蘇思宇，羅 敏，馮福婷，王 偉

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，四川 瀘州 646000；2.四川省自貢市第四人民醫(yī)院放射科，四川 自貢 643000)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是由于大腦動脈閉塞引起大腦特定部位的血液循環(huán)喪失。而惡性腦水腫(malignant brain edema，MBE)是AIS的嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為腦組織水腫移位、患者病情急劇惡化，常致患者昏迷、預(yù)后不良甚至死亡。血管內(nèi)治療(EVT)有很高的血管再通率，與接受最佳藥物治療的患者相比，可以更加明顯的改善患者的臨床預(yù)后及存活率[1]。研究顯示[2]，血管內(nèi)治療能降低MBE的發(fā)生率，但MBE仍是嚴(yán)重影響患者預(yù)后的重要原因之一。因此，MBE的早期預(yù)測和及時(shí)干預(yù)一直備受臨床關(guān)注。本文探討急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療再通后MBE發(fā)生的早期影像學(xué)預(yù)測因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年8月至2020年8月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治行EVT的AIS患者51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病24 h內(nèi)行多模態(tài)CT檢查(頭顱CT平掃，頭頸CT血管成像、頭顱CT灌注)，CT血管成像(CTA)證實(shí)頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端和/或大腦中動脈M1段閉塞；②術(shù)后即刻(1 h內(nèi))行CT平掃并5 d內(nèi)復(fù)查頭顱CT平掃；③年齡≥18歲；④經(jīng)EVT后再通：術(shù)后即刻造影示改良腦梗死溶栓分級≥2b級[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無完整的臨床和影像學(xué)資料；②術(shù)前頭顱CT平掃提示顱內(nèi)出血或占位；③術(shù)后出現(xiàn)超過梗死面積1/3或引起明顯占位效應(yīng)的實(shí)質(zhì)性血腫。

1.2 方法根據(jù)是否發(fā)生MBE將患者分為MBE組和非MBE組。MBE定義：神經(jīng)功能惡化或意識水平下降，并頭顱CT顯示腦梗死范圍超過1/2大腦中動脈供血區(qū)伴中線移位>5 mm[4]。造影劑外滲的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后頭顱CT平掃上的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度灶的最大Hounsfield單位(HU)測量值> 90 HU。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師判斷頭頸CTA上閉塞血管的部位和術(shù)后1 h內(nèi)頭顱CT平掃上造影劑外滲的情況，意見不一致時(shí)協(xié)商統(tǒng)一。統(tǒng)計(jì)患者的一般資料，包括性別、年齡、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(HIHSS)評分、既往史等。

1.3 頭顱CT灌注(CTP)掃描方案及圖像處理采用256排CT機(jī)對受試者行CTP檢查，平掃范圍覆蓋全腦。使用高壓注射器注射對比劑(370 mgI/ml碘帕醇)50 ml，注射速率為5 ml/s；設(shè)定管電壓為80 kV，管電流為150 mAs，矩陣512×512，設(shè)置層厚是5 mm，總掃描時(shí)間50 s；取得原始圖像后上傳工作站進(jìn)行圖像后處理。使用nuro-Perfusion 模式對全腦灌注后處理，運(yùn)動矯正并自動去骨后，手動將輸入動脈定為健側(cè)大腦前或中動脈起始部，輸出靜脈定為上矢狀竇后部，并自動獲取時(shí)間-密度曲線(TDC)，取得腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)、平均通過時(shí)間(MTT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)相關(guān)彩色灌注圖像。兩名醫(yī)師分別手動勾畫感興趣區(qū)(尾狀核頭、豆?fàn)詈?、背?cè)丘腦)，雙側(cè)大腦對稱，計(jì)算參數(shù)相對值并取平均值，得到相應(yīng)的相對腦血容量(rCBV)、相對腦血流量(rCBF)、相對平均通過時(shí)間(rMTT)、相對達(dá)峰時(shí)間(rTTP)，見圖1。

圖1 感興趣區(qū)(尾狀核頭、豆?fàn)詈恕⒈硞?cè)丘腦)的勾畫 a～d：術(shù)前CBV、CBF、MTT、TTP相關(guān)彩色灌注圖像

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本MannWhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MBE組和非MBE組一般資料比較51例患者中男31例，女20例，年齡(60.8±11.2)歲。MBE組13例(25.5%)，非MBE組38例(74.5%)。MBE組NIHSS評分高于非MBE組(P<0.05)。兩組性別、年齡、并發(fā)癥(高血壓、糖尿病)、入院血壓等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 MBE組和非MBE組一般資料比較

2.2 MBE組和非MBE組影像學(xué)指標(biāo)比較非MBE組較MBE組豆?fàn)詈藃MTT值更小(P<0.05)，兩組間其余灌注參數(shù)值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MBE組術(shù)后造影劑外滲發(fā)生率高于非MBE組(P<0.05)。見表2。

表2 MBE組和非MBE組影像學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

頭顱CT灌注成像利用不同的數(shù)學(xué)模型和圖像偽彩處理等技術(shù)，得到灌注圖像并計(jì)算出灌注參數(shù)值，能有效的量化局部組織內(nèi)血液動力學(xué)的變化、評價(jià)腦組織的灌注狀態(tài)，現(xiàn)已越來越多應(yīng)用于急性缺血性腦卒中患者的早期診斷和病情評估[5]?；贑T灌注參數(shù)預(yù)測MBE的研究較少，多數(shù)為探討腦灌注不足的面積與MBE發(fā)生之間的關(guān)系，Dittrich等研究證明CBF圖上梗死核心面積>大腦半球27.9%對預(yù)測MBE有較高的特異性和敏感性[6]；有研究認(rèn)為嚴(yán)重灌注不足的面積較總灌注不足的面積對MBE有更好的預(yù)測能力[7]；Bektas等發(fā)現(xiàn)接受單側(cè)顱骨切除術(shù)的患者灌注圖像上的滲透性Iparea能作為預(yù)測MBE的有效工具[8]。本文主要研究腦特定部位的灌注異常是否會與MBE的發(fā)生相關(guān)，選取了較易獲得的尾狀核頭、豆?fàn)詈?、背?cè)丘腦，結(jié)果顯示MBE組的豆?fàn)詈藃MTT值更大。Mian等的研究證明大腦中動脈大面積腦梗死患者基底節(jié)受累能預(yù)測減壓性顱骨切除術(shù)的進(jìn)展[9]。但目前尚不清楚豆?fàn)詈擞绊慚BE發(fā)生的確切原因。可能的解釋如下：豆?fàn)詈酥饕缮畲┲用}供血，側(cè)枝循環(huán)的代償能力較弱，在梗死超急性期即可在CT平掃上觀察到豆?fàn)詈诉吔缒：齕10]，或許豆?fàn)詈颂幍墓嘧⒉蛔隳芴崾続IS患者早期的缺血嚴(yán)重性；其次，豆?fàn)詈丝拷芯€，該結(jié)構(gòu)受累可能與腦疝形成相關(guān)。

AIS患者EVT后頭顱CT平掃上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)的高密度影，包括造影劑外滲、造影劑增強(qiáng)及腦出血。本研究發(fā)現(xiàn)MBE組較非MBE組患者造影劑外滲發(fā)生率更高。通常血腦屏障很難滲透造影劑，然而顱內(nèi)動脈閉塞會導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，從而損害了血腦屏障的完整性。在血腦屏障受損區(qū)域，造影劑易進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，同時(shí)介入治療時(shí)選擇性動脈內(nèi)使用造影劑會導(dǎo)致壓力增高、梗死區(qū)域的造影劑濃度更高，從而進(jìn)一步加劇造影劑外滲的發(fā)生[11]。造影劑外滲提示血腦屏障的破壞，而血腦屏障受損是MBE形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，血管中的血漿蛋白通過受損的血腦屏障進(jìn)入腦組織后形成的逆向滲透壓差使水分子進(jìn)入腦組織[12]。有研究顯示，出現(xiàn)造影劑外滲的患者不良預(yù)后更加明顯[13]?？赡艿脑蛉缦拢涸煊皠┍旧砉逃械亩拘浴⒏邼B性和注射的壓力傳遞可能會誘發(fā)神經(jīng)毒性作用；其次，可逆性白質(zhì)腦病、碘化造影劑腦病等的發(fā)生也會導(dǎo)致患者病情惡化[13]。

經(jīng)EVT再通后的AIS患者M(jìn)BE的發(fā)生率在各個研究中有很大的差異。在本研究中，即使AIS患者成功再通，仍有25.5%的患者發(fā)生MBE。最近的大樣本統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，MBE的發(fā)生率約為23.8%[2]，與本研究結(jié)果相近。與以往的研究結(jié)果相似，本研究發(fā)現(xiàn)MBE組較非MBE組患者NIHSS評分更高。

本研究具有一些局限性，首先這只是一項(xiàng)初步、回顧性研究，單中心且樣本量較小，需要前瞻性、大樣本量的研究來證實(shí)結(jié)果；其次，手動勾畫全腦灌注圖像上的感興趣區(qū)會受主觀因素的影響，本研究采用對稱的患側(cè)和健側(cè)相對參數(shù)值作為量化指標(biāo)，能一定程度上避免這種影響；本研究選取的特定部位較少，只選取了范圍較小、位置固定、易測量和行重復(fù)研究的部位。此外，由于普通CT的局限性，發(fā)生造影劑外滲的患者不除外并發(fā)出血轉(zhuǎn)化，而出血轉(zhuǎn)化與MBE的發(fā)生是否相關(guān)還存在爭議，現(xiàn)有大量研究證實(shí)雙源CT能有效區(qū)分造影劑外滲和腦出血[14，15]，接下來將在雙源CT上進(jìn)行研究，以證實(shí)造影劑外滲和MBE發(fā)生的關(guān)系。

總之，本研究結(jié)果表明，腦特定部位的灌注異常和造影劑外滲可能有助于臨床早期預(yù)測MBE的發(fā)生。