸大肌間隙向三角肌止點(diǎn)延伸，長(zhǎng)約12 cm。分離周圍組織，于三角肌及胸大肌肌間溝中找到頭靜脈并加以保護(hù)；暴露盂肱關(guān)節(jié)，可見盂肱關(guān)節(jié)有廣泛纖維組織增生，右肩呈前脫位狀態(tài)，前下盂唇骨缺損＞25%，肱骨大結(jié)節(jié)后外側(cè)可見一大小約5 cm×3 cm骨質(zhì)缺損。電刀切除盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織，充分松解肱骨頭周圍組織，復(fù)位后以3.5 mm克氏針固定肱骨頭至盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)，防止術(shù)中脫出。暴露喙突及聯(lián)合腱，完整分離胸小肌，以擺鋸將喙突基底部截下，磨鉆修整喙突表面，使用2.7 mm 空心鉆垂直于該平面鉆孔，距離該孔0.8 cm左右打入1枚1.2 mm克氏針。

圖1 Latarjet聯(lián)合髂骨植骨術(shù)治療慢性鎖定性右側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位伴Hill-sachs損傷患者手術(shù)前圖片1A 術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估示體側(cè)外旋、外展、主動(dòng)內(nèi)旋活動(dòng)均受限1B 術(shù)前X線片示右肩關(guān)節(jié)處于前下脫位狀態(tài)1C～1E 術(shù)前肩部CT及三維重建CT示肱骨頭向前下方脫位，肱骨頭后方可見骨性缺損1F 術(shù)前MRI檢查可見原盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)“假關(guān)節(jié)”形成

術(shù)中行肩關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)時(shí)存在不穩(wěn)定，考慮Hill-sachs 損傷缺損較大，后期將影響肩關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性，遂取左側(cè)髂骨處切口（長(zhǎng)約5 cm）并暴露髂骨，根據(jù)實(shí)際肱骨頭缺損大小取0.8 cm×2.0 cm髂骨骨塊（圖2A）。將骨塊置于肱骨頭后外側(cè)缺損區(qū)，修整匹配后以2枚2.7 mm Herbert釘固定髂骨骨塊（圖2B），C 型臂X 線機(jī)透視證實(shí)股骨頭及轉(zhuǎn)位喙突處內(nèi)固定位置良好（圖2C），使用磨鉆將前下盂唇骨性Bankart損傷缺損處新鮮化，經(jīng)肩胛下肌中間處轉(zhuǎn)位喙突骨塊及連帶的聯(lián)合肌腱（圖2D），將1.2 mm 克氏針自肩胛盂頸部打孔置入并固定轉(zhuǎn)位喙突，經(jīng)轉(zhuǎn)位喙突骨塊上的2.7 mm備用孔處向肩胛盂頸部打孔鉆入，選用適當(dāng)長(zhǎng)度的直徑3.5 mm空心螺釘（強(qiáng)生公司，美國(guó)）固定，C型臂X 線機(jī)下確認(rèn)轉(zhuǎn)位喙突及內(nèi)固定位置良好（圖2E），取出臨時(shí)固定克氏針，在原點(diǎn)鉆孔擰入第二枚直徑3.5 mm 空心螺釘，完成Latarjet 術(shù)式（圖2F），沖洗并使用加強(qiáng)縫線將關(guān)節(jié)囊與周圍組織縫合，逐層關(guān)閉切口，放置引流管。

術(shù)后予抱枕支具固定，次日開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鐘擺鍛煉及患肢前臂關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)；3周后脫離抱枕支具保護(hù)，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；3 個(gè)月開始恢復(fù)肩關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免投擲動(dòng)作。

患者獲隨訪12個(gè)月。末次隨訪復(fù)查X線片提示右肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后，前下盂唇處植骨愈合良好，內(nèi)固定在位，右側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)密度不均勻增高，脫位已糾正（圖2G）。如表1所示，術(shù)后1、3、12個(gè)月美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評(píng)分、美國(guó)加州大學(xué)（Univesity of California at Los Angels，UCLA）評(píng)分、視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前改善，末次隨訪時(shí)右肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常（圖2H）。隨訪期間未有脫位復(fù)發(fā)，查體恐懼征陰性，患者對(duì)手術(shù)療效滿意。

2 討論

2.1 切開復(fù)位Latarjet手術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)

慢性鎖定性肩關(guān)節(jié)脫位臨床上較為少見。有研究表明在肩胛下肌保持完整的前提下，Latarjet手術(shù)治療效果較為滿意。

圖2 Latarjet聯(lián)合髂骨植骨術(shù)治療慢性鎖定性右側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位伴Hill-sachs損傷患者術(shù)中、術(shù)后圖片2A 取0.8 cm×2.0 cm自體髂骨2B Hill-sachs植骨填塞術(shù)后，可見自體髂骨骨塊固定牢靠，肱骨頭處缺損填塞滿意2C X線片示肱骨頭處骨塊填塞、臨時(shí)克氏針固定位置滿意2D 喙突處截下骨塊，可見移植骨塊及聯(lián)合肌腱2E X線片示喙突骨塊及髂骨骨塊固定滿意，肩關(guān)節(jié)復(fù)位良好2F 喙突轉(zhuǎn)位術(shù)后見喙突骨塊固定良好2G 術(shù)后12個(gè)月復(fù)查X線片提示右肩關(guān)節(jié)脫位已糾正，前下盂唇處植骨愈合良好，內(nèi)固定在位 2H 術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)外展、前屈、內(nèi)旋活動(dòng)度均明顯改善

表1 患者手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

Latarjet 手術(shù)是治療肩關(guān)節(jié)前脫位致骨性Bankart 損傷的經(jīng)典術(shù)式，據(jù)報(bào)道其術(shù)后復(fù)發(fā)率在0～8%。通常認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)前下盂唇骨性Bankart缺損＞25%者采用全鏡下Bankart損傷盂唇修復(fù)易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)；Latarjet 手術(shù)則可通過(guò)轉(zhuǎn)位的骨性阻擋，有效提高肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

Yang等、McHale等認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)前脫位中前下盂唇骨缺損＞25%或合并Hill-Sachs 損傷面積＞30%是Latarjet 手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。有學(xué)者采用Latarjet 手術(shù)治療102 例合并Hill-Sachs 損傷的肩關(guān)節(jié)前脫位患者，平均隨訪59個(gè)月，復(fù)發(fā)率僅為4.9%，療效良好。

結(jié)合文獻(xiàn)，就本病例而言，選擇開放Latarjet術(shù)式主要考慮以下幾點(diǎn)：①盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)已形成瘢痕，同時(shí)還存在肩關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊攣縮等軟組織阻擋因素，加之肱骨頭缺損并卡壓至關(guān)節(jié)盂前下緣形成骨性阻擋，如果施行閉合復(fù)位，則有肱骨外側(cè)頸骨折及血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。②與傳統(tǒng)Bristow手術(shù)相比，Latarjet術(shù)中喙突轉(zhuǎn)位所需骨塊＞2 cm，其產(chǎn)生的骨性阻擋可有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)。③慢性鎖定性前脫位極大限制了關(guān)節(jié)鏡術(shù)中操作；此外，相較于關(guān)節(jié)鏡下操作，切開復(fù)位Latarjet手術(shù)暴露喙突時(shí)更能避免血管及腋神經(jīng)損傷；還可通過(guò)轉(zhuǎn)位的喙突骨塊增加患者肩胛盂缺損面積，利用喙突韌帶聯(lián)合腱和肩胛下肌后側(cè)對(duì)肩關(guān)節(jié)形成懸吊固定，加強(qiáng)穩(wěn)定性。

有報(bào)道指出，Latarjet手術(shù)后再脫位或半脫位、肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高，外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度也有降低表現(xiàn)。本病例Latarjet手術(shù)后1年隨訪肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度前屈、外展、內(nèi)外旋活動(dòng)均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，未有再脫位和繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，原因主要在于術(shù)中將喙突骨塊固定在與肩盂關(guān)節(jié)面平齊或更加偏內(nèi)的位置，減少了術(shù)后康復(fù)階段肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋活動(dòng)時(shí)移植喙突骨塊與肱骨頭發(fā)生碰撞的風(fēng)險(xiǎn)，有效降低骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率；隨訪時(shí)間較短也可能是其原因之一。

2.2 自體髂骨植骨術(shù)的應(yīng)用價(jià)值

當(dāng)肩關(guān)節(jié)發(fā)生前脫位時(shí)，肱骨頭處Hill-sachs損傷面積是評(píng)估肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素。Kazel等的尸體解剖研究結(jié)果證實(shí)，經(jīng)肱骨頭前上方行填塞植骨可用于治療缺損面積較大的Hill-sachs 損傷。Lacheta 等亦認(rèn)為，自體髂骨填塞植骨、岡下肌修補(bǔ)、部分關(guān)節(jié)置換術(shù)均可被用來(lái)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位所伴發(fā)的Hill-Sachs損傷。

肱骨頭Hill-sachs 填塞植骨具有以下特點(diǎn)：①可完成解剖重建，不需破壞股骨頭處周圍組織；②通過(guò)骨性阻擋較好完成對(duì)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療。雖然本研究患者術(shù)前CT 測(cè)量肱骨頭后方缺損未超過(guò)30%，但考慮患者長(zhǎng)期處于肩關(guān)節(jié)脫位的狀態(tài)，且Latarjet術(shù)后肩關(guān)節(jié)依舊不穩(wěn)定，遂在肱骨頭后方行髂骨植骨術(shù)。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于股骨頭后方缺損＞40%的巨大缺損及重度骨質(zhì)疏松病例，選擇此方法需要格外慎重，后期極易因肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎加重而不得不施行肱骨頭置換術(shù)。正是基于這種考慮，有學(xué)者建議對(duì)肱骨頭缺損40%～50%以上的年輕患者，采取旋轉(zhuǎn)近端截骨術(shù)或肱骨頭置換術(shù)。

在關(guān)節(jié)盂和肱骨頭均出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)流失的情況下，Di Giacomo 等推薦帶肱骨頭植骨手術(shù)的Latarjet手術(shù)。先后有學(xué)者成功運(yùn)用同種異體肱骨頭 來(lái) 矯 正Hill-Sachs 撞 擊 病 變。Haber 等則采取同種異體骨移植技術(shù)同時(shí)治療肩胛盂和肱骨頭骨丟失，療效滿意，為需行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，尤其是年輕、運(yùn)動(dòng)量較大者提供替代方案。

自體髂骨填塞治療肱骨頭缺損主要是通過(guò)填充骨缺損、恢復(fù)肱骨頭解剖關(guān)系、擴(kuò)大肱骨頭關(guān)節(jié)面弧度來(lái)預(yù)防肱骨頭與關(guān)節(jié)盂脫軌，從而維持盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定。Diklic等報(bào)道一組病例，13例患者肱骨頭骨缺損占關(guān)節(jié)面的25%～50%，均采用股骨頭自體骨移植，平均隨訪54 個(gè)月，其中12 例肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，1 例出現(xiàn)肱骨頭骨壞死；Patel等對(duì)18例肱骨頭缺損面積超過(guò)25% 的患者進(jìn)行自體肱骨頭骨移植手術(shù)，平均隨訪50 個(gè)月，其中16例患者恢復(fù)正常工作。

綜上所述，對(duì)于慢性鎖定性肩關(guān)節(jié)前脫位，切開復(fù)位Latarjet 手術(shù)聯(lián)合自體髂骨填塞植骨可有效重建肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，效果滿意。但需積累病例，對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)退行性改變和再?gòu)?fù)發(fā)率進(jìn)行長(zhǎng)期評(píng)估。