鄧曉晶，鄭海倫，王啟之，燕善軍

臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)目的是精準(zhǔn)、嚴(yán)格地實現(xiàn)醫(yī)療技能從理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化，并最終服務(wù)于生命健康的維護(hù)[1]。臨床實踐培訓(xùn)是這一轉(zhuǎn)化過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是困難環(huán)節(jié)[2]。在消化內(nèi)科的醫(yī)療實踐技能中，消化內(nèi)鏡技術(shù)具有專業(yè)性強、內(nèi)容多樣、不同教學(xué)對象的教學(xué)要求不相等的特點，它的理解、掌握及熟練操作需要時間和經(jīng)驗的積累，而在這一過程中鮮明、生動、具體、科學(xué)的教學(xué)方法和教學(xué)過程會對學(xué)生診療思路的形成、學(xué)習(xí)主動性的激發(fā)起到推波助瀾的作用。因此，如何設(shè)計、選擇及合理應(yīng)用行之有效的教學(xué)方法，建立高質(zhì)量、高成效、有區(qū)分性的消化內(nèi)鏡規(guī)范化培訓(xùn)模式已成為迫切需要[3]。本資料組在前期研究結(jié)果的啟發(fā)[4]、文獻(xiàn)檢索回顧以及對本科室病區(qū)和所屬消化內(nèi)鏡中心病例資料充分評估的基礎(chǔ)上，結(jié)合各層次教學(xué)培訓(xùn)大綱，建立起消化內(nèi)鏡多媒體整合病例庫并應(yīng)用于消化內(nèi)鏡技術(shù)的臨床實踐教學(xué)，旨在探討該新型教學(xué)法在消化內(nèi)鏡技術(shù)臨床實踐教學(xué)培訓(xùn)中的優(yōu)效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月—2021年2月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科輪轉(zhuǎn)、培訓(xùn)的實習(xí)醫(yī)師，規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，消化內(nèi)鏡進(jìn)修醫(yī)師及本科室住院、主治、副主任醫(yī)師(統(tǒng)稱消化內(nèi)鏡醫(yī)師)共360人，其中實習(xí)醫(yī)師190人、規(guī)培醫(yī)師146人，消化內(nèi)鏡各級別醫(yī)師24人。每個學(xué)習(xí)層次作為一個獨立培訓(xùn)單元。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備相應(yīng)層次的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)；(2)無超出相應(yīng)層次的消化內(nèi)科執(zhí)業(yè)經(jīng)驗及消化內(nèi)鏡操作技術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)培訓(xùn)期間授課缺勤者；(2)輪轉(zhuǎn)消化內(nèi)科周期短于設(shè)定培訓(xùn)周期者。根據(jù)教學(xué)模式的不同，對納入的教學(xué)對象每一層次均按隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組：實習(xí)醫(yī)師每組95人、規(guī)培醫(yī)師每組73人，消化內(nèi)鏡醫(yī)師每組12人，即整體研究組與對照組各180人。研究組與對照組總體性別、年齡、學(xué)歷層次分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，具備可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 多媒體病例庫的構(gòu)建 按照《普通高等教育臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》《安徽省消化內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等要求，確定教學(xué)內(nèi)容、選取消化內(nèi)鏡相關(guān)主要典型病例，分別從本院電子病例系統(tǒng)、內(nèi)鏡中心工作站系統(tǒng)收集病例的臨床信息、消化內(nèi)鏡下診治圖片和/或視頻資料等，按病例的病情發(fā)展、診療過程梳理、整合上述資料，建立完整的病例個案文件，同時增加該病例相關(guān)內(nèi)鏡操作技術(shù)的技巧總結(jié)及拓展知識點，供高級別教學(xué)對象的深層次教學(xué)，所有病例資料予以抹去一切可識別個人信息?；静±齻€案包括25個消化內(nèi)鏡常見病種及16個消化內(nèi)鏡常用技術(shù)類型,見表2；按不同學(xué)習(xí)層次及同一層次不同學(xué)習(xí)階段的教學(xué)內(nèi)容將病例個案搭配構(gòu)建為6個學(xué)習(xí)層次(實習(xí)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師)及每層次初、中、高3個階段共18個不同的教學(xué)模塊，見表3，整合構(gòu)建成電子多媒體病例庫。

表2 多媒體病例庫個案分類

表3 多媒體病例庫教學(xué)模塊設(shè)置

1.2.2 多媒體病例庫在消化內(nèi)鏡技術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用 教學(xué)小組由消化內(nèi)科具備教師資格、經(jīng)驗豐富的教師組成，2組教學(xué)均統(tǒng)一備課、規(guī)范化教學(xué)內(nèi)容。研究組教學(xué)分為教授和自學(xué)兩個部分。教授部分由教師于每階段臨床實踐操作前按照不同層次和階段教學(xué)對象選取相應(yīng)病例庫模塊，以病例為導(dǎo)向展示完整的內(nèi)鏡診治過程，提出預(yù)設(shè)問題，讓學(xué)生在后續(xù)的現(xiàn)場觀摩或?qū)嵺`操作前思考，并在二次實踐教學(xué)時解答和評價。自學(xué)部分指病例庫在指定時間段對學(xué)生開放，學(xué)生根據(jù)自己的需要點擊觀摩病例資料，復(fù)習(xí)總結(jié)、查漏補缺，見圖1。對照組教學(xué)由教師于每階段臨床觀摩或?qū)嵺`操作前布置教學(xué)內(nèi)容行理論預(yù)習(xí)，實踐觀摩或操作時帶領(lǐng)學(xué)生現(xiàn)場講授、帶教示范并對學(xué)生問題答疑。

1A 病例庫主界面 1B 培訓(xùn)層次、培訓(xùn)階段分界面 1C 病種教學(xué)界面 1D 內(nèi)鏡技術(shù)教學(xué)界面圖1 消化內(nèi)鏡病例庫教學(xué)界面

1.2.3 教學(xué)效果評價 設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化試題，在培訓(xùn)結(jié)束后對各層次研究組和對照組進(jìn)行理論測試(疾病理論知識、內(nèi)鏡理論知識)、實踐測試(內(nèi)鏡診療方案設(shè)計、實踐操作)和滿意度問卷調(diào)查(興趣啟發(fā)、教學(xué)方式、掌握程度、師生互動)。理論和實踐測試分別為100分制，問卷調(diào)查設(shè)為滿意及不滿意檔次。最終評估病例庫教學(xué)法在消化內(nèi)鏡技術(shù)臨床培訓(xùn)中是否具有優(yōu)效性。

2 結(jié)果

2.1 各層次及總體研究組與對照組消化內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)測試成績比較 測試結(jié)果顯示，不同學(xué)習(xí)層次的測試中，實習(xí)醫(yī)師組的理論成績研究組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組的實踐成績明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；規(guī)培醫(yī)師組及內(nèi)鏡醫(yī)師組中，研究組的理論及實踐測試總成績均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，但內(nèi)鏡醫(yī)師組實踐測試中的實踐操作成績(主要內(nèi)容為內(nèi)鏡高級別操作)研究組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有層次總體理論、實踐測試成績研究組均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 各層次及總體研究組與對照組消化內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)測試成績比較分)

2.2 2組學(xué)員對教學(xué)方法的滿意度比較 滿意度問卷調(diào)查結(jié)果顯示，研究組總體在興趣啟發(fā)、教學(xué)方式、掌握程度、師生互動方面滿意率均明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組學(xué)員對教學(xué)方法的滿意度比較

3 討論

近年來，消化內(nèi)鏡診療技術(shù)在消化系統(tǒng)疾病診治過程中發(fā)揮的作用越來越重要，這也給消化內(nèi)科的臨床實踐教學(xué)提出了更高要求[5]。加之在臨床實踐教學(xué)中，對于不同層次教學(xué)對象的教學(xué)目的和標(biāo)準(zhǔn)要求也是不盡相同。對于實習(xí)醫(yī)師，教學(xué)目的是了解各項消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的實施意圖、流程療效，在此基礎(chǔ)上能夠形成初步診治思路、正確參與診治過程并全面理解疾病知識[6]；對于規(guī)培醫(yī)師，教學(xué)目的是對消化內(nèi)鏡技術(shù)有更深層次的理解掌握，能夠正確選擇診治方法、制定治療方案、勝任臨床工作，為培養(yǎng)?？漆t(yī)師打下堅實基礎(chǔ)[7]；而對于消化內(nèi)鏡專科醫(yī)師來說，教學(xué)目的則是熟練掌握消化內(nèi)鏡技術(shù)，能獨立、規(guī)范、安全的實施診治，避免發(fā)生醫(yī)療差錯[3]。教學(xué)目的和標(biāo)準(zhǔn)要求的多樣性對教學(xué)方法也提出了更大的挑戰(zhàn)。既往傳統(tǒng)的理論培訓(xùn)、現(xiàn)場觀摩、手把手操作等教學(xué)方法已經(jīng)不能滿足消化內(nèi)鏡臨床實踐教學(xué)的多層次需要，往往出現(xiàn)實習(xí)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師由于對消化道結(jié)構(gòu)缺乏立體認(rèn)知、對消化內(nèi)鏡技術(shù)概念模糊而導(dǎo)致診療思路混亂，而消化內(nèi)鏡專科醫(yī)師則因長期“低頭操作”、對病例缺乏系統(tǒng)認(rèn)知和全面評估而出現(xiàn)診療誤差等情況[8]。

臨床教學(xué)的實質(zhì)是病例，而消化內(nèi)鏡病例除了具體的病歷信息、檢查資料之外，還有大量的內(nèi)鏡下影像資料，這也是在實踐教學(xué)過程中最直觀、最容易激發(fā)學(xué)生興趣的部分。建立影像圖片庫并應(yīng)用于實踐教學(xué)已經(jīng)出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)[9]、檢驗學(xué)專業(yè)[10]的教學(xué)創(chuàng)新研究中，并顯示了良好的教學(xué)效果。也有研究[11-12]表明，電子病例庫應(yīng)用于消化內(nèi)科教學(xué)，能夠給學(xué)生提供真實全面的學(xué)習(xí)平臺, 鍛煉學(xué)生分析解決問題的能力。但是，在既往的臨床消化內(nèi)鏡診治工作中，雖然積累了大量具有教學(xué)意義的典型病例及內(nèi)鏡下影像資料，卻并沒有根據(jù)教學(xué)需求進(jìn)行系統(tǒng)化分類整理，僅僅停留在“遇到”時臨時講授或講授時臨時“搜尋”的階段。

本項目的立意根本，就是針對不同層次、不同階段教學(xué)對象的需求，以典型病例庫為載體，將消化內(nèi)鏡知識技術(shù)全面、生動地傳授給學(xué)生并使其準(zhǔn)確理解掌握。通過對大量消化內(nèi)鏡病例資料進(jìn)行篩選、整理、歸類，將典型病例信息按照教學(xué)需要歸類整合成集，成功構(gòu)建了消化內(nèi)鏡病種和內(nèi)鏡技術(shù)的多媒體病例庫，并應(yīng)用于各層次的臨床實踐教學(xué)中，在教學(xué)過程的關(guān)鍵節(jié)點即學(xué)即用、有的放矢。研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，病例庫教學(xué)法在總體理論、實踐培訓(xùn)中均具備明顯優(yōu)效性，學(xué)員滿意度較高，對消化內(nèi)鏡技術(shù)臨床實踐教學(xué)方法的創(chuàng)新具有一定參考意義。本項目在取得初步結(jié)果的同時仍需進(jìn)一步評估和改進(jìn)，如實習(xí)醫(yī)師組的理論測試成績可能受到?？婆嘤?xùn)時間影響；內(nèi)鏡醫(yī)師組的實踐操作成績與操作難度大、培訓(xùn)對象人數(shù)有限有較大關(guān)聯(lián)，因此需要更加科學(xué)的教學(xué)內(nèi)容規(guī)劃及規(guī)模更大的評估研究。

總之，通過研究表明，多媒體消化內(nèi)鏡病例庫的建立應(yīng)用對提升消化內(nèi)鏡技術(shù)臨床實踐教學(xué)效果有著較為明顯的影響，相信也必將成為學(xué)術(shù)交流的一種新載體，對推動本學(xué)科的發(fā)展水平將起到良好作用。