鄧卓旺 朱付平 王林華

跟痛癥(Painful Heel Syndrome，PHS)是一種以足跟部局限性壓痛以及負(fù)重行走時(shí)足跟部痛甚為主要臨床表現(xiàn)的慢性損傷性傷病，PSH為臨床常見病，常因風(fēng)寒濕邪侵襲、勞損、外傷或退變等因素引起，中醫(yī)稱為“足跟頹”或“足跟痛”，中老年人較常見，其中體型肥胖者更多見[1]。常伴有跟骨結(jié)節(jié)前緣骨質(zhì)出現(xiàn)增生或跖筋膜炎。目前臨床上治療方法多樣，如局部激素封閉治療、單純針刀治療、中藥內(nèi)服及熏洗、針灸治療、推拿手法、沖擊波療法等，臨床效果良莠不齊。筆者2017年8月—2020年8月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院足踝矯形科跟師學(xué)習(xí)，導(dǎo)師朱付平教授采用海桐皮湯熏洗聯(lián)合針刀和熱敷聯(lián)合針刀2種方法治療跟痛癥82例，筆者比較了這2種療法的有效性，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料均為2017年8月—2020年8月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院足踝矯形科門診和住院科診治的患者，符合跟痛癥的診斷且無禁忌證患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(熱敷組)、觀察組(海桐皮湯組)。均通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有納入病例均采用針刀治療。2組患者病程、年齡等一般資料具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合《足踝外科學(xué)》PSH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①足跟脂肪墊炎或足跟脂肪墊萎縮：患者跟部負(fù)重時(shí)初始跟下疼痛加重，活動(dòng)后可減輕但仍疼痛。查體觸診在足跟負(fù)重區(qū)觸及皮下壓痛性脂肪纖維塊或偏內(nèi)側(cè)可有一壓痛點(diǎn)；②跟骨骨刺：影像資料示跟骨結(jié)節(jié)即跖筋膜和趾短屈肌的附著部有大小不等骨刺，多為斜向下方的骨刺，存在骨刺但不一定有臨床癥狀，查體跟骨結(jié)節(jié)前方壓痛，足跟部疼痛，晨起與足跟負(fù)重時(shí)均痛甚，時(shí)有時(shí)無；③跖筋膜炎：足跟負(fù)重時(shí)跟下及足心疼痛，足底部腫脹欲裂感，查體觸診可見壓痛點(diǎn)，但僅局限于跟骨結(jié)節(jié)的跖筋膜和趾短屈肌附著部，內(nèi)側(cè)多見且痛甚。(2)足部皮膚完整無感染及缺損。(3)依從性良好，對(duì)本研究知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)外傷性、痛風(fēng)性、骨病性、感染性所致的跟痛癥；(2)足部外傷、潰瘍、糖尿病足等皮膚缺損；(3)對(duì)熏洗藥物過敏；(4)肝腎功能不全、慢性消耗性疾病、心腦血管疾病等；(5)依從性較差、精神疾病等無法配合治療者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法患者取側(cè)臥踝關(guān)節(jié)背伸位，于壓痛點(diǎn)最明顯處術(shù)前標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，麻醉實(shí)施成功后，于標(biāo)記處刀口線平行于足底縱軸線垂直皮膚刺入，探及骨面以后適當(dāng)調(diào)整角度約70°，直到觸及骨刺尖端或位于跟骨和跖腱膜交界處后，垂直跖腱膜橫行切割松解3刀左右，旋轉(zhuǎn)刀口再縱行松解3刀后出針，創(chuàng)可貼覆蓋，松解次數(shù)可隨針?biāo)蓜?dòng)感增減。為松解足部弓弦結(jié)合部出針后一手推頂前足過伸使足弓緊張，另一手拇指推頂緊張的跖長韌帶及跖腱膜，反復(fù)3次。針刀治療14 d后再進(jìn)行第2次針刀治療，共2個(gè)療程。2組均予以小針刀治療且治療周期相同。對(duì)照組于針刀治療7 d后用約40°溫水浸泡足跟部，每次30 min，每日1次，一個(gè)療程共7 d，第2次針刀治療7 d后再進(jìn)行第2療程；觀察組于針刀治療7 d后行中藥熏洗治療，以海桐皮湯熏洗足跟部，外熏藥物劑量為：海桐皮、透骨草各15 g，乳香、沒藥各10 g，當(dāng)歸(酒制)10 g，花椒15 g，威靈仙、白芷、防風(fēng)各3 g，川芎5 g，紅花(包煎)5 g，甘草3 g。外熏洗法：日1次，將上述煎劑1劑加約2000 ml水后煎煮，約30 min左右沸騰，倒入桶中對(duì)足跟部進(jìn)行熏蒸，待藥冷卻至足跟能耐受后(溫度計(jì)測(cè)量約40 ℃)將足跟浸泡于藥液中。熏洗時(shí)間、頻率周期療程同對(duì)照組。

1.4.2 觀察指標(biāo)觀察患者使用視覺(Visual analogue scale，VAS)及美國足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)Maryland足功能評(píng)分，進(jìn)行治療前后的分值對(duì)比，VAS評(píng)分分值范圍0～10分，由患者根據(jù)其足跟疼痛選取分值，進(jìn)行跟痛情況評(píng)效，分值越高，疼痛更明顯[3]。Maryland足功能評(píng)分滿分100分，根據(jù)功能情況醫(yī)生進(jìn)行記錄選取分值，其中疼痛分值為0～45分，如行走時(shí)無痛感為45分，步態(tài)及功能穩(wěn)定性0～45分，如行走步態(tài)正常及穩(wěn)定為45分，外觀0～10分，外觀無畸形為滿分，分值越高，足功能越好。

1.4.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》為參照[4]。以行走時(shí)無痛感、壓痛消失為主要癥狀測(cè)評(píng)點(diǎn)，臨床治愈為經(jīng)治療后VAS評(píng)分減少95%以上、療效明顯為對(duì)比治療前VAS評(píng)分減少70%～94%、治療有效為治療后VAS評(píng)分減少30%～70%、治療無效為治療后VAS評(píng)分僅減少30%及以下。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較2組總有效率比較，P<0.05，說明經(jīng)治療后觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者足跟部VAS評(píng)分Maryland足功能評(píng)分比較2組治療前后的VAS評(píng)分?jǐn)?shù)值及Maryland足功能評(píng)分?jǐn)?shù)值比較，2組VAS評(píng)分值均降低，Maryland足功能評(píng)分均升高，說明疼痛均有緩解，功能改善明顯，證明了針刀的療效，且觀察組改善更優(yōu)。見表3。

表3 2組患者足跟部VAS評(píng)分、Maryland足功能評(píng)分比較 (例，

3 討論

PHS是一種慢性損傷，它的發(fā)生與足跟部慢性勞損和退變密不可分，發(fā)病人群多為中老年及肥胖者。由此可證，年輕人群較少見，與跖腱膜、跟骨骨刺也高度相關(guān)[5]。而且PHS的發(fā)病影響行走功能，對(duì)病患的日常生活及起居有著不小的影響，是骨傷科臨床常見疾病之一，有一定的臨床研究價(jià)值?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于跟痛癥的發(fā)病機(jī)制雖未完全闡述，但致病因素普遍認(rèn)可的有：跖筋膜炎、足跟脂肪墊炎或萎縮及跟骨骨刺等。臨床上專家對(duì)PSH的治療經(jīng)驗(yàn)不同，導(dǎo)致現(xiàn)階段治療PHS的治療方法多樣，臨床上多見的非手術(shù)治療有局部激素封閉治療、單純針刀治療、中藥內(nèi)服及熏洗、針灸治療、推拿手法[6，7]、沖擊波療法等，單種治療方法各有其優(yōu)勢(shì)，也有各自的局限性，對(duì)于頑固性跟痛癥甚至可行手術(shù)治療[8]如跟骨骨刺切除術(shù)，尋常跟骨骨刺也可以通過手術(shù)治療將其根治，但有著創(chuàng)傷較大、操作不便捷等缺點(diǎn)，所以臨床上應(yīng)用并不廣泛。據(jù)研究進(jìn)展表明，PHS的復(fù)發(fā)率較高[9]，中藥熏洗聯(lián)合針刀療法對(duì)于PHS的近期及遠(yuǎn)期治療效果均良好，優(yōu)于單種治療方案[10]，且中藥熏洗廉價(jià)便利，針刀療法操作簡潔，都非常適合臨床治療PHS。

PHS屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《素問·痹論》亦曰：“風(fēng)寒濕三氣雜，至合而為痹也”。若機(jī)體長期受到勞損，虛耗正氣或素體肝腎虧虛，風(fēng)寒濕易趁虛侵襲，致足底氣滯血瘀，不通則痛，發(fā)展為PHS。因此PSH的治療多以祛風(fēng)除濕、活血化瘀為原則，中醫(yī)藥治療PHS應(yīng)以活血化瘀藥、祛風(fēng)除濕藥為君。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)表明，中醫(yī)藥治療PSH使用頻次排前的16位藥物中包含了海桐皮湯的所有藥物[11]，海桐皮湯由清朝御制的著作《醫(yī)宗金鑒》首載，評(píng)價(jià)該方可醫(yī)“一切跌打損傷，筋翻骨錯(cuò)，疼痛不止”，可謂海桐皮湯為治療PSH的專方。海桐皮湯臨床研究表明有加速局部血循、抗炎松解局部粘連的功效[12]，其方組成為：海桐皮、透骨草、乳香、沒藥、當(dāng)歸、花椒、川芎、紅花、威靈仙、白芷、防風(fēng)、甘草。方中海桐皮鎮(zhèn)痛消炎、祛風(fēng)行氣、祛濕活血，藥理研究證明有抗炎作用[12]，止痛效果良好；乳香、沒藥傷科要藥，消腫止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；透骨草通經(jīng)透骨、祛風(fēng)除濕、活血止痛，藥理研究證明有止痛消炎抑菌作用[13]；花椒溫中止痛，入脾除濕，入腎補(bǔ)火；川芎燥濕止痛、行氣活血；紅花活血，通經(jīng)止痛；威靈仙可祛風(fēng)寒濕三氣之留滯，祛風(fēng)除濕；白芷祛風(fēng)濕、消腫痛，藥理研究證明有抗炎鎮(zhèn)痛的功效；防風(fēng)為“風(fēng)中之潤劑”，祛風(fēng)為長，勝濕為功，藥理研究證明有明顯的抗炎作用[14]；甘草調(diào)和諸藥。方中海桐皮為君，佐以透骨草，加強(qiáng)祛風(fēng)除濕痹的功效；乳香、沒藥為常規(guī)跌打損傷的藥對(duì)；而透骨草又配伍紅花、威靈仙、川芎三藥相須，加強(qiáng)祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)之功；白芷伍以防風(fēng)，增強(qiáng)祛風(fēng)止痛之功。諸藥合用，共奏活血止痛、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)化瘀之功。

針刀治療起源于《素問》的經(jīng)筋理論，以中醫(yī)學(xué)的整體觀念和西醫(yī)的微觀局部理念為基礎(chǔ)，中醫(yī)上針刀可循經(jīng)而治，西醫(yī)則以網(wǎng)眼理論修復(fù)松解其病理架構(gòu)，直接針對(duì)其病因。針刀臨床上因其操作便捷，應(yīng)用廣泛，如治療狹窄性腱鞘炎等，王新明[15]、楊黎黎[16]等臨床研究證明針刀治療PSH療效滿意。小針刀屬于微創(chuàng)技術(shù)，直接刺激病變穴位或經(jīng)絡(luò)，對(duì)局部造成微創(chuàng)刺激，引發(fā)機(jī)體反應(yīng)，改善周圍代謝，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，臨床上應(yīng)用廣泛。人體的足弓的維持由跖長韌帶、跟舟足底韌帶、跖腱膜和肌肉組成，所以當(dāng)足跟部勞損及退變后，形成無菌性炎癥，行走時(shí)足弓的附著點(diǎn)經(jīng)跟骨上的腱膜及肌腱牽拉刺激后，造成疼痛，形成PSH。筆者所寫的針刀治療PSH方法，在于松解其足弓弓弦結(jié)構(gòu)的緊張度，破壞它的病理構(gòu)架，松解跖腱膜的中央部及內(nèi)側(cè)部[17]，術(shù)后推頂跖長韌帶及跖腱膜達(dá)到松解整個(gè)“弓弦”的效果。

本研究表明與單純熱敷聯(lián)合針刀治療比較，海桐皮湯熏洗聯(lián)合針刀療法治療可明顯提高有效率，改善疼痛，提高臨床療效，操作便捷，值得推廣。