王建華，付索超，張軒軒，陳 超，馬向陽，夏 虹

頸椎間盤突出合并后縱韌帶骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）所致頸脊髓壓迫常需要手術(shù)治療[1-3]。對于多節(jié)段頸椎間盤突出合并OPLL，如果患者頸椎生理弧度較好，實施后路椎管成形術(shù)可獲得比較理想的間接減壓效果；如頸椎生理弧度消失、反弓或骨化物較大時，則宜實施頸椎前路減壓手術(shù)。常用術(shù)式有頸椎前路椎體次全切減壓融合術(shù)（anterior cervical corpectomy decompression and fusion，ACCF）[4-5]、椎間盤切除聯(lián)合前路椎體控制性前移融合術(shù)（anterior controllable antedisplacement fusion，ACAF）等[6-8]。

ACAF 是近年來較受關(guān)注的頸椎前路減壓新術(shù)式，無需直接切除壓迫脊髓的骨化物，而是通過椎體截骨前移的方法擴大椎管容積，達到減壓目的。其優(yōu)勢體現(xiàn)在不易撕裂硬膜，避免對脊髓直接實施減壓操作，可有效降低脊髓損傷風(fēng)險，但操作過程較為復(fù)雜，一旦手術(shù)失敗，改行ACCF風(fēng)險較大。筆者設(shè)計一種頸椎前路截骨減壓融合內(nèi)固定 術(shù)（anterior rotational osteotomy for decompression and fusion with internal fixation，ARDF），用于治療合并頸椎OPLL 的椎間盤突出癥。該術(shù)式類似于頸椎前路的單開門成形手術(shù)，可實現(xiàn)前路直接減壓，同時又具有后路減壓的安全性?，F(xiàn)就其初步臨床應(yīng)用報道如下。

1 ARDF手術(shù)技術(shù)

1.1 手術(shù)原理

通過對頸椎-骨化物復(fù)合體不對稱截骨，并將其旋轉(zhuǎn)開門實現(xiàn)椎管擴大成形和前方減壓效果，較ACAF 操作安全性明顯提高，降低手術(shù)難度和風(fēng)險。

1.2 手術(shù)步驟

①患者仰臥位，取頸椎前路橫向切口或縱向切口行頸椎前路顯露。②切除病變椎間盤，行椎間隙減壓。③用磨鉆去除椎體前方部分骨質(zhì)；在兩邊分別開槽，偏向骨化物側(cè)的骨槽完全切斷，遠(yuǎn)離骨化物側(cè)的骨槽保留部分皮質(zhì)，作為鉸鏈。為增加旋轉(zhuǎn)角度，鉸鏈側(cè)多打磨去除一些骨質(zhì)，將骨塊翻轉(zhuǎn)后用微型螺釘固定。④上下椎間隙置入融合器或骨塊。⑤鈦板固定，重建力學(xué)穩(wěn)定，完成手術(shù)。手術(shù)方法見圖1。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后24～48 h 拔除引流管。術(shù)后5 d頸部切口拆線，佩戴支具固定頸椎4～6 周。術(shù)后1 周開始活動雙肩和雙臂，可適當(dāng)做頸椎屈伸練習(xí)。

圖1 頸椎前路旋轉(zhuǎn)截骨減壓融合內(nèi)固定示意圖1A，1B C4椎體后緣OPLL壓迫硬膜囊1C 磨鉆去除椎體前方部分骨質(zhì)，于兩邊分別開槽1D 完全切斷偏向骨化物側(cè)骨槽，遠(yuǎn)離骨化物側(cè)骨槽保留部分皮質(zhì)，作為鉸鏈1E 鉸鏈側(cè)多打磨去除部分骨質(zhì)，翻轉(zhuǎn)骨塊后以微型螺釘固定，將C4椎體旋轉(zhuǎn)截骨并翻轉(zhuǎn)固定1F 在C3/4、C4/5椎間隙分別植入骨塊，以鈦板固定，重建力學(xué)穩(wěn)定性

2 典型病例

患者女，38歲，不明原因雙上肢麻木、無力，頸肩疼痛1年收治入院。查體：雙上肢肌力下降，十指麻木，手部動作不靈活；雙下肢肌力基本正常；雙側(cè)hoffman征陰性。術(shù)前頸椎MRI示C3/4、C4/5椎間盤突出，硬膜囊受壓（圖2A，2B）；頸椎CT 示C4椎體后縱韌帶局部骨化增厚（圖2C）。診斷為頸椎間盤突出癥、頸椎OPLL合并頸椎管狹窄。入院后在全身麻醉下行ARDF，即頸椎前路C3/4、C4/5椎間盤切除減壓并C4椎體旋轉(zhuǎn)截骨、椎管擴大成形術(shù)。

術(shù)程順利，手術(shù)時間138 min，術(shù)中出血量200 mL。術(shù)中未出現(xiàn)硬膜破裂、脊髓神經(jīng)損傷、食道損傷并發(fā)癥。術(shù)后2 d拔除引流管，患者佩戴頸圍下地行走。患者訴雙手麻木癥狀消失、運動靈活，頸肩疼痛明顯改善。術(shù)后1 周復(fù)查頸椎X 線片，顯示2 枚微型螺釘固定于旋轉(zhuǎn)骨塊（圖2D，2E）；軸位CT 和重建CT 示C4椎體通過旋轉(zhuǎn)截骨和開門，椎管容積擴大（圖2F～2H）；MRI 示脊髓減壓充分（圖2I）。術(shù)后3個月復(fù)查CT骨植入?yún)^(qū)獲得骨融合，MRI示骨髓壓迫解除（圖2J，2K）。隨訪期間未出現(xiàn)切口感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)前患者日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分12分，術(shù)后3個月恢復(fù)至16分。

3 討論

頸椎OPLL是由于頸椎后縱韌帶異位成骨、骨化物壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)組織導(dǎo)致的疾病，東亞人群中發(fā)病率高于其他人群[9-12]。主要癥狀為四肢、軀干的感覺和運動功能障礙，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)癱瘓和大小便失禁。針對頸椎OPLL 造成的頸椎管狹窄癥，目前的手術(shù)方法主要包括頸椎后路椎板切除減壓術(shù)、頸椎后路椎管擴大成形術(shù)、ACCF、ACAF等[13-15]。

3.1 頸椎后路手術(shù)

頸椎后路椎板切除減壓術(shù)需要連續(xù)切除多個頸椎后方椎板，以達到擴大椎管容積的目的。盡管減壓效果良好，但大范圍切除頸椎椎板可能造成頸椎失穩(wěn)，術(shù)后患者易出現(xiàn)頸椎反弓、疼痛等并發(fā)癥，甚至進展為嚴(yán)重頸椎后凸，需行內(nèi)固定手術(shù)翻修。頸椎后路椎管擴大成形術(shù)是一種既擴大椎管有效容積，又能較好保留頸椎結(jié)構(gòu)完整性的手術(shù)方式[16]，基本原理是通過椎板開門翻轉(zhuǎn)成形來增加椎管容積。當(dāng)頸椎有較好前凸弧度時，脊髓可向后飄移以避免前方壓迫；但如果患者存在頸椎反弓或后凸，則減壓效果較差。

圖2 頸椎前路旋轉(zhuǎn)截骨減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療頸椎間盤突出癥合并后縱韌帶骨化手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女，38歲）2A，2B 術(shù)前MRI顯示C3/4、C4/5椎間盤突出，硬膜囊受壓2C 頸椎CT顯示C4椎體后縱韌帶骨化增厚2D，2E 術(shù)后1 周X 線片示C4椎體旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)后，2 枚微型螺釘固定骨骺2F 術(shù)后1周軸位CT示C4椎體旋轉(zhuǎn)截骨后椎管容積擴大2G 術(shù)后1周矢狀面重建2H 術(shù)后1周重建CT顯示，C4椎體通過旋轉(zhuǎn)截骨獲得前移，骨化物前移，椎管容積擴大2I 術(shù)后1周MRI示脊髓獲得充分減壓2J，2K 術(shù)后3個月復(fù)查CT示骨植入?yún)^(qū)獲骨融合，MRI顯示脊髓壓迫解除，腦脊液循環(huán)通暢

頸椎后路減壓手術(shù)因不直接切除骨化物，不易損傷脊髓，故難度相對較低，安全性好，對于難以施行前路重建的長節(jié)段OPLL 具有獨特優(yōu)勢。但其效果依賴脊髓的后移程度，骨化物巨大、頸椎K 線陰性時手術(shù)效果并不理想。一般認(rèn)為，椎管狹窄率大于60%或頸椎前凸消失的嚴(yán)重OPLL 患者采用后路椎管擴大間接減壓效果不佳[17-18]，多推薦前路減壓手術(shù)。

3.2 頸椎前路手術(shù)

在眾多前路術(shù)式中，ACCF通過對骨化物的直接切除實現(xiàn)減壓[19]，減壓范圍通常為12～14 mm，對于基底部較寬的OPLL通常難以充分切除，易遺留殘余癥狀。此外，無論采取分塊切除、整塊切除，還是磨薄漂浮等技術(shù)，器械均需直接接觸脊髓而造成騷擾，損傷發(fā)生率可達14%[20]。

近年來有學(xué)者發(fā)明一種將頸椎椎體兩側(cè)開槽游離后，借助鋼板螺釘?shù)奶崂饔每刂破淝耙?，進而實現(xiàn)椎管容積擴大和神經(jīng)減壓的術(shù)式，稱為ACAF 技術(shù)[21-22]。該技術(shù)類似于頸椎前路單開門椎管成形手術(shù)，不需直接切除致壓物，而是通過向前移動致壓物，解除脊髓壓迫，進而實現(xiàn)減壓效果。主要操作步驟包括：①椎間盤切除；②鋼板預(yù)固定；③骨塊雙側(cè)開槽；④骨化物復(fù)合體雙側(cè)切斷和游離；⑤螺釘提拉前移等。其中雙側(cè)開槽并將骨化物復(fù)合體完全游離是操作的難點，由于開槽較窄較深，發(fā)生深面靜脈叢出血時較難處理；如果同時出現(xiàn)硬膜破損致腦脊液漏合并出血，則更增加了手術(shù)風(fēng)險和止血難度；一旦提拉失敗，因骨塊已完全游離，轉(zhuǎn)行ACCF 手術(shù)時對其實施任何操作都會增加脊髓損傷的風(fēng)險。

3.3 ARDF的臨床應(yīng)用價值

與ACAF 技術(shù)不同，ARDF 技術(shù)無需將骨化物復(fù)合體兩側(cè)離斷，而是保留一側(cè)作為門軸，然后通過旋轉(zhuǎn)骨塊的方法擴大椎管容積。其優(yōu)點體現(xiàn)在：①術(shù)中椎體和骨化物并不完全切斷，保留一側(cè)的鉸鏈連接，骨塊穩(wěn)定性大大增加；②單邊切斷操作更加簡單，降低靜脈叢出血的風(fēng)險和處理難度；③無需直接切除致壓物，不加重脊髓損傷，手術(shù)更加安全。④旋轉(zhuǎn)門軸時骨塊翻轉(zhuǎn)到滿意位置后以2枚螺釘固定，不存在螺釘提拉失敗問題。⑤在減壓的同時可實現(xiàn)頸椎前路固定和前凸重建，對K線陽性的OPLL具有一定優(yōu)勢。

綜上，ARDF 是治療頸椎后縱韌帶骨化癥等疾病的一種新技術(shù)，初步應(yīng)用效果滿意，可作為現(xiàn)有手術(shù)技術(shù)的補充。由于目前開展病例較少，其手術(shù)安全性、有效性等問題仍需進一步研究。