錢朝慶 劉 淼 李發(fā)旺 謝 奎 朱恩全 陳坤前 王家平

1曲靖市第一人民醫(yī)院心臟血管外科，云南 曲靖 655000

2曲靖市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，云南 曲靖 655000

3昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入科，云南 昆明 650000

腹膜后血腫是臨床中常見的急危重癥，通常繼發(fā)于盆骨、脊柱骨折，腹膜后臟器或血管破裂出血，凝血功能異?；蚋鼓ず蟾腥炯搬t(yī)源性損傷因素等，因腹膜后血腫缺乏特異性臨床表現(xiàn)通常難以診斷[1]，若處理不當(dāng)可造成患者死亡。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)并尋找原發(fā)病因具有重要的意義，目前治療多以剖腹探查為主，部分病例可經(jīng)介入血管內(nèi)栓塞術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)外科手術(shù)止血[2]。因產(chǎn)后卵巢動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致腹膜后血腫的臨床病例國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有報(bào)道，現(xiàn)將曲靖市第一人民醫(yī)院收治1例因產(chǎn)后出現(xiàn)卵巢動(dòng)脈瘤自發(fā)性破裂致腹膜后巨大血腫的產(chǎn)婦臨床診療經(jīng)過與結(jié)局報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者女性，41歲，因“停經(jīng)9個(gè)月，陰道流血2 h”于2020年4月4日12：55收住曲靖市第一人民醫(yī)院，妊娠期間于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢未發(fā)現(xiàn)明顯異常。既往史：妊娠7次，分娩5次，流產(chǎn)2次?；颊哂谌朐寒?dāng)日15：00陰道分娩一男活嬰，體重3600 g，胎盤胎膜自娩完整，產(chǎn)時(shí)出血200 ml，子宮收縮好，軟產(chǎn)道無裂傷，產(chǎn)后一般情況好，生命體征穩(wěn)定。產(chǎn)婦于2020年4月6日01：56突發(fā)右側(cè)中上腹部疼痛，血壓下降，心率加快，床旁彩色多普勒超聲提示：右側(cè)中上腹至肝腎間隙低強(qiáng)混合回聲（125 mm×92 mm），考慮血腫。急診血常規(guī)提示血紅蛋白79 g/L。因產(chǎn)婦血壓進(jìn)行性下降，逐漸出現(xiàn)神志不清、意識(shí)模糊，輸血、抗休克并緊急行剖腹探查，術(shù)中探查：右側(cè)子宮角至肝下側(cè)腹膜形成巨大血腫，回盲部和升結(jié)腸腸外側(cè)壁廣泛瘀血、血腫形成，盆腔及肝前間隙淡紅色液體150 ml，考慮自發(fā)性腹膜后大血腫、失血性休克。曲靖市第一人民醫(yī)院介入中心團(tuán)隊(duì)術(shù)中急會(huì)診后考慮存在發(fā)病原因：（1）腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈出血；（2）腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈出血；（3）下腔靜脈、髂靜脈出血，與患者家屬溝通患者病情并進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)簽字，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）行腹主動(dòng)脈造影見右側(cè)卵巢動(dòng)脈明顯增粗、迂曲，腹主動(dòng)脈其余分支血管、雙側(cè)髂動(dòng)脈未見明顯異常（圖1A），導(dǎo)管超選擇入右側(cè)卵巢動(dòng)脈成功后造影顯示，右卵巢動(dòng)脈增粗、近端動(dòng)脈瘤形成（13 mm×10 mm），瘤腔造影劑外溢，明確為右側(cè)卵巢動(dòng)脈瘤破裂出血（圖1B），分別于動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端、動(dòng)脈瘤腔內(nèi)、動(dòng)脈瘤近端用栓塞彈簧圈5枚和帶纖維鉑金彈簧圈3枚，以“三明治”式栓塞治療，明膠海綿顆粒加強(qiáng)栓塞（圖2A～B），于腹主動(dòng)脈內(nèi)造影未見右側(cè)卵巢動(dòng)脈顯影（圖3），術(shù)后繼續(xù)對(duì)癥支持治療，于2020年4月10日平穩(wěn)出院。

圖1 經(jīng)導(dǎo)管栓塞止血前右側(cè)卵巢動(dòng)脈瘤造影表現(xiàn)

圖2 彈簧圈“三明治”式栓塞卵巢動(dòng)脈瘤聯(lián)合明膠海綿顆粒加強(qiáng)栓塞

圖3 腹主動(dòng)脈內(nèi)造影未見右側(cè)卵巢動(dòng)脈顯影

2 討論

卵巢動(dòng)脈多起源于腎動(dòng)脈開口水平以下腹主動(dòng)脈（左側(cè)卵巢動(dòng)脈可起自左腎動(dòng)脈），在腹膜后沿腰大肌前下行至盆骨上口處，跨越髂總血管，向前下經(jīng)卵巢懸韌帶進(jìn)入闊韌帶，分支經(jīng)卵巢系膜進(jìn)入卵巢[3]。卵巢動(dòng)脈瘤發(fā)病率低，其自發(fā)性破裂引起腹膜后大血腫較為罕見，常發(fā)生于妊娠晚期、產(chǎn)后5 d內(nèi)及產(chǎn)褥期[4]。目前研究顯示，卵巢動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制包括：（1）部分卵巢動(dòng)脈在產(chǎn)后血管修復(fù)不全，因此多次妊娠是卵巢動(dòng)脈瘤形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；（2）妊娠期間雌、孕激素變化可能導(dǎo)致血管壁組織中膠原蛋白、彈力蛋白減退，平滑肌細(xì)胞異位，進(jìn)而血管中層結(jié)構(gòu)退行性改變誘發(fā)動(dòng)脈瘤的發(fā)生，同時(shí)妊娠期血流分布的顯著變化可能引起卵巢動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變而進(jìn)一步促進(jìn)動(dòng)脈瘤形成；（3）分娩時(shí)胎兒對(duì)盆腔組織、血管的擠壓作用等因素可能導(dǎo)致產(chǎn)婦卵巢動(dòng)脈瘤破裂[5-6]。

本病例為卵巢動(dòng)脈瘤破裂患者，臨床表現(xiàn)隱匿且鑒別診斷難度大，該患者以中上腹部疼痛為初始表現(xiàn)，逐漸出現(xiàn)休克相關(guān)癥狀，急診超聲初步明確為腹膜后巨大血腫，腹膜后組織間隙疏松可容納至少3000 ml積血，因此腹膜后血腫極其兇險(xiǎn)，盡早發(fā)現(xiàn)并尋找原發(fā)病因十分重要，計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查可明確腹膜后血腫診斷[7]，該患者病情進(jìn)行性加重，只能急診送手術(shù)室行腹腔探查術(shù)。DSA引導(dǎo)下行動(dòng)脈造影可明確增粗、迂曲、瘤樣擴(kuò)張的卵巢動(dòng)脈，明顯的造影劑外溢可更直觀地明確出血[8]。栓塞時(shí)為保留毛細(xì)血管水平側(cè)支循環(huán)，盡量避免栓塞至遠(yuǎn)端毛細(xì)血管前動(dòng)脈及毛細(xì)血管床，栓塞后兩周開始出現(xiàn)血液復(fù)通，因此使用栓塞彈簧圈、明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈后仍對(duì)于多數(shù)患者子宮、卵巢功能無明顯影響[9-10]，該患者由于卵巢動(dòng)脈明顯增粗、出血量大，考慮單純的明膠海綿栓塞止血效果不確切，最終選擇彈簧圈在動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端、動(dòng)脈瘤腔內(nèi)、動(dòng)脈瘤近端行“三明治”式栓塞與明膠海綿顆粒結(jié)合栓塞，規(guī)避術(shù)后再發(fā)出血或二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。卵巢動(dòng)脈瘤主要的風(fēng)險(xiǎn)即破裂大出血，嚴(yán)重時(shí)危及生命，因此早期診斷、早期干預(yù)尤其重要，多數(shù)病例因產(chǎn)后突發(fā)腰痛或下腹部疼痛被發(fā)現(xiàn)，但也有部分病例早期無明顯臨床表現(xiàn)，腹主動(dòng)脈CT血管成像可見卵巢動(dòng)脈增粗迂曲、呈節(jié)段性或局限性瘤樣擴(kuò)張，或可見瘤腔內(nèi)附壁血栓形成，三維重建可清晰顯示瘤體大小、形態(tài)[11]，但妊娠期間或產(chǎn)前并不常規(guī)行增強(qiáng)CT檢查，因此產(chǎn)前也難以發(fā)現(xiàn)，超聲檢查具有易操作、可重復(fù)性強(qiáng)、無輻射損傷的優(yōu)勢(shì)，卵巢動(dòng)脈瘤在超聲下表現(xiàn)為邊界清晰的囊性無回聲區(qū)，內(nèi)透聲清晰，彩色多普勒血流顯像探及囊性無回聲區(qū)內(nèi)充滿紅藍(lán)交替彩色血流信號(hào)，測(cè)及動(dòng)脈型頻譜，在二維超聲下卵巢動(dòng)脈瘤的表現(xiàn)與卵巢囊腫相似，應(yīng)加以彩色多普勒超聲多切面掃描鑒別[12]。早期確診的病例單純保守治療無法治愈，妊娠晚期合并卵巢動(dòng)脈瘤首選剖宮產(chǎn)并同期結(jié)扎動(dòng)脈瘤，部分瘤體較小的病例經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后可嘗試經(jīng)陰道分娩后行卵巢動(dòng)脈瘤介入栓塞治療[13]。

綜上所述，卵巢動(dòng)脈瘤破裂行介入栓塞術(shù)可避免后腹膜探查及子宮或卵巢切除術(shù)，介入手術(shù)出血量及術(shù)后輸血量均較傳統(tǒng)外科手術(shù)降低，同時(shí)還能保留患者生育能力，因此建議情況允許可優(yōu)先選擇動(dòng)脈造影聯(lián)合介入栓塞術(shù)，結(jié)合血管造影表現(xiàn)選擇合適的栓塞方式與栓塞劑，然后根據(jù)病情變化再討論是否需要外科手術(shù)清除血腫。卵巢動(dòng)脈瘤破裂可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，彩色多普勒超聲是早期識(shí)別卵巢動(dòng)脈瘤的重要檢查方式，對(duì)于早期確診的病例，剖宮產(chǎn)聯(lián)合動(dòng)脈瘤結(jié)扎術(shù)是首選治療方案。