馬艷榮 王新玲 周忠凱 馬?；?郭艷英

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，新疆 烏魯木齊 830001

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是臨床上常見的慢性代謝疾病。中國T2DM的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高且年輕化的趨勢[1-2]。糖脂代謝紊亂是T2DM的主要表現(xiàn)。T2DM患者易合并高尿酸血癥、高脂血癥等，而各項(xiàng)并發(fā)癥可誘發(fā)大血管（macrovascular，MV）病變，繼而累及心、腦、肝、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器和系統(tǒng)的功能[3-5]。MV病變及其導(dǎo)致的腦梗死、心肌梗死、腎功能衰竭等諸多危重癥是使T2DM患者致殘、致死的重要原因[6-8]。因此，研究T2DM合并MV病變的影響因素，可提高臨床治療的針對性，并可指導(dǎo)防控方向。為了明確T2DM女性患者并發(fā)MV病變的危險(xiǎn)因素，為今后制定預(yù)防MV的方案提供必要參考，特開展此項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年1月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院接受治療的T2DM女性患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2017年版中國2型糖尿病防治指南》[9]中關(guān)于T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為女性患者；（2）經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查明確診斷為合并MV病變的患者；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他類型糖尿?。唬?）年齡＜18歲；（3）原有自身免疫性疾病、惡性腫瘤；（4）有長期激素應(yīng)用史；（5）處于創(chuàng)傷、心腦血管不良事件急性期、感染性疾病急性期、慢性阻塞性肺疾病等各種慢性疾病急性發(fā)作期；（6）手術(shù)及介入治療后3個(gè)月內(nèi)；（7）有甲狀腺疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入202例T2DM女性患者，并根據(jù)是否并發(fā)MV將其分為MV組（n＝133）和單純組（n＝69）。

1.2 資料收集及觀察指標(biāo)

收集全部患者的臨床資料，包括一般資料（民族、年齡、T2DM病程、絕經(jīng)情況、吸煙史、飲酒史）、是否存在糖尿病并發(fā)癥（糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變）、血壓（收縮壓、舒張壓）水平、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、血糖指標(biāo)（糖化血紅蛋白、空腹及餐后血糖水平）、胰島功能指標(biāo)[胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis modelinsulin resistance，HOMA-IR）、30 min胰島素水平、120 min胰島素水平、0 min C肽水平、30 min C肽水平、120 min C肽水平]、骨質(zhì)狀態(tài)指標(biāo)[股骨頸骨密度（bone mineral density，BMD）、骨鈣素、25羥維生素D[25-hydroxy vitamin D，25（OH）D水平]、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）]、甲狀腺功能指標(biāo)[總?cè)饧紫僭彼幔╰otal triiodothyronine 3，TT3）、總甲狀腺素（total thyroxine 4，TT4）、游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine 3，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine 4，F(xiàn)T4）、促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）]、腎功能指標(biāo)[肌酐（creatinine，Cre）、24 h尿肌酐]、6項(xiàng)元素[鉀（kalium，K）、 鈉（sodium，Na）、 氯（chlorine，Cl）、鈣（calcium，Ca）、無機(jī)磷（inorganic phosphorus，P）、鎂（magnesium，Mg）水平]、堿性磷酸酶含量、血脂[總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、 三 酰 甘 油（triacylglycerol，TG）水平]、血常規(guī)指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)）、肝功能指標(biāo)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平、白蛋白計(jì)數(shù)、球蛋白計(jì)數(shù)）、頸部血管評(píng)分、其他合并疾病（下肢血管斑塊、膽囊結(jié)石、腎結(jié)石）。全部指標(biāo)均于患者治療前進(jìn)行檢測。分析T2DM女性患者并發(fā)MV病變的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；符合偏態(tài)分布的資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2、連續(xù)校正χ2或Fisher確切概率法；采用Logistic回歸分析模型分析預(yù)后的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM女性患者并發(fā)MV影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，MV組和單純組患者的年齡、病程、合并糖尿病視網(wǎng)膜病變情況、收縮壓、舒張壓、HOMA-IR、股骨頸BMD、TSH、Cre水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。兩組患者的絕經(jīng)情況、吸煙史、飲酒史、合并糖尿病腎病情況、BMI、空腹血糖、餐后血糖、120 min胰島素水平、0 min C肽水平、120 min C肽水平、糖化血紅蛋白、全腰椎BMD、25（OH）D水平、骨鈣素、PTH、TT3、TT4、FT3、FT4、TgAb、TPO-Ab、24 h尿 肌 酐、K、Na、Cl、Ca、P、Mg、 堿 性 磷 酸 酶、TC、HDL-C、LDL-C、TG、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平、白蛋白計(jì)數(shù)、球蛋白計(jì)數(shù)、下肢血管斑塊、膽囊結(jié)石、腎結(jié)石比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 T2DM并發(fā)MV病變影響因素的單因素分析

2.2 T2DM女性患者并發(fā)MV影響因素的多因素分析

以年齡、病程、合并糖尿病視網(wǎng)膜病變情況、收縮壓、舒張壓、HOMA-IR、股骨頸BMD、TSH、Cre水平作為自變量，以T2DM女性患者并發(fā)MV病變作為因變量，納入Logistic回歸分析模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡、病程、合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、收縮壓、舒張壓、HOMA-IR、TSH、Cre水平是T2DM女性患者并發(fā)MV病變的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而股骨頸BMD維持在較高水平是T2DM并發(fā)MV病變的保護(hù)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 T2DM女性患者并發(fā)MV病變影響因素的多因素分析

3 討論

T2DM是一種以糖脂代謝紊亂為主要特征的慢性代謝性疾病[10-11]。目前，雖然T2DM具有較高的發(fā)病率，但隨著相關(guān)研究的深入和治療水平的提高，T2DM患者被視為“有條件”的健康人群，即可通過規(guī)范化治療將血糖、血脂、血壓水平控制在正常范圍內(nèi)；積極預(yù)防與治療并發(fā)癥是T2DM患者獲得良好生活質(zhì)量、延緩病情進(jìn)展的重要基礎(chǔ)[12-13]。T2DM患者致殘、致死的主要原因?yàn)門2DM并發(fā)MV病變、周圍血管病變、視網(wǎng)膜病變等相關(guān)并發(fā)癥[14-15]。其中，MV病變因易誘發(fā)心、腦血管不良事件及腎功能障礙等危重疾病而備受臨床重視。本研究進(jìn)一步明確了T2DM女性患者并發(fā)MV病變的危險(xiǎn)因素，以期為T2DM女性患者并發(fā)MV病變的臨床治療、預(yù)防提供科學(xué)性指導(dǎo)。

本研究通過對比單純T2DM與T2DM并發(fā)MV病變的女性患者的臨床資料，明確了T2DM并發(fā)MV病變的可能影響因素，經(jīng)進(jìn)一步Logistic回歸分析模型分析得出了T2DM女性患者并發(fā)MV病變的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素。年齡是T2DM女性患者并發(fā)MV病變的危險(xiǎn)因素，其原因是隨著年齡的增加，人體的諸多機(jī)能開始逐漸衰退，而T2DM以中老年人為主要發(fā)病群體；T2DM老年患者在疾病的基礎(chǔ)上加之機(jī)體諸多機(jī)能自然衰退，更易發(fā)生MV病變。因此，對于T2DM的老年患者，特別是高齡患者，應(yīng)特別注意定期接受大血管專項(xiàng)檢查，日常亦應(yīng)注意預(yù)防大血管病變的發(fā)生。若病程較長，T2DM患者的血糖長期處于偏高水平，可導(dǎo)致糖化血紅蛋白水平升高，從而誘發(fā)血液流變學(xué)的異常改變，可對大血管壁造成不同程度的損傷，促進(jìn)管腔內(nèi)物質(zhì)積聚于血管壁形成斑塊，從而使血管壁的彈性下降、血管內(nèi)皮細(xì)胞與平滑肌細(xì)胞受損，最終發(fā)生MV病變[16-18]。因此，病程是T2DM并發(fā)MV病變的重要危險(xiǎn)因素。對于病程較長的T2DM患者，應(yīng)建議其定期接受相關(guān)檢查，并指導(dǎo)患者掌握預(yù)防MV病變的相關(guān)知識(shí)。胰島功能特別是胰島素基礎(chǔ)分泌水平對于T2DM患者并發(fā)MV病變具有重要意義，因此，對T2DM患者應(yīng)給予全面綜合檢查，規(guī)范化進(jìn)行胰島素治療對于預(yù)防T2DM患者并發(fā)MV病變至關(guān)重要。近年來，關(guān)于骨質(zhì)疏松與動(dòng)脈鈣化間的關(guān)系受到越來越多的關(guān)注[19]。動(dòng)脈鈣化與骨基質(zhì)的礦化具有極為相似的內(nèi)分泌過程，骨質(zhì)疏松與動(dòng)脈鈣化均可對患者機(jī)體內(nèi)的鈣平衡造成不同程度的破壞，骨骼中大量的Ca2+釋放入血可導(dǎo)致Ca2+通過血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入至血管、心臟瓣膜等處，誘發(fā)血管內(nèi)皮功能損傷，長期可形成血管內(nèi)斑塊。因此，股骨頸BMD維持在較高水平時(shí)提示患者體內(nèi)Ca2+代謝正常，較少游離入血液循環(huán)系統(tǒng)，而在血管內(nèi)異常沉積的風(fēng)險(xiǎn)較低，因此，股骨頸BMD維持在較高水平是T2DM女性患者并發(fā)MV病變的保護(hù)因素，即當(dāng)BMD保持在較高水平時(shí)，T2DM患者不易發(fā)生MV病變。甲狀腺功能異常、甲狀腺疾病屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)病變，當(dāng)甲狀腺功能發(fā)生異常時(shí)，甲狀腺激素分泌水平異常則可誘發(fā)血糖異常波動(dòng)，繼而引發(fā)血管內(nèi)皮功能損傷，最終發(fā)生MV病變。T2DM以糖脂代謝紊亂為主要特征，患者多合并高血脂或高脂血癥。LDL-C是蛋白質(zhì)與膽固醇、磷脂的復(fù)合物，富含膽固醇，是T2DM患者并發(fā)大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM女性患者并發(fā)MV病變與血脂指標(biāo)無明顯關(guān)系，主要是由于患者多長期應(yīng)用調(diào)節(jié)血脂的藥物。本研究發(fā)現(xiàn)，HOMA-IR是T2DM女性患者并發(fā)MV病變的危險(xiǎn)因素，提示T2DM患者應(yīng)注意控制體重，積極運(yùn)動(dòng)，以減輕胰島素抵抗。頸部血管斑塊數(shù)量是T2CM患者并發(fā)MV病變的危險(xiǎn)因素；頸部血管狀態(tài)及斑塊數(shù)量與患者冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等均有關(guān)，當(dāng)頸動(dòng)脈出現(xiàn)內(nèi)膜增厚、斑塊形成等病變時(shí)，提示患者存在發(fā)生MV病變的可能，同時(shí)亦提示著患者應(yīng)注意冠狀動(dòng)脈、腦血管等方面的檢查，積極預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。臨床上，應(yīng)指導(dǎo)患者掌握心絞痛、心腦血管事件的急救知識(shí)，必要時(shí)可給予早期治療。T2DM患者合并視網(wǎng)膜病變主要是由腦血管、頸動(dòng)脈等MV病變誘發(fā)視網(wǎng)膜發(fā)生缺血、缺氧性病變所致，因此，當(dāng)T2DM合并視網(wǎng)膜病變時(shí)，多提示患者存在發(fā)生MV病變的可能。

綜上所述，T2DM屬于慢性基礎(chǔ)性疾病，其發(fā)生、發(fā)展具有較高的復(fù)雜性，且患者的個(gè)體差異較大。預(yù)防T2DM女性患者并發(fā)MV病變是延長患者生存周期、提高患者生活質(zhì)量的重要基礎(chǔ)。了解患者的個(gè)體情況，根據(jù)MV病變的危險(xiǎn)因素有針對性地制定關(guān)于T2DM的治療方案，能夠提高臨床對MV病變的防治水平，亦可提高治療效果。