溫開群，劉紅，馬汝嬋，畢紅，楊蕓，王杜娟，戴華

鹽城市婦幼保健院生育技術(shù)科，江蘇鹽城 224000

經(jīng)陰道注水腹腔鏡技術(shù) （transvaginal hydrolaparoscopy，THL），是經(jīng)陰道后穹隆穿刺，向盆腔注入溫生理鹽水，并借助微型內(nèi)鏡等，進行診斷和治療的新技術(shù)[1]。THL在臨床應用近20年，但應用不夠廣泛，穿刺安全性較低是主要原因。一旦穿刺成功，其操作與常規(guī)腹腔鏡沒有區(qū)別。常用的穿刺方法為腹部超聲監(jiān)視下自宮頸下方10～15 mm處穿刺，該法雖在腹部超聲監(jiān)視下進行，由于不能準確看清穿刺的位置和方向，因此穿刺損傷時有發(fā)生[2]。另一種方法為，在帶超聲探頭的窺陰器輔助下進行穿刺[3]。該法相比前者安全性有所提升，但窺陰器不帶穿刺架，超聲屏幕上也沒有“穿刺引導線”，對操作者熟練度要求高。嚴格來說，以上兩種穿刺法都屬于肓穿法，要求手術(shù)者有豐富的臨床穿刺經(jīng)驗，嚴重影響了該技術(shù)的推廣應用，因此，急需對穿刺法進行改良，推動THL的應用。

該文中基于自主研發(fā)的器械設(shè)備，創(chuàng)新性提出了一套穿刺方案，并評價了改良穿刺法用于THL的有效性及安全性，旨在提高穿刺的容易程度和精準性，使穿刺更容易操作和復制，降低對穿刺者的技術(shù)要求，提高THL技術(shù)的推廣性。該研究中，統(tǒng)計了自2018年1月—2019年12月兩年期間，在該院利用改良穿刺法后THL治療的80例患者的治療數(shù)據(jù)進行分析，針對改良穿刺法進行了效果評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取在鹽城市婦幼保健院住院，且需要穿刺后行THL處理的女性患者共計80例，患者年齡為24～41歲，平均（33.4±2.1）歲；其中包括輸卵管檢查32例，卵巢囊腫穿刺及活檢15例，子宮內(nèi)膜異位癥活檢28例和輸卵管造口術(shù)5例。該研究已獲得該院倫理委員會批準，所有患者本人均同意參與該研究，所有可能風險均已告知且患者已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者自愿參與該研究，且需行THL治療。

排除標準：婦科檢查有明顯盆腔病變，有盆腔活動期感染，有活動性子宮出血，不能耐受局部麻醉或?qū)植柯樽硭幬镞^敏，有明顯子宮直腸的結(jié)構(gòu)異常（如子宮極度后屈，直腸子宮陷窩封閉或陰道頂端異常狹窄），患者處于月經(jīng)期，存在凝血異常者，或醫(yī)學上認為的其他禁忌證。

1.3 設(shè)備

采用德國Storz公司的腹腔鏡系統(tǒng)（型號-26120BA），Toshiba（東芝）NemioXG SSA-580A型B超機配陰道探頭、穿刺架及21G取卵針（圖1），并根據(jù)實際需要選擇不同大小的鏡頭（1.9 mm、2.7 mm、4 mm）。

圖1 21G取卵針、穿刺架及陰道探頭（由上至下）

1.4 手術(shù)操作

接受手術(shù)操作的患者取膀胱截石位，暴露陰部，常規(guī)消毒，同時行靜脈麻醉，將陰道探頭置于陰道后穹窿，在超聲引導下，按照“試管嬰兒取卵”的方法，將裝有穿刺架的陰道探頭置入陰道，用21G取卵針 （外徑0.81 mm，粗細與普通肌肉注射器針頭相當），在盆腔找到一處5 mm以上的“微量液體池”，穿刺進入“微量液體池”后注入溫生理鹽水300～1 000 mL。盆腔會出現(xiàn)一個較大的液體池，同時子宮附件會“懸浮”在液體池中（圖2），若注水時發(fā)現(xiàn)嚴重粘連，則轉(zhuǎn)腹腔鏡進行后續(xù)治療或檢查。

圖2 盆腔微量液體池注水前后對比

退出取卵針，取出陰道超聲探頭及穿刺架。將陰道超聲探頭裝上“可拆卸式陰道探頭穿刺架”，再次置入陰道（圖3）。

圖3 自制可拆卸式陰道探頭穿刺架

該穿刺架在穿刺成功后，在穿刺針不退出的情況下，可將陰道探頭及穿刺架一同退出陰道。而且這種穿刺架的穿刺孔較大，可以通過較粗的鞘管針。移動陰道超聲探頭，重新觀察注水后的盆腔，將后穹窿最薄并且無血管處置于“穿刺引導線”上，同時將“穿刺引導線”調(diào)到盆腔液體池的中央。將 “經(jīng)陰道注水腹腔鏡鞘管針”（圖4）穿入盆腔“水池”。確保鞘管針的前進方向一定是在“穿刺引導線”上，避免傷到盆底組織和血管等。鞘管針末端流出生理鹽水則表明穿刺成功。術(shù)中應注意觀察鞘管針末端流出液體的性質(zhì)，如果含有血液則提示出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥，按照應急預案行標準腹腔鏡手術(shù)。如果液體混濁，則插入“換水鞘”（圖4）置換盆腔的水，直至清潔，再次置入鏡子觀察盆腔。

圖4 經(jīng)陰道注水腹腔鏡4 mm鏡頭（上）穿刺鞘管針（中）換水鞘（下）

穿刺成功后，按照患者疾病種類，行相關(guān)手術(shù)治療或者檢查。若發(fā)生穿刺并發(fā)癥，則轉(zhuǎn)腹腔鏡進行進一步治療。術(shù)畢取出鏡子，鞘管針留在盆腔內(nèi)。插入“換水鞘”，放出盆腔內(nèi)液體后，鞘管針與換水鞘一起拔出體外。.

改良穿刺法的核心：先注水后穿刺及在“穿刺引導線”引導下穿刺。向盆腔中先注入溫的生理鹽水，將子宮附件浮于液體上，移動陰道超聲探頭，重新觀察注水后的盆腔，將后穹窿最薄并且無血管處置于B超屏幕的“穿刺引導線”上，同時將“穿刺引導線”調(diào)到盆腔液體池的中央，可以確保穿刺的準確性，避免誤傷周圍組織，見圖5。

圖5 B超圖像上的“穿刺引導線”

1.5 觀察指標

記錄穿刺成功率、穿刺并發(fā)癥轉(zhuǎn)行腹腔鏡（LAP）率、常見并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

納入研究的80例中，穿刺成功者為80例，成功率100.00%；其中1例因穿刺過程中發(fā)現(xiàn)鞘管針末端流出血性液體，轉(zhuǎn)腹腔鏡進行進一步治療，LAP率為1.25%；發(fā)生穿刺并發(fā)癥為2例，發(fā)生率為2.50%，后腹腔鏡觀察發(fā)現(xiàn)，其中2例均為子宮后壁損傷。各病例中穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況見表1。

表1 各類型病例中穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

近十多年來，經(jīng)腹腹腔鏡技術(shù)得到了迅速發(fā)展，而THL沒有得到廣泛應用，其主要原因在于穿刺風險大。而一旦穿刺置鏡成功，不管是檢查還是操作，與經(jīng)腹腹腔鏡相比，均無特別難度和風險。隨著生殖醫(yī)學的迅速發(fā)展，THL在不孕癥治療領(lǐng)域的臨床使用價值和發(fā)展前景逐漸顯現(xiàn)[4-5]。夏恩蘭等[6-7]認為，THL彌補了輸卵管造影與通液檢查的缺點，在輸卵管功能性不孕患者的診治工作中發(fā)揮了重要作用，值得開展與普及，陰道注水腹腔鏡宮腔鏡聯(lián)合術(shù)相比單純宮腔鏡手術(shù)對不孕癥治療效果好[8]，但穿刺方法的安全性是THL操作的瓶頸，穿刺時會因為操作者的經(jīng)驗或者患者盆腔合并感染等因素，造成子宮后壁的損傷、直腸損傷等。因此穿刺這一環(huán)節(jié)是限制THL技術(shù)進一步推廣的重要因素。

以往研究中[9]主要評價了THL治療不孕癥的效果，研究顯示THL技術(shù)在輸卵管疏通、輕中度盆腔粘連松解、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管系膜囊腫等常見疾病的治療中有較好的效果，其中輸卵管的疏通率達到55.8%，且其余幾種疾病的治療術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥。同樣，研究結(jié)果顯示，對85例不孕癥患者進行診治的研究中顯示，其中成功從后穹隆穿刺入道格拉斯窩的為80例，穿刺成功率為94.1%。而在另一研究中顯示[10]，在118例行THL的患者中，112例患者穿刺成功，成功率為94.91%。因此，如何進一步提高穿刺的成功率，使其不再成為THL實施的限制因素，是目前需要提高的方面。以往研究顯示[11]，傳統(tǒng)穿刺法一般在超聲引導下直接穿刺，如果盆腔發(fā)生粘連等情況則很容易引起穿刺損傷，導致穿刺并發(fā)癥。以往的操作中[12]，研究者雖有注水操作，但其發(fā)生在穿刺之后進行THL之前。該研究中，作者做出兩點改進，一是先用取卵針進行注水后進行穿刺操作，21G取卵針外徑0.81 mm，粗細與普通肌肉注射針相當，組織損傷近乎忽略，B超下只要看到直徑0.5 mm以上的自然盆腔液體池，即可準確穿入注水。盆腔在有生理鹽水充盈的情況下穿刺，可以及時發(fā)現(xiàn)粘連，且避免刺傷周圍組織血管，安全性明顯提高；如果盆腔重度粘連，注水后不會形成清晰的“水池”，根據(jù)超聲圖像很容易作出“盆腔重度粘連”的判斷，提醒術(shù)者及時改做常規(guī)經(jīng)腹腹腔鏡。在該次研究中，得益于先注水的改良操作，及時發(fā)現(xiàn)了兩例不適宜做THL的患者，因此保證了穿刺成功率達到100.00%。二是在陰道超聲引導下沿“穿刺引導線”穿刺，大量研究顯示[13]，THL有穿刺損傷的風險。主要是因為采用的是腹部超聲監(jiān)視，無法清晰看清盆底情況，也不能引導穿刺的方向，甚至有研究者利用舉宮器聯(lián)合THL進行不孕癥檢查治療[14]。該研究中使用陰道超聲引導穿刺，盆底情況顯示清晰，同時，在“穿刺引導線”引導下可準確穿入盆腔“水池”。由于盆腔內(nèi)充盈了生理鹽水，也能避開陰道壁血管，安全性明顯提高。該研究中接受THL治療的80例中，穿刺操作均能成功實施，其中1例因穿刺過程中出現(xiàn)血性穿刺液，為保障其安全而轉(zhuǎn)腹腔鏡進行后續(xù)治療。通過開腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥的2例均是子宮內(nèi)膜異位癥患者，由于異位癥的子宮內(nèi)膜與周圍組織發(fā)生粘連，導致穿刺時刺傷周圍組織，出現(xiàn)血性液體。其余的78例中，均未出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥。在以往的THL手術(shù)中，此類情形為風險較高者，但在改良穿刺法中，由于提前注水及時發(fā)現(xiàn)粘連，且穿刺時臟器漂浮在液體中，從而降低出現(xiàn)并發(fā)癥而轉(zhuǎn)開腹，減少了患者痛苦。該研究中對穿刺方法進行改良后，穿刺成功率高于、而并發(fā)癥發(fā)生率低于以往研究報道[2]，但鑒于該研究納入的病例數(shù)仍較少，需擴大樣本量進一步驗證該改良方法的有效性。

綜上所述，微創(chuàng)化是手術(shù)及檢查沒有爭議的發(fā)展方向，因此經(jīng)陰道注水腹腔鏡檢查是一項很有應用前景的技術(shù)，該研究提出的操作技巧能有效提高穿刺的成功率降低風險，助力經(jīng)陰道注水腹腔鏡術(shù)的推廣。