王代韋，張繼福

云南省文山州人民醫(yī)院普外科，云南文山663000

胰十二指腸切除術(shù)屬于腹部外科最為復(fù)雜的手術(shù)類型，其主要用于治療胰頭癌、壺腹部周圍惡性腫瘤、十二指腸降部腫瘤等疾病[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，現(xiàn)如今胰十二指腸切除術(shù)病死率較低，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。胰十二指腸切除術(shù)常見術(shù)后并發(fā)癥為胰瘺，而胰瘺與患者術(shù)后恢復(fù)關(guān)系密切。因此，尋找有效方法降低胰十二指腸切除術(shù)并發(fā)癥的意義重大[3]。早期營養(yǎng)支持是一種現(xiàn)代化的手術(shù)輔助方案，其主要目的是給予患者足夠的術(shù)后營養(yǎng)支持，以提高患者的手術(shù)質(zhì)量，營養(yǎng)支持有助于幫助患者恢復(fù)正常的胃腸道功能。在臨床上具有較高的可用性。該文分析胰管外引流與早期腸內(nèi)營養(yǎng)在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用療效，以該院2016年1月—2019年12月收治的30例十二指腸癌及壺腹部周圍惡性腫瘤患者為研究對象?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究以該院收治的30例十二指腸癌及壺腹部周圍惡性腫瘤患者為研究對象，其中男性23例，女性7例；年齡為36～79歲，平均年齡為（57.5±9.2）歲；診斷結(jié)果顯示16例為十二直腸降部癌，10例為膽總管下段癌，4例為十二指腸乳頭癌。參與研究的患者均接受胰十二指腸切除術(shù)，并在圍術(shù)期給予患者胰管外引流及早期腸內(nèi)營養(yǎng)。研究上報于該院倫理委員會，得到批準(zhǔn)認(rèn)可，所有患者均知情該研究內(nèi)容，并保證積極配合。

1.2 方法

1.2.1 胰腸吻合方法 參與研究的患者均接受胰十二指腸切除術(shù)，并在術(shù)中進行消化道重建時放置胰管外引流管及空腸營養(yǎng)管。操作方法為：胰腺斷端游離2～3 cm，根據(jù)胰管直徑，3 mm以上者，選用16G深靜脈導(dǎo)管，3 mm以下者，選用14G深靜脈導(dǎo)管，深靜脈導(dǎo)管遠端4～5 cm內(nèi)剪出3～4個側(cè)孔，并將其置入主胰管內(nèi)。3-0薇喬線貫穿胰腺實質(zhì)全層縫合胰管，縮小胰管開口，使胰管壁與外引流管之間貼合緊密，無縫隙，并將縫線打結(jié)固定外引流管，防止脫出，確保引流管內(nèi)有胰液流出。距離空腸斷端2 cm處對系膜緣用3-0薇喬線行直徑0.5 cm荷包縫合并全層切開，電刀燒灼空腸漿膜層后，將胰管外引流管插入腸腔內(nèi)，收緊荷包線，使空腸黏膜外翻，3-0薇喬線先縫合空腸后壁全層與胰腺實質(zhì)，再縫合前壁，使胰管、空腸黏膜對合。距離胰腸吻合口約15 cm處將胰管外引流管引出腸壁外，行空腸漿肌層3 cm隧道包埋，由右側(cè)腹引出并固定。

1.2.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 在胃腸吻合口下方25 cm用3-0絲線行荷包縫合，切開腸壁全層，放置F12引流管至腸管遠端，置入約20 cm，近端行腸壁漿肌層隧道包埋3 cm，由右側(cè)腹引出并固定?；颊吲艢夂螅纯砷_始給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液+胰液+膽汁（若有）的混合物泵入，泵速以患者能耐受為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并分析此次參與研究的患者臨床治療效果、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后各時間點白蛋白、總膽紅素、血淀粉酶水平，分析胰管外引流及早期腸內(nèi)營養(yǎng)改善胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后各項并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

此次參與研究的患者均接受胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)平均時間為（280.1±92.1）min，術(shù)中平均出血量為（355.1±56.9）mL；參與研究的患者，均完成手術(shù)并順利出院，手術(shù)病死率為0.00%。

2.2 各項術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

此次參與研究的患者中，30例均完成手術(shù)并順利出院，手術(shù)病死率為0.00%；其中2例患者出現(xiàn)A級胰瘺，發(fā)生率為（6.67%），無術(shù)后出血患者，2例患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥，發(fā)生率為（6.67%），此次參與研究的患者總并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%（4/30）。見表1。

表1 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況Table 1 Postoperative complications of patients

2.3 患者術(shù)前及術(shù)后白蛋白、總膽紅素、血淀粉酶水平對比

患者術(shù)前白蛋白水平為（40.3±2.7）g/L，總膽紅素水平為（195.8±71.4）μmol/L，血淀粉酶水平為（102.7±63.8）U/L；術(shù)后1 d分別為（29.1±1.7）g/L，（195.1±80.3）μmol/L，（120.4±30.7）U/L；術(shù)后7 d分別為（35.1±2.4）g/L，（43.4±13.6）μmol/L，（93.6±63.7）U/L。患者術(shù)后1 d的白蛋白水平低于術(shù)前，術(shù)后7 d的白蛋白水平高于術(shù)術(shù)1 d，各項數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05)。術(shù)后7 d的白蛋白水平低于術(shù)前，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)；所有患者術(shù)后1 d總膽紅素水平與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，但術(shù)后7 d時總膽紅素水平明顯下降，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05)；患者術(shù)后1 d及7 d血淀粉酶水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。見表2。

表2 患者術(shù)前及術(shù)后白蛋白、總膽紅素及血淀粉酶水平對比（±s）Table 2 Comparion of albumin,total bilirubin and blood amylase levels before and after operation（±s）

表2 患者術(shù)前及術(shù)后白蛋白、總膽紅素及血淀粉酶水平對比（±s）Table 2 Comparion of albumin,total bilirubin and blood amylase levels before and after operation（±s）

注：*表示與術(shù)前相比P<0.05；Δ表示與術(shù)后第1天相比P<0.05

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3 討論

胰十二指腸切除術(shù)屬于技術(shù)要求最高的外科手術(shù)方法之一，該手術(shù)熟練程度能有效反映出該醫(yī)療單位普通外科醫(yī)療水平。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、圍手術(shù)期護理質(zhì)量提高及醫(yī)療器械技術(shù)創(chuàng)新，胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后病亡率明顯降低，但仍存在術(shù)后并發(fā)癥較高等不足[4]。

胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)主要術(shù)后并發(fā)癥類型，其危險性重大，外泄胰液會給血管壁造成侵蝕，進而破裂出血。為防止胰瘺出現(xiàn)，臨床上采取了多種方法，包括術(shù)前營養(yǎng)支持、術(shù)前減黃及改善胰腸吻合方式等[5]。許多學(xué)者針對這些方法進行研究，但仍未明確其減少胰瘺發(fā)生率的臨床效果[6]。而術(shù)后出血屬于胰十二指腸切除手術(shù)后致命的并發(fā)癥，分為消化道出血及腹腔內(nèi)出血。早期出血原因通常為術(shù)中止血效果及結(jié)扎效果較差，而晚期出血原因多為胰瘺及血管侵蝕等[7]。相關(guān)研究表明[8]，胰管外引流能有效減輕胰液給胰腺斷面帶來的侵蝕，降低胰瘺發(fā)生率，從而降低術(shù)后出血發(fā)生率。

多數(shù)需行胰十二指腸切除術(shù)的患者術(shù)前存在營養(yǎng)不良狀況，手術(shù)創(chuàng)傷會加劇患者營養(yǎng)不良狀況，降低其機體免疫力，增加并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]?；颊咴诮邮芨共客饪剖中g(shù)后數(shù)小時內(nèi)往往便可恢復(fù)小腸蠕動功能，因此可進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)能有效保持患者腸道黏膜屏障功能，降低腹腔感染發(fā)生率[11-12]。

該次研究結(jié)果顯示：此次參與研究的患者中，30例均完成手術(shù)并順利出院，手術(shù)病死率為0.00%；其中2例患者出現(xiàn)A級胰瘺，發(fā)生率為6.67%，無術(shù)后出血患者，2例患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥，發(fā)生率為6.67%，此次參與研究的患者總并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%（4/30）；此次參與研究的患者，術(shù)后1 d的白蛋白水平（29.1±1.7）g/L低于術(shù)前，術(shù)后7 d的白蛋白水平（35.1±2.4）g/L高于術(shù)后1 d（P<0.05)。術(shù)后7 d的白蛋白水平低于術(shù)前，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)；所有患者術(shù)后1 d總膽紅素水平與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，但術(shù)后7 d時總膽紅素水平較術(shù)前及術(shù)后1 d明顯下降（P<0.05)；此次參與研究的患者術(shù)后1及7 d血淀粉酶水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。鄭振江等學(xué)者[11]相關(guān)研究中數(shù)據(jù)中，患者接受治療后術(shù)前白蛋白水平為（40.1±2.9）g/L，術(shù)后1 d白蛋白水平為（29.3±1.9）g/L，術(shù)后7 d白蛋白水平為（35.2±2.2）g/L；術(shù)前總膽紅素水平為（196.1±71.5）μmol/L，術(shù)后1 d總膽紅素水平為（197.2±80.0）μmol/L，術(shù)后7 d總膽紅素水平為（43.6±13.8）μmol/L；術(shù)前血淀粉酶水平為（102.4±64.6）U/L，術(shù)后1 d血淀粉酶水平為（120.2±31.2）U/L，術(shù)后7 d血淀粉酶水平為（93.7±63.5）U/L，該文數(shù)據(jù)與其具有一致性。因此，胰管外引流及早期腸內(nèi)營養(yǎng)能有效改善胰十二指腸切除術(shù)患者胰瘺、出血等各項術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，促進患者的恢復(fù)。

綜上所述，對十二指腸切除術(shù)患者予以早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)和胰管外引流，其出血、胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率得到明顯改善，使患者胃腸功能提升。