洪志友,陳燕新,江河利

(1.安徽省寧國(guó)市人民醫(yī)院影像科,安徽 寧國(guó) 242300；2.安徽省寧國(guó)市人民醫(yī)院普外肛腸科,安徽 寧國(guó) 242300)

肛瘺是我國(guó)肛門直腸疾病中最常見的疾病之一，而復(fù)雜型肛瘺占所有肛瘺的12%～15%，外科手術(shù)是其主要治療方法，但因肛周盆腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且瘺管走行復(fù)雜，導(dǎo)致復(fù)雜型肛瘺影像學(xué)診斷易遺漏隱匿性膿腫、分支瘺管等，致使術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)10%[1-4]。目前術(shù)前準(zhǔn)確定位內(nèi)口位置，明確瘺管數(shù)目、走行及與肛門括約肌的關(guān)系，已成為了臨床正確規(guī)劃手術(shù)治療方式、改善預(yù)后的關(guān)鍵。以往臨床肛瘺診斷多采用瘺管造影，但其對(duì)部分復(fù)雜型肛瘺某些細(xì)小內(nèi)瘺口的顯影效果欠佳，且存在一定電離輻射，故檢測(cè)方式有待進(jìn)一步優(yōu)化。近年來(lái)，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)已成為了肛瘺術(shù)前評(píng)估及術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)MRI主要依賴病灶形態(tài)學(xué)和信號(hào)特點(diǎn)來(lái)評(píng)估病變活動(dòng)性，判斷結(jié)果受制于各個(gè)操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)及診斷水平，客觀統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)缺乏，精確度及特異度欠佳[5-6]。而動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)可有效彌補(bǔ)常規(guī)MRI的不足，通過(guò)清晰顯示微結(jié)構(gòu)信息，全面反映病變解剖形態(tài)學(xué)改變和功能活動(dòng)性，已被證實(shí)在直腸肛管疾病診斷中具有重要作用，但目前鮮有報(bào)道分析其聯(lián)合MRI釓劑瘺管造影診斷高位復(fù)雜型肛瘺患者細(xì)小內(nèi)瘺口、分支瘺管與手術(shù)結(jié)果的一致性[7]。為此，本研究通過(guò)分析90例高位復(fù)雜型肛瘺患者DCE-MRI及MRI釓劑瘺管造影+DCE-MRI診斷的影像學(xué)資料并與手術(shù)診斷結(jié)果進(jìn)行比較，從而判斷二者診斷高位復(fù)雜型肛瘺患者主瘺管、分支瘺管、主內(nèi)瘺口、細(xì)小內(nèi)瘺口與手術(shù)結(jié)果的一致性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月—2020年10月安徽省寧國(guó)市人民醫(yī)院收治的高位復(fù)雜型肛瘺患者90例，男性46例，女性44例，年齡18～65歲，平均(38.45±5.92)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI平掃及直腸指檢確診為高位復(fù)雜型肛瘺(MRI分型為Ⅵ級(jí)，經(jīng)肛提肌或肛提肌上瘺，伴膿腫或繼發(fā)瘺管)，細(xì)小內(nèi)瘺口及細(xì)小分支瘺管顯示不清；②年齡≥18歲，術(shù)前均順利完成常規(guī)MRI及DCE-MRI、MRI釓劑瘺管造影+DCE-MRI檢查；③臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①低位肛瘺或單純性肛周膿腫；②惡性腫瘤；③MRI檢查禁忌證，如患有幽閉恐懼癥、體內(nèi)有金屬植入物、安裝有心臟起搏器等；④對(duì)比劑釓噴酸葡胺過(guò)敏；⑤因運(yùn)動(dòng)偽影或其他因素致使MRI圖像不清晰。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法

1.2.1MRI釓劑瘺管造影+DCE-MRI掃描方法 ①儀器及掃描方法：使用EZZENZA 1.5T MRI，采用8通道相控陣盆腔線圈，患者選擇仰臥位、頭先進(jìn)的掃描方式，以恥骨聯(lián)合處為磁場(chǎng)中心，先行矢狀位掃描，根據(jù)矢狀位T2加權(quán)圖像(T2 weighted images，T2WI)判斷肛管走向，后行平行和垂直于肛管長(zhǎng)軸的冠狀位、橫軸位掃描。高位復(fù)雜型肛瘺先行MRI平掃，再采用高壓注射器(美國(guó)MEDRAD公司)經(jīng)上肢靜脈注射氯化鈉溶液20 mL+釓噴酸葡胺注射液(北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960045，劑量0.2 mmol/kg，注射流率2 mL/s)行MRI掃描。30 min后向肛瘺瘺管注入氯化鈉溶液16 mL+釓噴酸葡胺注射液0.2 mmol/kg，同時(shí)行DCE-MRI掃描。②掃描序列：平掃序列包括T1加權(quán)圖像(T1 weighted images，T1WI)橫斷位、T2WI冠狀位抑脂、T2WI橫斷抑脂和T2WI矢狀位；DCE-MRI掃描序列包括T1WI-Vibe序列橫斷位[橫軸位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描10期，每期掃描時(shí)間30 s，共300 s，掃描視野(field of view，F(xiàn)OV)38 cm×30 cm，層厚1.2 mm]，結(jié)束動(dòng)態(tài)掃描后再行橫軸位、冠狀位抑脂增強(qiáng)；MRI釓劑瘺管造影+DCE-MRI序列包括T1WI軸位、T1WI抑脂、冠狀位Vibe序列、矢狀位抑脂。③圖像分析：由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科副主任醫(yī)師以雙盲法閱片，分別描述主瘺管和分支瘺管走行方向并測(cè)量瘺管直徑，根據(jù)截石位時(shí)鐘定位法判斷內(nèi)瘺口和細(xì)小內(nèi)瘺口位置，分析DCE-MRI、MRI釓劑瘺管造影+DCE-MRI對(duì)高位復(fù)雜型肛瘺患者主瘺管、>5 mm分支瘺管、<5 mm分支瘺管、主內(nèi)瘺口和細(xì)小內(nèi)瘺口的顯示情況。

1.2.2手術(shù)病理診斷 90例患者在MRI釓劑瘺管造影+DCE-MRI檢查7 d內(nèi)接受手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)醫(yī)師根據(jù)MRI釓劑瘺管造影+DCE-MRI圖像結(jié)果，綜合探針檢查及亞甲藍(lán)染色等方法探查瘺管、瘺口等情況，并以此為最終病理診斷結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。在術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表的診斷性試驗(yàn)分析法計(jì)算敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa指數(shù)>0.74為一致性好，0.4～0.75為一致性較好，<0.4為一致性差。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1高位復(fù)雜型肛瘺DCE-MRI、MRI釓劑瘺管造影+DCE-MRI診斷結(jié)果與手術(shù)病理診斷結(jié)果比較 手術(shù)病理診斷結(jié)果顯示，高位復(fù)雜型肛瘺患者主瘺管95個(gè)，>5 mm分支瘺管162個(gè)，<5 mm分支瘺管229個(gè)，主內(nèi)瘺口99個(gè)，細(xì)小內(nèi)瘺口181個(gè)。DCE-MRI診斷結(jié)果顯示，高位復(fù)雜型肛瘺患者主瘺管91個(gè)，>5 mm分支瘺管135個(gè)，<5 mm分支瘺管121個(gè)，主內(nèi)瘺口81個(gè)，細(xì)小內(nèi)瘺口27個(gè)。MRI釓劑瘺管造影+DCE-MRI診斷結(jié)果顯示，高位復(fù)雜型肛瘺患者主瘺管92個(gè)，>5 mm分支瘺管137個(gè)，<5 mm分支瘺管154個(gè)，主內(nèi)瘺口87個(gè)，細(xì)小內(nèi)瘺口103個(gè)。

2.2診斷結(jié)果的一致性分析 DCE-MRI診斷高位復(fù)雜型肛瘺患者主瘺管、>5 mm分支瘺管、<5 mm分支瘺管和主內(nèi)瘺口的準(zhǔn)確率分別為97.89%、88.27%、71.62%、85.86%，與手術(shù)病理診斷一致性檢驗(yàn)的Kappa值分別為0.657、0.436、0.422、0.454(P<0.05)；DCE-MRI診斷高位復(fù)雜型肛瘺患者細(xì)小內(nèi)瘺口的準(zhǔn)確率為29.83%，與手術(shù)病理診斷一致性檢驗(yàn)的Kappa值為0.040(P>0.05)，見表1。聯(lián)合診斷高位復(fù)雜型肛瘺患者主瘺管、>5 mm分支瘺管、<5 mm分支瘺管、主內(nèi)瘺口和細(xì)小內(nèi)瘺口的準(zhǔn)確率分別為98.95%、89.51%、75.55%、89.90%、71.82%，與手術(shù)病理診斷一致性檢驗(yàn)的Kappa值分別為0.795、0.467、0.433、0.446、0.380(P<0.05)，見表2。

表1 高位復(fù)雜型肛瘺DCE-MRI診斷結(jié)果與手術(shù)病理診斷結(jié)果的一致性分析Table 1 Consistency analysis of DCE-MRI diagnosis results and surgical pathological diagnosis results of high complex anal fistula

表2 MRI釓劑瘺管造影+DCE-MRI診斷結(jié)果與手術(shù)病理診斷結(jié)果的一致性分析Table 2 Consistency analysis of MRI gadolinium fistulography+DCE-MRI diagnosis results and surgical results

3 討 論

高位復(fù)雜型肛瘺是肛瘺中最嚴(yán)重棘手的情況，常須通過(guò)手術(shù)治療，但因存在瘺管和支管多、瘺道行走迂曲、存在繼發(fā)性和假性閉合的內(nèi)口等問題致使手術(shù)治療也難以徹底治愈，術(shù)后復(fù)發(fā)率偏高，故術(shù)前準(zhǔn)確鑒別肛瘺類型、明確瘺道走行與肛門括約肌的位置關(guān)系、正確規(guī)劃手術(shù)治療方式尤為重要[8-11]。目前肛瘺影像學(xué)檢查以X線瘺管造影、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、肛管內(nèi)超聲、MRI等技術(shù)為主，而X線瘺管造影、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描等對(duì)細(xì)小瘺管及周圍組織解剖結(jié)構(gòu)顯影欠佳；直腸肛管腔內(nèi)超聲屬侵入性檢查，顯示復(fù)雜性肛瘺的能力欠缺，無(wú)法準(zhǔn)確分辨瘢痕與瘺管，尤其針對(duì)曾行肛瘺手術(shù)的患者，該檢查往往會(huì)將肛瘺愈合后的瘢痕誤診為瘺管，故臨床推廣受限[12-14]。

目前MRI已成為高位復(fù)雜型肛瘺術(shù)前檢查的重要手段，具有無(wú)輻射損傷、軟組織分辨力高、可多參數(shù)多方位成像等優(yōu)勢(shì)，可綜合評(píng)估主瘺管、分支瘺管及內(nèi)瘺口、細(xì)小內(nèi)瘺口、分隔膿腫，在高位復(fù)雜型肛瘺術(shù)前診斷中意義重大[15]。但以往報(bào)道表明，對(duì)于高位復(fù)雜型肛瘺患者，細(xì)小分支瘺管、瘺口漏診情況時(shí)有發(fā)生[16-18]。另外，不同患者肛管黏膜層厚度不同，部分黏膜層增厚的肛管肌層內(nèi)存在細(xì)小血管，掃描呈T2抑脂和T1增強(qiáng)點(diǎn)狀、條狀高信號(hào)，類似于肛瘺內(nèi)口信號(hào)，易引起細(xì)小瘺管和內(nèi)瘺口漏診；此外，復(fù)發(fā)肛瘺相比新發(fā)肛瘺在內(nèi)口解剖結(jié)構(gòu)方面更加復(fù)雜，評(píng)估難度高。Waheed等[19]報(bào)道MRI瘺管造影聯(lián)合DCE-MRI診斷可有效提高高位復(fù)雜型肛瘺患者瘺管、內(nèi)口檢出率。另有報(bào)道也證實(shí)MRI釓劑瘺管造影+DCE-MRI在高位復(fù)雜型肛瘺患者術(shù)前細(xì)小分支瘺管及瘺口評(píng)估中具有重要指導(dǎo)意義[20-21]。本研究結(jié)果顯示，MRI釓劑瘺管造影+DCE-MRI診斷的準(zhǔn)確率分別為98.95%、89.51%、75.55%、89.90%、71.82%，與手術(shù)病理診斷一致性檢驗(yàn)的Kappa值分別為0.795、0.467、0.433、0.446、0.380，均明顯高于單純DCE-MRI診斷，證實(shí)MRI釓劑瘺管造影聯(lián)合DCE-MRI技術(shù)在高位復(fù)雜型肛瘺術(shù)前評(píng)估中具有重要應(yīng)用價(jià)值，與上述報(bào)道相似。分析原因，通過(guò)MRI釓劑瘺管造影+DCE-MRI掃描能清晰顯示瘺管與肛門周圍肌肉、肛管周圍組織結(jié)構(gòu)、肛周間隙的關(guān)系，直觀反映瘺管走行，全面評(píng)估主瘺管與括約肌間的關(guān)系、內(nèi)瘺口位置、主內(nèi)瘺口對(duì)側(cè)象限情況及膿腫周圍細(xì)小結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確診斷主瘺管、分支瘺管、主內(nèi)瘺口和細(xì)小內(nèi)瘺口，與臨床術(shù)后結(jié)果高度一致。對(duì)于MRI釓劑瘺管造影+DCE-MRI掃描，可先行冠狀位掃描探查主瘺管與括約肌之間的關(guān)系，若主瘺管走行于內(nèi)外括約肌外，需注意主瘺管穿通內(nèi)括約肌具體位置；再行橫斷位掃描探查內(nèi)瘺口位置，通常主瘺管穿通內(nèi)括約肌后會(huì)順著肛管直腸周圍間隙走行一段距離后形成多個(gè)內(nèi)瘺口，須注意主內(nèi)瘺口對(duì)側(cè)象限具體情況，主要因復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口形成后細(xì)小分支瘺管會(huì)向6點(diǎn)位置延伸，后在對(duì)側(cè)象限形成細(xì)小分支內(nèi)瘺口；其次，詳細(xì)觀察膿腫周圍細(xì)小結(jié)構(gòu)，多因膿腫反復(fù)發(fā)作后周圍會(huì)形成多個(gè)細(xì)小分支瘺管；針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的高位復(fù)雜型肛瘺，須仔細(xì)探查DCE-MRI信號(hào)改變情況，準(zhǔn)確區(qū)分新生瘺口與原有瘺口。

綜上所述，MRI釓劑瘺管造影聯(lián)合DCE-MRI技術(shù)在高位復(fù)雜型肛瘺術(shù)前評(píng)估中價(jià)值高，對(duì)主瘺管、分支瘺管、主內(nèi)瘺口和細(xì)小內(nèi)瘺口的診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于單純DCE-MRI診斷，臨床應(yīng)引起足夠重視。