許爛漫，朱垠，徐潔，蔡超，毛書奇，龔凌雯，陳婉婷，吳昊，汪志軍，陳永平

隨著乙型肝炎（乙肝）疫苗的普及，乙肝病毒感染率已較前明顯下降，但我國仍是慢性乙型病毒性肝炎（CHB）高發(fā)區(qū)[1]。乙肝病毒感染導致慢性持續(xù)肝臟損傷和纖維化，并進一步發(fā)展為肝硬化及肝癌。目前臨床上一線口服抗病毒藥物有核苷及核苷酸類似物（NAs），可快速有效抑制乙肝病毒（HBV）DNA合成，但面臨難以清除乙肝病毒環(huán)狀DNA（cccDNA）及乙肝病毒表面抗原（HBsAg），難以停藥、停藥后復發(fā)率高、復發(fā)后病情加重及耐藥、藥物不良反應(yīng)等困擾。近年來，關(guān)于NAs經(jīng)治患者聯(lián)合或序貫聚乙二醇干擾素（PegIFN）-2b、進一步清除cccDNA、下降HBsAg、實現(xiàn)多靶點免疫控制的觀點正逐步被廣大學者所接受；但如何聯(lián)合或序貫及相應(yīng)的療程、適用指征等均需進一步研究。筆者通過觀察恩替卡韋（ETV）聯(lián)合、序貫PegIFN-2b治療對核苷經(jīng)治CHB患者的臨床療效及安全性，探尋其臨床預測價值，為不同CHB患者個體化抗病毒治療方案提供臨床實踐依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2019年12月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院CHB患者65例。入組標準：均符合參考文獻[2]診斷標準；年齡18～65周歲；使用NAs治療至少1年以上；HBV DNA＜1 000 copies/ml；HBsAg陽性且HBsAg＜3 000 IU/ml；影像學提示無肝硬化。排除標準：妊娠或哺乳期婦女；6個月內(nèi)接受過抗腫瘤或免疫調(diào)節(jié)治療；合并其他肝炎病毒感染和/或人類免疫缺陷病毒（HIV）感染；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）≥10倍正常上限，合并其他慢性肝病如血色病、自身免疫性肝病、代謝性肝病、酒精性肝病等；合并腫瘤；中性粒細胞計數(shù)＜1.5×109/L，或血小板計數(shù)＜90×109/L；磷＜0.65 mmol/L；抗核抗體（ANA）＞1∶100，存在自身免疫性疾病如紅斑狼瘡等；有抑郁等精神病史；癲癇發(fā)作史；嚴重心肺腎功能不全者；藥物控制欠佳的甲狀腺疾病病史；嚴重視網(wǎng)膜病變者。

1.2 入組和隨訪 本研究共入選CHB患者65例，分3個治療組：ETV組，即ETV單藥治療72周；序貫組，即ETV與PegIFN-2b聯(lián)合治療12周后，序貫PegIFN-2b單藥治療36周后停藥，隨訪24周；聯(lián)合組，即在ETV治療基礎(chǔ)上，加用PegIFN-2b聯(lián)合抗病毒48周，隨訪24周。治療和隨訪期間如出現(xiàn)病毒學反跳則加用或換用一線口服抗病毒藥物，如替諾福韋等。本研究通過了溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會審查（臨床研究倫理[2016]第[017]號），每例患者均簽署知情同意書。

1.3 觀察指標 3組患者分別在0、24、48、72周進行相關(guān)臨床指標檢測和血液標本的留取。主要研究指標為72周HBsAg陰轉(zhuǎn)率，次要觀察指標為不同隨訪點HBsAg水平和HBsAg水平下降幅度、HBsAg血清學轉(zhuǎn)換率、藥物不良反應(yīng)、不同基線HBsAg水平對HBsAg下降情況及陰轉(zhuǎn)率的影響等。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，不同組間及組內(nèi)不同時間點數(shù)據(jù)比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料采用2檢驗，如理論個數(shù)小于1，則采用似然比2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究最初納入77例CHB患者，其中進一步篩選失敗4例，出國失訪2例，因不良反應(yīng)退出研究5例，中途要求妊娠退出1例；最后納入統(tǒng)計病例65例，分別為ETV組24例，序貫組21例，聯(lián)合組20例。3組入組時一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 各組不同時間點HBsAg下降水平比較 ETV組24、48、72周HBsAg水平與基線值相比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），而序貫組和聯(lián)合組在24周均顯著低于基線值（均P＜0.05），其中聯(lián)合組下降與ETV組、序貫組相比，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。72周時，聯(lián)合組HBsAg水平與ETV組、序貫組差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 3組不同時間點HBsAg變化

2.3 各組不同時間點HBsAg陰轉(zhuǎn)率及血清學轉(zhuǎn)換率比較 ETV組24、48、72周HBsAg陰轉(zhuǎn)率為0，即無一例出現(xiàn)HBsAg陰轉(zhuǎn)。序貫組在24、48、72周HBsAg陰轉(zhuǎn)率分別為0、9.5%（2/21）、9.5%（2/21），聯(lián)合組為10.0%（2/20）、15.0%(3/20)、25.0%（5/20）。序貫組24、48、72周HBsAg血清學轉(zhuǎn)換率分別為0%、4.8%（1/21）、4.8%（1/21），聯(lián)合組24、48、72周HBsAg血清學轉(zhuǎn)換率分別為10.0%（2/20）、15.0%（3/20）、20.0%（4/20）。72周時，聯(lián)合組HBsAg陰轉(zhuǎn)率、HBsAg血清學轉(zhuǎn)換率均高于ETV組（2=8.67、6.80，均P＜0.05），而序貫組與ETV組差異均無統(tǒng)計學意義（2=3.16、1.55，均P＞0.05）。72周時，聯(lián)合組HBsAg陰轉(zhuǎn)率、HBsAg血清學轉(zhuǎn)換率均高于序貫組，但差異無統(tǒng)計學意義（2=1.73、2.35，均P＞0.05）。見圖1。

2.4 聯(lián)合組不同HBsAg基線水平對HBsAg下降及陰轉(zhuǎn)率影響 將ETV與PegIFN-2b聯(lián)合組根據(jù)基線HBsAg水平分為兩組：HBsAg≤1 000 IU/ml組（10例），HBsAg＞1 000 IU/ml組（10例）。HBsAg≤1 000 IU/ml組24、48、72周HBsAg陰轉(zhuǎn)率分別為20.0%（2例）、20.0%（2例）、40.0%（4例），而HBsAg＞1000 IU/ml組72周時僅1例（10%）陰轉(zhuǎn)，但兩組差異均無統(tǒng)計學意義（2≤3.00，均P＞0.05）。HBsAg≤1000 IU/ml組至48周時，HBsAg≤10 IU/ml的患者比例與HBsAg＞1000 IU/ml組相比[70.0%（7例）vs 10.0%（1例）]差異有統(tǒng)計學意義（2=8.20，P＜0.05）。見圖2。

2.5 各組不良反應(yīng)發(fā)生率及安全性治療期間，5例患者（未納入統(tǒng)計）出現(xiàn)較嚴重不良反應(yīng)，主要為粒細胞缺乏（2例）、蛋白尿（1例）、甲狀腺功能亢進（1例）、眼底病變（1例），上述病例通過停藥及對癥處理后均能好轉(zhuǎn)恢復。3組病例在48周治療過程中，除ETV組不良反應(yīng)較少外，序貫組和聯(lián)合組都存在一定比例的常見不良反應(yīng)，且兩組差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），大多數(shù)患者均能耐受藥物不良反應(yīng)。治療48周時，序貫組出現(xiàn)病毒學突破發(fā)生率為14.3%（3例），而聯(lián)合組無一例發(fā)生，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組治療48周不良反應(yīng)發(fā)生率及病毒學突破率 例（%）

3 討論

“臨床治愈”是慢乙肝抗病毒治療理想終點[2-3]，即停藥后血清HBsAg陰性，伴或不伴乙肝表面抗體（HBsAb）出現(xiàn)，HBVDNA持續(xù)檢測不到，肝臟炎癥和組織病理學改善。NAs可強效抑制HBV復制，但無法清除cccDNA，難以實現(xiàn)HBsAg的陰轉(zhuǎn)和持久的免疫學控制，且停藥后復發(fā)率高[4]；干擾素則通過增強體內(nèi)免疫細胞功能、激活下游抗病毒信號通路，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)和抗病毒功效，可實現(xiàn)較高的血清學應(yīng)答率和持久的免疫學控制。以往的研究提示NAs和干擾素聯(lián)合治療可顯著提高HBsAg下降幅度及陰轉(zhuǎn)率[5]，但上述兩類藥物如何序貫、聯(lián)合，如何選擇合適的時機和優(yōu)勢人群，仍需要進一步研究探索。

本研究通過隨機入組NAs經(jīng)治HBsAg＜3 000 IU/ml的CHB患者，發(fā)現(xiàn)與ETV組相比，序貫或聯(lián)合組在24周即出現(xiàn)HBsAg水平顯著降低，提示CHB患者在長期NAs抗病毒基礎(chǔ)上，無論是序貫或聯(lián)合干擾素，都可以協(xié)同加強抗病毒療效；在72周時，聯(lián)合組HBsAg水平、HBsAg陰轉(zhuǎn)率及血清學轉(zhuǎn)換率均顯著高于ETV組（均P＜0.05），而序貫組與ETV組差異無統(tǒng)計學意義，提示多靶點聯(lián)合治療更有利于HBV的免疫學控制。國內(nèi)有學者納入NAs經(jīng)治1年以上HBsAg≤1 500 IU/ml的CHB患者，結(jié)果表明干擾素聯(lián)合NAs顯著增加了48周時HBsAg陰轉(zhuǎn)率，選擇合適的患者聯(lián)合多靶點干預有望實現(xiàn)更高比例的“臨床治愈”[6]，這與本研究結(jié)果相符。

CHB患者均存在免疫細胞功能和數(shù)量的缺陷，而NAs對病毒的長期抑制可部分恢復CHB患者體內(nèi)免疫細胞功能，從而有利于PegIFN更好地發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)和抗病毒療效[7-8]，為NAs經(jīng)治獲得一定免疫學控制基礎(chǔ)上再聯(lián)合干擾素治療提供了理論依據(jù)，但最佳干預的基線HBsAg水平尚無明確定論。本研究發(fā)現(xiàn)基線HBsAg≤1 000 IU/ml組48周HBsAg（≤10 IU/ml）低水平比例（70%vs 10%）明顯高于HBsAg＞1 000 IU/ml組（P＜0.05）。72周HBsAg陰轉(zhuǎn)率也高于HBsAg＞1000 IU/ml組（40%vs 10%）。上述結(jié)果提示HBsAg基線水平是評估HBsAg能否陰轉(zhuǎn)的重要參考指標，HBsAg≤1 000 IU/ml可能是給予聯(lián)合多靶點免疫控制的優(yōu)選條件之一，其中低水平HBsAg患者比例（≤10 IU/ml）在48周時高達70%，適當延長療程有望獲得更高的臨床治愈率。

本研究中ETV組不良反應(yīng)少，序貫組和聯(lián)合組發(fā)生的較為嚴重不良反應(yīng)主要有粒細胞缺乏、蛋白尿、甲狀腺功能亢進、眼底病變，均退出研究并通過停藥對癥處理后恢復；發(fā)熱、白細胞和血小板減少、ALT升高也是常見不良反應(yīng)。另外還要注意精神改變等情況。序貫組由于停用NAs，存在一定的病毒升高風險（14.3%），需監(jiān)測HBV DNA。