漆 星，林 勝，張文忠，楊君華，郭 琴，張瑤琳，王華國

(四川省資陽市第一人民醫(yī)院 a.檢驗科；b.腎病內(nèi)科，四川 資陽 641300)

近些年隨著醫(yī)療政策的進(jìn)步及人民生活水平的提高，有越來越多的血液透析患者可以及時得到救治。盡管血液透析技術(shù)在近幾十年內(nèi)發(fā)展迅速，但其伴隨的并發(fā)癥仍是臨床救治工作中的難點[1]。心力衰竭(heart failure，HF)是維持性血液透析(MHD)患者主要并發(fā)癥之一，臨床顯示，MHD并發(fā)HF常病情發(fā)展迅速，易導(dǎo)致不良結(jié)局，是造成MHD患者死亡的重要原因之一[2]。因此，探尋一種有效的監(jiān)測手段來幫助預(yù)測MHD患者并發(fā)HF的發(fā)生，已成為臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。肌酸激酶同工酶(CK-MB)是臨床常用的心肌酶檢測指標(biāo)，被認(rèn)為是心肌損傷的重要標(biāo)志物[3]。氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的代謝可直接反映心室的壓力，其水平可能與心力衰竭嚴(yán)重程度密切相關(guān)[4]。近年來亦有學(xué)者認(rèn)為血肌酐(SCr)與HF有一定關(guān)聯(lián)，可用于預(yù)測HF的發(fā)生[5]。目前，臨床尚未見血漿CK-MB、NT-proBNP、Scr用于預(yù)測MHD患者并發(fā)HF發(fā)生的報道。本研究探討上述指標(biāo)與MHD患者心功能衰竭的關(guān)系，并分析其對MHD患者并發(fā)HF發(fā)生的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年7月至2020年7月在資陽市第一人民醫(yī)院行MHD治療的患者100例為MHD組，參考2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》[6]中HF診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其分為MHD并發(fā)HF組33例和MHD未并發(fā)HF組67例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院血液透析中心接受長期、規(guī)律的MHD治療，透析齡>6個月，透析頻率為2～3次/周；②年齡18～80歲；③入組1個月內(nèi)未接受激素、免疫抑制劑治療，未發(fā)生嚴(yán)重感染、大量出血等情況；④配合度高，自愿檢測相關(guān)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性心肌缺血、先天心臟?。虎诎橄忍烀庖呷毕菪约膊?、血液體統(tǒng)疾病；③伴惡性腫瘤；④肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；⑤入組前3個月內(nèi)有心絞痛，1年內(nèi)有急性心肌梗死者；⑥孕期、哺乳期女性；⑦伴精神疾病等其他無法配合本研究者。選取同期健康體檢者40例為健康對照組；40例非透析CKD患者為CKD對照組。MHD并發(fā)HF組男21例，女12例；年齡40～80歲[(60.52±9.73)歲]；透析齡35～147月[(91.42±28.27)月]；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.53±1.38)kg/m2。MHD未并發(fā)HF組男45例，女22例；年齡42～79歲[(60.85±9.31)歲]；透析齡35～146月[(90.37±27.82)月]；BMI(21.37±1.36)kg/m2。健康對照組男24例，女16例；年齡42～76歲[(58.64±8.25)歲]；BMI(22.16±1.93)kg/m2。CKD對照組男23例，女17例；年齡42～75歲[(58.42±8.13)歲]；BMI(21.94±1.57)kg/m2。四組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。醫(yī)院倫理委員會通過此項目，患者知情并同意參與。

1.2 方法取患者肘靜脈血標(biāo)本3 ml，健康對照組、CKD對照組于入院時采集血液標(biāo)本，MHD組于透析治療結(jié)束后采集血液標(biāo)本，3000 r/min離心15 min，采用羅氏411全自動化學(xué)發(fā)光儀檢測血漿NT-proBNP；采用邁克-003全自動生化分析儀檢測CK-MB、SCr。采用PHiLiPs-HD5、SieMens-1000彩色超聲診斷儀檢測患者心臟每搏量(SV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等心功能指標(biāo)，并根據(jù)Devereux、Reichek公式計算左心室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料比較采用兩樣本獨立t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；采用受試者工作特征(ROC)曲線評估各項指標(biāo)在HF預(yù)測中的應(yīng)用價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組CK-MB、NT-proBNP、Scr水平比較健康對照組、CKD對照組、MHD未并發(fā)HF組及MHD并發(fā)HF組CK-MB、NT-proBNP、Scr水平均依次遞增(P<0.05)，見表1。

表1 四組CK-MB、NT-proBNP、Scr水平比較

2.2 四組心功能指標(biāo)比較健康對照組、CKD對照組、MHD未并發(fā)HF組及MHD并發(fā)HF組SV、LVEF水平依次遞減，LVMI水平依次遞增(P<0.05)，見表2。

表2 四組心功能指標(biāo)比較

2.3 MHD患者CK-MB、NT-proBNP及SCr水平與心功能之間的相關(guān)性CK-MB、NT-proBNP及SCr水平與SV、LVEF指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與LVMI指標(biāo)呈正相關(guān)關(guān)系 (P<0.05)，見表3。

表3 MHD患者CK-MB、NT-proBNP及SCr水平與心功能之間的相關(guān)性

2.4 CK-MB、NT-proBNP及SCr水平在MHD患者伴發(fā)HF預(yù)測中的應(yīng)用價值CK-MB、NT-proBNP及SCr用于預(yù)測MHD患者伴發(fā)HF的AUC分別為0.802、0.878、0.740，NT-proBNP的AUC值顯著高于SCr(P<0.05)，見表4、圖1。

表4 CK-MB、NT-proBNP及SCr預(yù)測MHD患者伴發(fā)HF的診斷特性

圖1 CK-MB、NT-proBNP及SCr預(yù)測MHD患者伴發(fā)HF的ROC曲線

3 討論

血液凈化技術(shù)的發(fā)展，使得MHD患者的生存時間及生活質(zhì)量均得以有效改善，然而其并發(fā)癥的防止工作仍是困擾臨床醫(yī)師的難題之一。MHD患者可能會出現(xiàn)HF等嚴(yán)重不良事件，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[8，9]。因此，對MHD患者心功能衰竭的早期有效診斷、預(yù)測具有十分積極的意義。

研究顯示[10]，心肌酶與心肌損傷密切相關(guān)，CK-MB作為判斷心肌損傷的重要指標(biāo)已獲得臨床廣泛應(yīng)用。心肌酶主要分布于心肌內(nèi)，而當(dāng)相應(yīng)的細(xì)胞受損時，會則會有大量的CK-MB釋放入血，導(dǎo)致血液中CK-MB水平升高[11]。胡媛琴等[12]研究顯示，CK-MB在尿毒癥合并AHF患者中具有較敏感的變化趨勢，是心源性死亡的獨立高危因素。NT-proBNP是腦鈉肽激素原在分裂后無活性的N末端片段，和BNP一樣均來源于pre-proBNP，HF患者的心肌細(xì)胞由于受到壓力、牽拉刺激，pre-proBNP水平明顯增高，其分解產(chǎn)物NT-proBNP、BNP也隨之增多[13]。研究顯示[14]，由于代謝酶不同的作用，血液中NT-proBNP的上升幅度會遠(yuǎn)高于BNP，加之前者的分子鏈更長、血漿濃度更穩(wěn)定，且不易受患者生理節(jié)律、標(biāo)本收集條件等影響，其被認(rèn)為是較BNP診斷學(xué)價值更高的心功能標(biāo)志物，亦是HF診斷的重要指標(biāo)。Scr是最為主要的腎功能指標(biāo)之一，Scr異常升高多意味著患者腎臟受損，其能較準(zhǔn)確反應(yīng)腎實質(zhì)受損的情況[15]。

LVEF、LVMI、SV是臨床常用的心功能檢測指標(biāo)，HF患者由于心臟的收縮、舒張功能出現(xiàn)障礙，LVEF、SV水平較正常人低下，LVMI值也較正常人高。本研究結(jié)果顯示，盡管在非透析CKD患者中其血漿CK-MB、NT-proBNP、Scr及各心功能指標(biāo)較健康對照組有所變化，但MHD并發(fā)HF組患者的心功能指標(biāo)仍明顯差于MHD未并發(fā)HF組及CKD對照組，而血漿CK-MB、NT-proBNP、Scr指標(biāo)明顯高于MHD未并發(fā)HF組及CKD對照組；且Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CK-MB、NT-proBNP及SCr水平均與SV、LVEF及LVMI各心功能指標(biāo)呈明顯相關(guān)。上述結(jié)果提示MHD并發(fā)HF患者的血漿CK-MB、NT-proBNP及SCr水平均明顯升高，上述指標(biāo)水平可能與MHD患者發(fā)生心功能衰竭相關(guān)，可能可以作為預(yù)測MHD患者并發(fā)HF發(fā)生的潛在標(biāo)志物。

盡管目前針對于MHD患者血漿CK-MB、NT-proBNP及SCr水平變化的研究較少，但有關(guān)非透析CKD患者的研究已有不少報道。謝瑜等[16]研究顯示，CK-MB對于CKD患者而言是較為可靠的心臟標(biāo)記物。蔣紅櫻等[17]研究則指出，CKD非透析患者心肌損傷標(biāo)記物水平與心臟結(jié)構(gòu)功能密切相關(guān)，用于診斷左心室肥厚及左室舒張功能不全敏感性和特異性最高指標(biāo)是CK-MB，其次NT-pro BNP。本研究ROC曲線則顯示，CK-MB、NT-proBNP及SCr用于預(yù)測MHD患者伴發(fā)HF的AUC分別為0.802、0.878、0.740，且NT-proBNP的AUC值顯著高于SCr，證實了上述指標(biāo)在預(yù)測MHD患者并發(fā)HF發(fā)生中具有重要的臨床意義，且以CK-MB、NT-proBNP的應(yīng)用價值更高。對于MHD并發(fā)HF患者，其心室舒張功能呈衰退狀態(tài)，會造成室壁應(yīng)力增加、舒張期充盈壓升高，故在心臟代償性機(jī)制的作用下，心肌細(xì)胞釋放的CK-MB、NT-proBNP增多。通過檢測血漿CK-MB、NT-proBNP能很好地預(yù)測心臟的舒張功能受損情況，而Scr水平可能受其他因素影響，因而預(yù)測價值較低。

綜上所述，MHD并發(fā)HF患者的血漿CK-MB、NT-proBNP及SCr水平均明顯升高，且與患者的心功能指標(biāo)關(guān)系密切，檢測上述指標(biāo)對于預(yù)測MHD患者并發(fā)HF具有積極意義。