孫立霞 秦紅松 郝清智 楊雪松 張 璐

1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000

2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科，山東 濟(jì)南 250000

3山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）又稱Buerger's病或von Winiwarter-Buerger綜合征，國(guó)內(nèi)簡(jiǎn)稱脈管炎，其病因較為復(fù)雜且尚不完全明確[1]。目前認(rèn)為T(mén)AO主要由外源性因素和內(nèi)源性因素造成，外源性因素包括吸煙、寒冷、潮濕生活環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)不良、損傷和感染；內(nèi)源性因素包括自身免疫功能紊亂、血液高凝狀態(tài)、性激素和前列腺素失調(diào)、遺傳因素及血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等；多發(fā)生于45歲以下的青壯年男性。但有研究表明，女性的發(fā)病率也在逐年上升，占TAO患者的10%～20%[2]。TAO的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，其主要侵襲四肢，早期臨床表現(xiàn)為患肢發(fā)涼、畏寒；隨著病情進(jìn)展，肢體動(dòng)脈管腔出現(xiàn)狹窄或閉塞，導(dǎo)致患肢動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而肢體缺血導(dǎo)致夜間靜息痛，并伴隨趾甲增厚、趾毛脫失、皮膚干燥脫屑等營(yíng)養(yǎng)障礙征及游走性血栓性淺靜脈炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端潰瘍甚至壞疽，若不積極治療，將會(huì)導(dǎo)致截肢。針對(duì)TAO復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及尚不完全明確的病因，其預(yù)防與治療也具有復(fù)雜性及多樣性，本文綜合TAO研究進(jìn)展對(duì)其中西醫(yī)結(jié)合防治情況進(jìn)行綜述。

1 預(yù)防性措施

預(yù)防性措施主要目的是改善患肢血運(yùn)和增加血液循環(huán)，防止病變進(jìn)展；主要包括戒煙及進(jìn)行有效的功能鍛煉，并加強(qiáng)日常護(hù)理，注意患肢保暖，避免受寒和接觸潮濕環(huán)境。

1.1 戒煙

目前醫(yī)學(xué)研究中，尚無(wú)完全治愈該病的方式，但戒煙是防治TAO的基礎(chǔ)與前提[3]。吸煙是自身免疫功能紊亂的啟動(dòng)因素，煙草中的尼古丁可使易感者體內(nèi)產(chǎn)生抗原，激發(fā)機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)；成功和徹底戒煙的TAO患者，其病情通?？梢缘玫娇刂?，反之則會(huì)進(jìn)行性加重或會(huì)產(chǎn)生新的病灶。研究表明，即使每天吸煙1～2支，也可使TAO患者的現(xiàn)有病變呈持續(xù)性進(jìn)展，甚至?xí)乖瓉?lái)已取得的治療效果趨向惡化[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，50%～95%的TAO患者有吸煙史，其中嚴(yán)重吸煙者占較高比例，吸煙患者疾病嚴(yán)重程度明顯高于不吸煙者[6]，因此停止吸煙是防治TAO最基礎(chǔ)也是最首要的手段。

1.2 功能鍛煉

運(yùn)動(dòng)療法逐漸受到臨床醫(yī)師的推崇，有計(jì)劃和指導(dǎo)的功能鍛煉，如慢步、踩腳踏車等可以有效增加血流量，改善肌肉組織代謝，從而建立有效的側(cè)支循環(huán)，減輕疼痛[7]。功能鍛煉的過(guò)程中注意保暖，避免在陰雨天氣中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，臨床上TAO患者在天氣變化時(shí)出現(xiàn)疼痛加重現(xiàn)象也證實(shí)了這一點(diǎn)；同時(shí)向患者進(jìn)行飲食宣教，提倡患者搭配合理膳食，補(bǔ)充各種膳食纖維及微量元素，提高自身免疫力。與此同時(shí)，對(duì)TAO患者進(jìn)行健康教育和心理特征分析，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，對(duì)疾病的預(yù)后保持足夠的信心[8-9]。

2 藥物療法

2.1 西藥

目前TAO的西藥治療包括抗血小板藥物、抗凝藥物、激素類藥物、抗生素類藥物和血管擴(kuò)張劑及消炎鎮(zhèn)痛類藥物，但這些藥物使用尚未形成規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)。阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物可有效減少血小板聚集，降低動(dòng)脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；抗凝藥物用于預(yù)防血栓進(jìn)一步加重；激素類藥物在TAO治療中的應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議，活動(dòng)期患者可以短期應(yīng)用來(lái)減輕炎性反應(yīng)；抗生素類藥物能夠減輕患者炎性反應(yīng)；血管擴(kuò)張劑如前列地爾、罌粟堿等，能改善微小血管循環(huán)，減輕動(dòng)脈缺血癥狀。Bozkurt等[10]研究表明血管擴(kuò)張劑療效果高于單純腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)的治療效果；消炎鎮(zhèn)痛類藥物可以有效緩解夜間靜息痛，對(duì)治療TAO起到一定的輔助作用?？傊麽t(yī)藥物治療在TAO治療中應(yīng)貫穿始終。

2.2 中藥

TAO在中醫(yī)體系中屬于“脈痹”或“脫疽”的范疇。《靈樞·癰疽》最早出現(xiàn)關(guān)于TAO的記載[11]。中藥在TAO的治療中取得了顯著成效，中西醫(yī)結(jié)合治療可以有效地提高治愈率，并降低復(fù)發(fā)率。陳柏楠和王嘉桔[12]研究顯示，在臨床上將TAO分為陰寒型、血瘀型、濕熱下注型、熱毒熾盛型及氣血兩虛型，進(jìn)行辨證論治后分別選方陽(yáng)和湯加味、活血通脈飲、四妙勇安湯加味、四妙活血湯和顧步湯加減治療，同時(shí)配合口服四蟲(chóng)片，取很良好的治療效果；侯玉芬[13]將TAO辨證為氣虛血瘀證、陽(yáng)虛陰寒證（Ⅰ期）、血脈瘀阻證（Ⅱ期）、濕熱證（Ⅲ期）、氣血兩虛證（Ⅲ期日久不愈）；姜杰瑜和李義[14]采用四妙勇安湯加味口服及白玉膏加味外敷的方法治療TAO熱毒型患者80例，總治愈率達(dá)76.9%。李?yuàn)^強(qiáng)等[15]選取40例TAO患者，21例患者采取介入術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)藥療法治療，19例患者采取單純介入治療，兩組患者術(shù)后1個(gè)月踝肱指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3、6、9、12個(gè)月踝肱指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中藥聯(lián)合介入治療組復(fù)發(fā)率明顯低于單純介入治療組，中醫(yī)藥能有效預(yù)防和減緩TAO患者介入術(shù)后病變血管的再狹窄與閉塞發(fā)生。中醫(yī)治療方式多樣，包括辨證論治、針灸治療、中藥熏洗、中藥溻漬等，在TAO治療中發(fā)揮重要作用，但仍然存在不足之處，尚未形成規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)。

3 手術(shù)療法

手術(shù)療法經(jīng)歷了從傳統(tǒng)外科手術(shù)發(fā)展至微創(chuàng)介入治療的過(guò)程，適用于TAO穩(wěn)定期。在臨床上，大網(wǎng)膜移植術(shù)[16]和截肢（趾）術(shù)因其創(chuàng)傷性大而不作為首選。血管重建術(shù)在降低炎性反應(yīng)方面起到積極作用[17]，但因其遠(yuǎn)端流出道差、血管遠(yuǎn)期通暢率低而受到限制[18]。腰交感神經(jīng)切除術(shù)在減輕患者痛苦、降低截肢率方面具有較好的臨床療效，但研究顯示，雖然腰交感神經(jīng)切除術(shù)聯(lián)合股-腘動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)具有更好的效果，可因手術(shù)創(chuàng)傷大及遠(yuǎn)期預(yù)后差等問(wèn)題逐漸被淘汰[19-20]。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡腰交感神經(jīng)切除術(shù)[21]和射頻消融術(shù)等新術(shù)式，與傳統(tǒng)手術(shù)相比減小了手術(shù)創(chuàng)傷；脛骨橫向骨搬移術(shù)受骨質(zhì)影響，一般不用于老年或骨質(zhì)疏松患者[22]，且其骨窗長(zhǎng)度和寬度仍在進(jìn)一步探索當(dāng)中，因此臨床上應(yīng)用較少，缺乏循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支撐。近年來(lái)，血管腔內(nèi)射頻消融術(shù)及介入治療作為新術(shù)式越來(lái)越多運(yùn)用于TAO治療。

3.1 血管腔內(nèi)射頻消融術(shù)

近年來(lái)，血管腔內(nèi)射頻消融術(shù)是治療TAO的新興技術(shù)，通過(guò)灼燒支配閉塞血管部位的交感神經(jīng)節(jié)，以阻斷交感神經(jīng)的縮血管作用從而使閉塞血管再次擴(kuò)張，與以往傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，射頻消融術(shù)具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)操作及操作簡(jiǎn)便、靈活等優(yōu)點(diǎn)[23]。湯敬東[22]對(duì)212例TAO患者先行經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），然后再進(jìn)行血管腔內(nèi)射頻消融術(shù)治療，術(shù)后踝肱指數(shù)高于術(shù)前，患肢疼痛緩解，術(shù)后進(jìn)行為期3年隨訪，僅32例患者復(fù)發(fā)且無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。Tang等[24]對(duì)30例TAO患者行血管腔內(nèi)射頻消融術(shù)，術(shù)后成功率為100%，術(shù)后造影顯示動(dòng)脈閉塞明顯改善，2年隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，1例患者因繼續(xù)吸煙導(dǎo)致保肢失敗，術(shù)后疼痛評(píng)分及踝肱指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王世偉等[25]對(duì)12例TAO患者應(yīng)用射頻消融術(shù)，9例患者術(shù)后疼痛立即消失，3例術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈痙攣，但手術(shù)當(dāng)晚疼痛消失，術(shù)后下肢動(dòng)脈CT血管成像（CT angiography，CTA）提示動(dòng)脈血流通暢，踝肱指數(shù)優(yōu)于術(shù)前，術(shù)后隨訪亦無(wú)復(fù)發(fā)。但血管腔內(nèi)射頻消融術(shù)仍存在較多并發(fā)癥，白超等[26]對(duì)射頻消融術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析，術(shù)后血管內(nèi)血栓形成是其主要并發(fā)癥[27]。因此在血管腔內(nèi)射頻消融術(shù)中、術(shù)后需加強(qiáng)抗凝及抗血小板治療來(lái)預(yù)防血栓形成；術(shù)后缺血再灌注導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端壞死加重形成反常性壞疽亦是其嚴(yán)重并發(fā)癥[28-29]；胃腸功能紊亂引起的腸麻痹和腹脹[30]、術(shù)后盜血現(xiàn)象[31]及不規(guī)范操作引起動(dòng)脈壁穿透[32]等并發(fā)癥影響射頻消融術(shù)臨床效果。田野等[33]研究表明射頻消融儀器功率在7～9 W治療TAO效果最佳，并能減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 介入治療

目前應(yīng)用于TAO的介入治療主要有PTA、動(dòng)脈置管溶栓術(shù)和機(jī)械血栓抽吸術(shù)等。介入治療較傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)[34]。李篤強(qiáng)等[35]研究納入92例TAO患者，28例采用傳統(tǒng)術(shù)式的自體大隱靜脈倒置旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，64例患者采用血管腔內(nèi)介入的動(dòng)脈置管溶栓和球囊擴(kuò)張成形術(shù)，介入治療組臨床療效及治愈率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式組。Graziani等[36]對(duì)17例TAO患者行PTA治療，其成功率為95%，無(wú)患者行截肢手術(shù)。王銘義等[37]聯(lián)合應(yīng)用取栓、溶栓、PTA等方式治療56例TAO患者，術(shù)后近期總有效率為88.9%，治愈率為32.1%，有效率為60.8%，無(wú)效率為7.1%；患者患肢疼痛明顯緩解，潰瘍創(chuàng)面基本達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)；僅有2例患者在支架植入術(shù)后1年隨訪中出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄和閉塞導(dǎo)致保肢失敗。TAO作為一種炎性、血栓性疾病，常缺少遠(yuǎn)端流出道，支架置入后遠(yuǎn)期通暢率無(wú)法保證，因此釋放支架不作為首選治療方案[38]。方青波等[18]經(jīng)臨床實(shí)踐表明PTA聯(lián)合機(jī)械血栓抽吸可完成對(duì)病變血管定向減容，使病變血管即刻再通。因此，介入治療對(duì)早期TAO患者是一種行之有效的治療方法，但對(duì)于晚期TAO患者，因病變血管遠(yuǎn)端流出道較差，具有一定局限性，易導(dǎo)致血栓脫落、側(cè)支血管損傷等并發(fā)癥。

雖然TAO各種治療方法都取得較好成效，但多局限于對(duì)癥治療，尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)。戒煙是臨床醫(yī)師及學(xué)者認(rèn)可的基本預(yù)防措施，功能鍛煉在預(yù)防中亦是不可或缺；單純西醫(yī)或中醫(yī)治療僅可緩解患者癥狀，無(wú)法阻止疾病進(jìn)展；傳統(tǒng)手術(shù)治療也因?yàn)檫h(yuǎn)端流出道差及創(chuàng)傷大等因素逐漸被替代；血管腔內(nèi)介入治療具有一定的優(yōu)勢(shì)得到廣泛應(yīng)用，但因其需要重復(fù)手術(shù)及會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，不適用于經(jīng)濟(jì)狀況相對(duì)較差的患者。因此，治療TAO不可采取單一治療方法，需要采取綜合治療方案，合理應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法，做到防治結(jié)合，從而取得確切臨床效果。