湯 堯 周大勇 霍桂軍 黃 劍 沈利明

南京醫(yī)科大學(xué)姑蘇學(xué)院/南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院/蘇州市立醫(yī)院（本部）血管外科，江蘇 蘇州 215002

胃食管靜脈曲張引起的出血是肝硬化患者門靜脈高壓的主要并發(fā)癥。盡管胃靜脈曲張（gastric varices，GV）引起的出血較胃食管靜脈曲張出血的發(fā)生率低，但GV出血量更大，病死率更高達(dá)45%～55%[1]。目前對(duì)于GV破裂出血的主要治療有外科手術(shù)、內(nèi)鏡治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）及球囊導(dǎo)管閉塞下逆行性經(jīng)靜脈途徑栓塞術(shù)（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）。由于外科手術(shù)創(chuàng)傷大、效果差，目前已較少使用；GV破裂患者出血量大，內(nèi)鏡下視野受限，同時(shí)由于胃-腎分流道（gastrorenal shunts，GRS）或胃-腔分流道（gastrocaval shunts，GCS）等存在也限制了內(nèi)鏡的應(yīng)用。研究顯示，GV患者自發(fā)性分流道（包含GRS及GCS）的發(fā)生率可達(dá)84%[2-3]；雖然TIPS創(chuàng)傷較小，但對(duì)于無(wú)明確分流指征或較為年輕的患者不適用；而B(niǎo)RTO通常將GRS通過(guò)球囊臨時(shí)阻斷，再將硬化劑逆行注入GV，可以有效控制GV出血，并且BRTO相較TIPS其再出血率、術(shù)后肝性腦病發(fā)生率和術(shù)后1年病死率都較低，目前BRTO已被認(rèn)為是治療GV出血的一線治療方法[4-5]。但是由于長(zhǎng)期留置球囊導(dǎo)管可能會(huì)導(dǎo)致出血、感染、溶血和血紅蛋白尿等，甚至球囊移位或破裂均可引起栓塞劑進(jìn)入體循環(huán)后出現(xiàn)肺栓塞等不良后果[6]。Gwon等[7]使用一種BRTO的改良后方案，即血管塞輔助下逆行胃靜脈閉塞術(shù)（plugassisted retrograde transvenous obliteration，PARTO）治療GV破裂出血。該技術(shù)使用血管塞代替球囊導(dǎo)管，可避免治療期間BRTO引起的并發(fā)癥。本研究探討PARTO治療肝硬化合并GV患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2020年3月南京醫(yī)科大學(xué)姑蘇學(xué)院/南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院/蘇州市立醫(yī)院（本部）收治的肝硬化合并GV患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為肝硬化門靜脈高壓合并GV；（2）術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)患者存在GRS；（3）內(nèi)鏡治療或內(nèi)科治療效果不佳者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要臟器嚴(yán)重功能障礙；（2）嚴(yán)重凝血功能障礙；（3）造影劑過(guò)敏等其他手術(shù)禁忌證。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入11例患者，男性6例，女性5例；年齡40～80歲，平均（62.09±13.47）歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)5例，B級(jí)6例。乙型肝炎肝硬化6例，血吸蟲(chóng)肝硬化3例，丙型肝炎肝硬化1例，肝移植肝硬化1例。

1.2 手術(shù)方式

11例患者，術(shù)前均通過(guò)胃鏡及腹部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）確診為GV，且在增強(qiáng)CT上可明確存在GRS，根據(jù)CT影像測(cè)量GRS最狹窄處直徑，以選擇血管栓塞的大小，血管塞直徑比測(cè)量直徑大20%～40%，并選擇釋放后長(zhǎng)度與靶血管長(zhǎng)度一致的Ⅱ型血管塞。

手術(shù)時(shí)常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下行右股靜脈穿刺置入5 F鞘管，用5 F Simmon或C2的100 cm診斷導(dǎo)管配合90 cm的7 F長(zhǎng)鞘）及7 F導(dǎo)引導(dǎo)管，并用260 cm的0.035親水涂層導(dǎo)絲自左腎靜脈插入GRS后，將7 F血管鞘放至GRS遠(yuǎn)端靠近異常GV處，見(jiàn)圖1A，將血管塞送入7 F長(zhǎng)鞘后在GRS中釋放但暫不解脫，造影明確血管塞的放置未影響左腎靜脈血流。

對(duì)股靜脈入路困難的患者可改行右頸靜脈途徑，血管塞釋放后，再將4 F導(dǎo)管或微導(dǎo)管經(jīng)7 F血管鞘送至血管塞的遠(yuǎn)端，血管塞放送桿可與4 F導(dǎo)管兩路并行通過(guò)同一個(gè)7 F血管鞘，見(jiàn)圖1B。

對(duì)術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管難以通過(guò)后行血管塞治療，可以先將導(dǎo)絲遠(yuǎn)端放在GRS的遠(yuǎn)端，再并行送入血管塞至GRS遠(yuǎn)端，釋放后再通過(guò)預(yù)置的導(dǎo)絲導(dǎo)引入導(dǎo)管。

經(jīng)血管塞上的導(dǎo)管緩慢注入混合造影劑，如明膠海綿膠漿或同時(shí)含有造影劑和聚桂醇的明膠海綿膠漿，透視下觀察注入明膠海綿膠漿在胃靜脈內(nèi)的分布。

對(duì)劑量難以評(píng)估的患者，可以手推造影劑直至目標(biāo)GV顯影，記錄使用造影劑體積以估算需要注入的明膠海綿膠漿體積，所有明膠海綿膠漿的制作采用710～1000 μm直徑的明膠海綿大顆粒。當(dāng)異常胃靜脈被含有造影劑的明膠海綿膠漿充分填充后（圖1C），或使用劑量已達(dá)到預(yù)估血管容量后即可停止注入，明膠海綿膠漿的制作采用適量明膠海綿顆粒＋造影劑30 ml＋聚桂醇20 ml。整個(gè)推注過(guò)程均在透視下密切觀察，避免注入過(guò)多而向脾靜脈和門靜脈方向溢出，注射完畢后將造影導(dǎo)管或微導(dǎo)管撤出體外，并復(fù)查左腎靜脈造影再次確認(rèn)血管塞位置良好后解脫血管塞。解脫血管塞后撤除導(dǎo)管鞘管包扎傷口完成手術(shù)。1例患者術(shù)前出現(xiàn)大量嘔血，經(jīng)綜合評(píng)估先行TIPS降低門靜脈壓力后，再通過(guò)股靜脈入路行PARTO。3例患者明膠海綿膠漿注入前造影發(fā)現(xiàn)明顯的心包膈靜脈交通，用彈簧圈先行膈下靜脈栓塞，之后再行PARTO。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察11例患者術(shù)后技術(shù)成功率、治療成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后1年GV清除率。技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為成功將血管塞放置于GRS內(nèi)，并使用明膠海綿膠漿閉塞GV；臨床治療成功標(biāo)準(zhǔn)為活動(dòng)性出血好轉(zhuǎn)及GV和GRS血栓形成。PARTO術(shù)后增強(qiáng)CT或胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)目標(biāo)GV完全消失則定義為GV徹底清除。GV再出血定義為患者術(shù)后再次發(fā)生嘔血和黑便，胃鏡檢查明確出血來(lái)源于GV，觀察終點(diǎn)為患者死亡或出現(xiàn)GV再出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

11例患者的術(shù)后技術(shù)成功率100%，均成功止血，臨床治療成功率100%；手術(shù)時(shí)間（160.91±36.79）min，住院時(shí)間（12.55±6.54）d。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

1例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱、震顫，診斷為造影劑誘發(fā)甲狀腺危象（新診甲狀腺功能亢進(jìn)），其余患者無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。1例患者出院后第11個(gè)月因心血管事件死亡。

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后1年，10例患者GV清除率100%。隨訪過(guò)程中，2例患者分別于術(shù)后第6個(gè)月和第8個(gè)月發(fā)生食管靜脈曲張惡化。1例患者在術(shù)后第6個(gè)月再發(fā)大量嘔血，復(fù)查增強(qiáng)CT見(jiàn)食管曲張靜脈破裂出血，GV和GRS血栓形成，急診行TIPS治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

本研究中11例使用PARTO技術(shù)治療肝硬化合并GV患者，術(shù)后技術(shù)成功率和治療成功率均100%。目前臨床上已廣泛開(kāi)展TIPS治療門靜脈高壓性消化道出血，而PARTO操作相對(duì)簡(jiǎn)單，技術(shù)成功率更高；由于PARTO增加了入肝血流，可一定程度上改善肝功能，降低血氨水平和肝性腦病發(fā)生率。由于單純PARTO治療的患者術(shù)后可發(fā)生食管靜脈曲張[8-10]，因此TIPS技術(shù)和PARTO技術(shù)也可以聯(lián)合運(yùn)用。本研究中1例患者在術(shù)后第6個(gè)月再發(fā)大量嘔血，復(fù)查增強(qiáng)CT見(jiàn)食管靜脈曲張破裂出血，急診行TIPS治療后好轉(zhuǎn)；另1例患者因急性消化道大出血急診手術(shù)，GV伴有粗大GRS同時(shí)有明顯的食管靜脈曲張，考慮到PARTO手術(shù)放置血管塞后逆行注入血管閉塞劑需要一定時(shí)間，完全止血之前局部GV壓力可進(jìn)一步升高導(dǎo)致出血加重，因此先行TIPS手術(shù)降低門靜脈壓力，在門-體分流道建立后再行PARTO治療和順行性食管胃底靜脈曲張的組織膠栓塞，患者在術(shù)后的隨訪過(guò)程中未再有消化道出血。

BRTO技術(shù)也是目前國(guó)內(nèi)常用的治療門靜脈高壓性消化道出血的術(shù)式，而PARTO作為BRTO的改良術(shù)式，手術(shù)原理類似，但具有更多優(yōu)勢(shì)。BRTO經(jīng)典的硬化劑為油酸乙醇胺，但油酸乙醇胺的使用在部分患者中可引起血管內(nèi)溶血出現(xiàn)急性腎功能衰竭、肺水腫、心源性休克、彌散性血管內(nèi)凝血和過(guò)敏反應(yīng)[11]。但PARTO主要使用明膠海綿膠漿避免了油酸乙醇胺的使用，并且被證明是安全有效的[12-13]。國(guó)內(nèi)聚桂醇較多應(yīng)用于下肢靜脈曲張，而本研究中PARTO手術(shù)中在明膠海綿膠漿中混合聚桂醇可更快速有效閉合GV，同時(shí)混入造影劑在明膠海綿膠漿彌散的過(guò)程中，借助造影劑的可視性，術(shù)者可以良好定位，避免閉塞劑過(guò)多使用而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。

研究顯示，BRTO治療肝硬化合并GV患者可提高技術(shù)成功率，但對(duì)于一些分流道直徑較大的患者需重復(fù)進(jìn)行手術(shù)，才能完全閉塞曲張的靜脈，而PARTO暫未有研究顯示需要進(jìn)行重復(fù)治療[14-17]。本研究中3例患者術(shù)中置入血管塞后逆行推注造影劑時(shí)發(fā)現(xiàn)膈下靜脈顯影，顯影時(shí)胃靜脈僅少部分顯示，提示血管閉塞劑將優(yōu)先進(jìn)入膈下靜脈導(dǎo)致GV充填不良，遂先用彈簧圈栓塞膈下靜脈后完成手術(shù)，隨訪至今效果良好。研究顯示，在孤立性胃底靜脈曲張（isolated gastric varices，IGV）的患者中，分型為IGV-2型和IGV-3型的患者，有多支IGV的流出道靜脈，如膈靜脈、心包靜脈和肋間靜脈等，因?yàn)橐黛o脈壓力不同，血管閉塞劑可能充填I(lǐng)GV不充分，導(dǎo)致IGV無(wú)法完全形成血栓引起治療失敗[7,18-19]，而本研究也認(rèn)為PARTO也應(yīng)優(yōu)先栓塞粗大的流出道靜脈后再行血管閉塞治療。

本研究是回顧性分析尚存在不足之處，由于PARTO方法僅適用于存在自發(fā)性分流道的患者，因此符合適應(yīng)證的患者樣本量相對(duì)較少，為了進(jìn)一步明確PARTO的效果，還需長(zhǎng)期大樣本量的隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。此外，由于較大的自體分流道被封堵，PARTO術(shù)后會(huì)增加門靜脈壓力，術(shù)后食管靜脈曲張的發(fā)生和加重是再發(fā)消化道出血的危險(xiǎn)因素。因此PARTO術(shù)后患者定期進(jìn)行增強(qiáng)CT及胃鏡的復(fù)查時(shí)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重的食管靜脈曲張，及時(shí)調(diào)整治療方案。

綜上所述，使用PARTO技術(shù)治療肝硬化合并GV患者，可有效彌補(bǔ)目前常見(jiàn)治療手段的不足，療效可靠且安全；對(duì)肝硬化門靜脈高壓合并消化道出血患者，TIPS和BRTO更為常用。但對(duì)GV的處理，PARTO明顯優(yōu)于前兩者，臨床工作中需要根據(jù)患者具體病情給予個(gè)體化治療，必要時(shí)各項(xiàng)技術(shù)可以聯(lián)合使用。