李文瑤，陶國(guó)才，牛 洋，周 倩，朱林慶

(貴黔國(guó)際總醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽(yáng) 550000)

傳統(tǒng)麻醉鎮(zhèn)靜藥丙泊酚一直廣泛用于無(wú)痛胃鏡檢查中，然而丙泊酚的安全性及適應(yīng)性仍存在爭(zhēng)議，主要與其呼吸抑制及心血管抑制作用密切相關(guān)[1，2]。老年患者肝腎功能下降，對(duì)藥物敏感性增加，較青年人更容易發(fā)生呼吸抑制及心血管抑制，術(shù)后也更容易出現(xiàn)蘇醒延遲及短期認(rèn)知功能下降等[1]。瑞馬唑侖屬于新一代苯二氮卓類藥物，此藥物可快速起效，同時(shí)存在不會(huì)明顯抑制心血管系統(tǒng)、維持與恢復(fù)時(shí)間短、代謝方面對(duì)肝腎功能無(wú)依賴性、無(wú)蓄積、有特效拮抗藥等特點(diǎn)[3，4]。瑞馬唑侖用于青年患者胃腸鏡檢查已有研究[5]，但瑞馬唑侖用于老年人胃腸鏡檢查研究極少，現(xiàn)對(duì)瑞馬唑侖用于老年人胃鏡檢查的安全性及效益性作一研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇于2020年8月至2020年12月進(jìn)行胃鏡檢查門診患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①65～75歲；②擬行常規(guī)無(wú)痛胃鏡檢查門診；③ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；④預(yù)計(jì)檢查時(shí)間小于30 min；⑤18 kg/m20.05)，見表1。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法患者入室后，連接BIS及監(jiān)護(hù)儀。瑞芬太尼10 μg靜脈泵入，繼之100 μg/h靜脈泵入。瑞馬唑侖、丙泊酚針管用錫紙包裹，醫(yī)師不知道所用藥物。R組使用甲苯磺酸瑞馬唑侖進(jìn)行誘導(dǎo)(緩慢推注至患者熟睡)，之后使用1 ml/(kg·h)(稀釋為1 mg/ml)瑞馬唑侖進(jìn)行維持，根據(jù)BIS值，維持BIS 45～55。C組使用丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)(緩慢推注至患者熟睡即停止)，之后使用1 ml/(kg·h)進(jìn)行維持(稀釋成6 mg/ml)。同樣維持BIS 45～55。所有患者在發(fā)生呼吸抑制等不良反應(yīng)時(shí)對(duì)癥處理。手術(shù)結(jié)束時(shí)所有患者停止泵注藥物，進(jìn)行0.5 mg氟馬西尼干預(yù)。對(duì)2組患者手術(shù)期間心率、血壓進(jìn)行記錄。記錄患者呼吸抑制、注射痛等不良反應(yīng)次數(shù)。記錄因患者相關(guān)反應(yīng)(諸如體動(dòng)、呼吸抑制等)所致的手術(shù)暫停時(shí)間，從注入氟馬西尼后每1 min呼叫一次患者，患者睜眼后，每30 s詢問(wèn)一次患者姓名，以患者清楚回答姓名作為清醒時(shí)間記錄，即MOAA/S評(píng)分5分。記錄術(shù)后并發(fā)癥情況，患者清醒后60 min對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)評(píng)估患者滿意度(0～10分，0分表示很差，10分表示很好)。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組術(shù)中發(fā)生高血壓患者例數(shù)(血壓高于術(shù)前20%)、發(fā)生低血壓患者例數(shù)(血壓低于術(shù)前20%)、發(fā)生心率過(guò)快患者例數(shù)(心率高于術(shù)前20%)、發(fā)生心率過(guò)緩患者例數(shù)(心率低于術(shù)前20%)、所有患者總共發(fā)生呼吸抑制、注射痛等不良反應(yīng)次數(shù)、術(shù)后清醒時(shí)間、手術(shù)暫停時(shí)間，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)，比較清醒后1 h認(rèn)知功能評(píng)分及患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 10.0軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者蘇醒時(shí)間、術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分、滿意度評(píng)分比較R組蘇醒時(shí)間早于C組(P<0.05)；兩組MMSE評(píng)分、術(shù)后滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組認(rèn)知功能與滿意度評(píng)分

2.2 兩種麻醉方式效果比較R組術(shù)中暫停次數(shù)1次，低于C組9次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.223，P<0.05)。兩種麻醉方法均無(wú)手術(shù)失敗例數(shù)，術(shù)中均無(wú)體動(dòng)發(fā)生，術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥(含麻醉術(shù)后并發(fā)癥)發(fā)生。

2.3 兩組安全性比較R組較C組發(fā)生低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、注射痛次數(shù)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組其余不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較 (n)

3 討論

傳統(tǒng)胃鏡檢查時(shí)患者較為痛苦，影響檢查進(jìn)行。近年來(lái)無(wú)痛胃鏡廣泛開展。老年人是消化系統(tǒng)疾病的高發(fā)人群，也是胃鏡檢查的高需求人群。但由于老年患者本身的心血管調(diào)節(jié)能力以及對(duì)外界傷害的應(yīng)激能力降低，且常常合并其他疾病，故無(wú)痛胃鏡檢查的麻醉風(fēng)險(xiǎn)也較年輕人明顯增加。

丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖是傳統(tǒng)無(wú)痛胃鏡檢查可選擇的藥物。由于依托咪酯有抑制皮質(zhì)功能、肌顫等不良反應(yīng)，咪達(dá)唑侖具有蘇醒較慢的問(wèn)題，故傳統(tǒng)無(wú)痛胃鏡檢查，主要選擇丙泊酚麻醉。丙泊酚鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、起效快、蘇醒快。然其可在較強(qiáng)程度上抑制心血管系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)，此外可引發(fā)相關(guān)副作用，諸如注射痛等，因此其在無(wú)痛胃鏡檢查中的應(yīng)用還沒有達(dá)成共識(shí)。瑞馬唑侖屬于新一代苯二氮卓類藥物，且具備水溶性與超短效性，作用對(duì)象以GABA (γ-氨基丁酸)受體為主，對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生抑制作用，降低神經(jīng)元興奮性，引起機(jī)體活動(dòng)減少、鎮(zhèn)靜、遺忘等[4]。2020年瑞馬唑侖在日本被批準(zhǔn)用于成年人全身麻醉[6]，但有學(xué)者認(rèn)為瑞馬唑侖安全性較丙泊酚強(qiáng)，適合用于兒童麻醉[7]。該實(shí)驗(yàn)中使用的是我國(guó)新上市的甲苯磺酸瑞馬唑侖，該藥是經(jīng)過(guò)結(jié)構(gòu)化修飾的瑞馬唑侖藥物，與瑞馬唑侖作用原理及藥理作用相同，被批準(zhǔn)用于胃腸鏡檢查。瑞馬唑侖起效快，約1分鐘可達(dá)血漿峰值，主要通過(guò)非特異性血漿酯酶代謝，不經(jīng)過(guò)肝臟、在體內(nèi)無(wú)蓄積作用，代謝產(chǎn)物唑侖丙酸無(wú)藥理活性、主要經(jīng)過(guò)腎臟來(lái)排泄[1]。此外，瑞馬唑侖還有特異性拮抗藥物氟馬西尼，可使患者迅速蘇醒[1]。在本實(shí)驗(yàn)中，瑞馬唑侖組患者在使用氟馬西尼后平均1.6 min即蘇醒，較丙泊酚蘇醒時(shí)間提高較多。

瑞馬唑侖相比丙泊酚，呼吸抑制作用輕、心血管抑制作用輕，無(wú)注射痛。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)瑞馬唑侖用于門診結(jié)腸鏡檢查和支氣管鏡檢查較咪達(dá)唑侖起效更快，且恢復(fù)用時(shí)更少，影響呼吸循環(huán)程度較輕，具備有效性、安全性[8]。瑞馬唑侖安全劑量較廣，在ASAⅢ級(jí)患者中，誘導(dǎo)劑量12 mg/kg較6 mg/kg誘導(dǎo)時(shí)間明顯縮短，但兩組并發(fā)癥(諸如血壓下降等)未見明顯不同表現(xiàn)[9]。臨床胃腸鏡檢查，由于個(gè)體差異較大，主要采用緩慢推注至患者睡著的方式誘導(dǎo)。在本實(shí)驗(yàn)中，采用緩慢推注瑞馬唑侖方法誘導(dǎo)，在出血下降方面，相較丙泊酚明顯偏少。瑞馬唑侖用于青年人無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查在國(guó)內(nèi)已有研究，研究發(fā)現(xiàn)瑞馬唑侖用于青年患者無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查相比丙泊酚，心血管波動(dòng)較小，且無(wú)注射痛等不良反應(yīng)[2]。老年患者肝腎功能下降，對(duì)藥物敏感性增加，較青年人更容易發(fā)生呼吸抑制及心血管抑制。65～75歲為年輕老年人，麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)75歲以上老年人較小，適合在老年群體中首先進(jìn)行研究。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)老年患者應(yīng)用甲苯磺酸瑞馬唑侖相比丙泊酚，患者呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等不良反應(yīng)明顯下降、且使用甲苯磺酸瑞馬唑侖無(wú)注射痛發(fā)生。此外，因在呼吸抑制方面，相較丙泊酚，瑞馬唑侖呈較輕表現(xiàn)，術(shù)中暫停輔助呼吸次數(shù)明顯下降，提高了胃鏡檢查效益。國(guó)外有研究對(duì)ASAⅢ級(jí)患者結(jié)腸鏡檢查使用瑞馬唑侖，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[10]。說(shuō)明瑞馬唑侖適合老年患者及高危患者胃腸鏡檢查。

丙泊酚和瑞馬唑侖都屬于短效藥物，但臨床中，停止使用藥物后由于個(gè)體差異較大，部分患者仍需較長(zhǎng)時(shí)間蘇醒，這對(duì)于在使用藥物后產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)患者如難以加壓給氧的呼吸抑制患者危險(xiǎn)性較大。丙泊酚沒有特效拮抗藥物，而瑞馬唑侖屬于苯二氮卓類藥物，有特效拮抗藥物氟馬西尼。在本實(shí)驗(yàn)中，瑞馬唑侖組患者使用氟馬西尼以后平均90秒即可蘇醒。該研究提示臨床中對(duì)于呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)較大患者使用瑞馬唑侖麻醉，在出現(xiàn)難以糾正的呼吸抑制后可使用氟馬西尼使患者快速蘇醒，大大降低了風(fēng)險(xiǎn)。

麻醉對(duì)老年患者認(rèn)知能力的影響一直受到臨床廣泛關(guān)注，經(jīng)由本實(shí)驗(yàn)可知，在無(wú)痛胃鏡檢查方面，丙泊酚的應(yīng)用，抑或瑞馬唑侖的應(yīng)用，皆不會(huì)明顯影響患者短時(shí)間認(rèn)知功能，患者存在較高滿意度，具備安全性。

總之，在老年患者無(wú)痛胃鏡檢查中，丙泊酚、瑞馬唑侖的應(yīng)用都可達(dá)到患者滿意，且術(shù)后短時(shí)間無(wú)明顯認(rèn)知功能損傷。但在老年患者胃鏡檢查中，瑞馬唑侖+氟馬西尼的應(yīng)用，心血管安全性高于丙泊酚，無(wú)注射痛，術(shù)后蘇醒快，能夠縮短檢查期間患者因體動(dòng)等因素暫停時(shí)間，促進(jìn)老年患者胃鏡檢查效益提升，在臨床中具備推行價(jià)值。但瑞馬唑侖價(jià)格較貴，在臨床中，如何選擇患者使用尚需進(jìn)一步研究。