崔風(fēng)強 袁時芳 王占奎 陳 曦 延常姣 陳江浩

1解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲乳血管外科，陜西 西安 710032

2解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科，陜西 西安 710032

3解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710032

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是目前各級醫(yī)院住院患者非預(yù)期死亡的主要原因，其包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞。由于下肢DVT是臨床常見疾病，也是導(dǎo)致肺栓塞的主要原因，而急性大面積肺栓塞（massive pulmonary embolism，MPE）可導(dǎo)致患者死亡[1]。因此，明確MPE形成的原因至關(guān)重要，而且，近年來，肺栓塞發(fā)病率呈上升趨勢[2]，雖然肺栓塞的診斷和治療獲得較大進展，但肺栓塞仍是繼心肌梗死和腦卒中后的第三大心血管疾病[3]。CT肺動脈造影（computer tomography pulmonary angiography，CTPA） 是臨床診斷肺栓塞的“金標準”，因具有微創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰等特點，可直觀判斷肺動脈栓塞程度、形態(tài)、累及部位和范圍，目前已經(jīng)成為確診肺栓塞的主要手段[4]。本研究探討不同類型肺栓塞患者發(fā)病原因，為肺栓塞防治提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年6月于解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院行CTPA檢查確診為肺栓塞患者的臨床資料。納入初次確診為肺栓塞患者，排除未行下肢靜脈彩色多普勒超聲及心臟超聲者。根據(jù)納入與排除標準，共納入461例肺栓塞患者，男性257例，女性204例；年齡11～91歲，平均（58.2±15.4）歲。住院患者412例，門急診患者49例。

1.2 肺栓塞及DVT診斷標準及分型

肺栓塞診斷標準為CTPA檢查顯示肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損或伴有肺動脈主干及分支的狹窄或阻塞[5]。肺栓塞分型采用影像學(xué)的分類方法[6]，將CTPA表現(xiàn)為中央肺動脈、≥2個肺葉或7個肺段動脈及以上受累（雙肺以20個肺段計算）定義為MPE；除上述表現(xiàn)的肺動脈受累則定義為非大面積肺栓塞（non-massive pulmonary embolism，NMPE）。下肢DVT診斷標準為超聲顯示新鮮血栓呈低回聲或無回聲，血栓位置管腔增寬，管腔內(nèi)無血流，探頭加壓血管，管腔不被壓扁。根據(jù)超聲影像學(xué)顯示將DVT分為3種類型[7]：（1）中央型，即髂-股靜脈血栓形成；（2）周圍型，即小腿靜脈血栓形成；（3）混合型：即全下肢DVT。

1.3 治療方法

所有患者均經(jīng)標準抗凝治療，住院患者應(yīng)用低分子肝素0.1 ml/10 kg，每12 h給予1次；門急診患者口服利伐沙班，每次15 mg，每12 h口服1次，3周后改為每次20 mg，每日1次。隨訪6～42個月，隨訪方式為門診行CTPA檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺栓塞發(fā)病原因

461例肺栓塞患者中，71.6%（330/461）靜脈系統(tǒng)血栓導(dǎo)致；5.4%（25/461）由心源性（右心房或右心室血栓）導(dǎo)致；21.0%（97/461）不明原因（肺栓塞診斷明確，四肢深淺靜脈及心臟超聲均未見血栓，既往無肺部疾病）導(dǎo)致；0.9%（4/461）因咯血行介入栓塞手術(shù)導(dǎo)致；1.1%（5/461）肺癌導(dǎo)致。330例靜脈系統(tǒng)血栓所致的肺栓塞患者中，314例為下肢DVT。

2.2 不同類型肺栓塞發(fā)病原因

461例患者中，49.7%（229/461）MPE，50.3%（232/461）NMPE。229例MPE患者中，13.1%（30/229）不明原因，7.0%（16/229）心源性，4.4%（10/229）中央型DVT，28.4%（65/229）混合型DVT，45.0%（103/229）周圍型DVT，0.9%（2/229）下腔靜脈血栓，1.3%（3/229）腎靜脈血栓。232例NMPE患者中，28.9%（67/232）不明原因，3.9%（9/232）心源性，2.2%（5/232）中央型DVT，12.1%（28/232）混合型DVT，44.4%（103/232）周圍型DVT，4.7%（11/232）其他靜脈血栓，3.9%（9/232）肺癌和介入栓塞。

2.3 不同肺栓塞類型中孤立性小腿肌間靜脈血栓發(fā)生情況比較

229例MPE患者中，62例孤立性小腿肌間靜脈血栓；232例NMPE中，70例孤立性小腿肌間靜脈血栓。MPE患者發(fā)生孤立性小腿肌間靜脈血栓中，雙側(cè)22例，單側(cè)40例；血栓發(fā)生于多條肌間靜脈14例，單條肌間靜脈48例。NMPE患者發(fā)生孤立性小腿肌間靜脈血栓中，雙側(cè)26例，單側(cè)44例；血栓發(fā)生于多條肌間靜脈10例，單條肌間靜脈60例；不同肺栓塞類型中孤立性小腿肌間靜脈血栓發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 隨訪結(jié)果

461例中，最終隨訪239例患者，平均隨訪時間（24.7±7.9）個月。239例患者，痊愈88例，未痊愈151例。151例患者中，42例影像學(xué)提示明顯好轉(zhuǎn)，僅殘留少許栓塞灶；14例患者影像學(xué)較前無明顯變化；5例反復(fù)出現(xiàn)肺栓塞；90例轉(zhuǎn)為慢性肺栓塞合并肺動脈高壓。88例痊愈中，40例MPE，48例NMPE。

3 討論

肺栓塞是常見的心血管系統(tǒng)疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。據(jù)報道，急性肺栓塞患者7 d全因死亡率為1.9%～2.9%，30 d全因死亡率為4.9%～6.6%[8]。研究顯示，肺栓塞的短期病死率差異較大，在血液動力學(xué)穩(wěn)定、NMPE患者中＜2%，而盡早診斷和及時、有效的治療可降低患者病死率，進而改善患者預(yù)后[9]。陳柏楠等[10]探討不同類型肺栓塞與下肢深靜脈血栓之間相關(guān)性，由于病例數(shù)較少，缺乏可信度。本研究納入461例肺栓塞患者，其中68.1%的患者同時患有下肢DVT，5.4%的肺栓塞為心源性血栓導(dǎo)致，這與陳柏楠等[10]研究類似。因此，肺栓塞患者除了行靜脈系統(tǒng)檢查，也需要完善心臟超聲檢查，避免漏診心源性病因。研究顯示，下肢DVT引起肺栓塞的危險因素包括合并外傷手術(shù)史、慢性心血管疾?。ü谛牟?、高血壓、心臟瓣膜?。?、慢性肺部疾病、惡性腫瘤病史[11]，但對下肢DVT類型闡述較少。本研究結(jié)果顯示，229例MPE患者中，4.4%中央型DVT，28.4%混合型DVT，45.0%周圍型DVT；232例NMPE患者中，2.2%中央型DVT，12.1%混合型DVT，44.4%周圍型DVT，表明多數(shù)肺栓塞由周圍型DVT引起。

目前針對VTE防治以預(yù)防為主，根據(jù)不同VTE風(fēng)險等級采取不同的預(yù)防措施，包括抗凝藥物、抗血栓壓力襪、間歇充氣加壓裝置等預(yù)防措施[12]。《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》[13]不斷進行修訂，不斷更新補充，供醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理人員參考使用，使得院內(nèi)VTE發(fā)生率有所降低。研究顯示，孤立性小腿肌間靜脈血栓發(fā)生率可導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生且易致死[14-16]。本研究結(jié)果顯示，28.6%孤立性小腿肌間靜脈血栓引起肺栓塞，表明不可忽略孤立性小腿肌間靜脈血栓的發(fā)生，應(yīng)盡早預(yù)防與治療。本研究中不明原因肺栓塞病例數(shù)較多，可能存在下肢深靜脈血栓脫落，有肺栓塞癥狀且CTPA檢查陽性，而下肢靜脈超聲檢查陰性，肺栓塞確診，找不到肺栓塞形成的病因，所以歸到不明原因肺栓塞。

綜上所述，肺栓塞病因復(fù)雜，需經(jīng)詢問病史，完善檢查，避免漏診。孤立性小腿肌間靜脈血栓不可忽視，因有致MPE的可能，肺栓塞患者應(yīng)積極早期接受抗凝治療，可減少轉(zhuǎn)為陳舊性或慢性可能，降低肺動脈高壓發(fā)生率。