王 悠，楊秀麗，侯曉玲

(四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

橈骨遠(yuǎn)端骨折也稱為腕骨折，損傷部位在橈骨遠(yuǎn)端3厘米內(nèi)，橈骨遠(yuǎn)端骨折很常見，約占全身骨折的25%～50%[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折有多種分類方式，如Colles骨折、Smith骨折、Frykman分類法和AO分類法等[2]。AO分型法根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和移位程度對其進(jìn)行分型，是臨床常用的分類方式，具體分為關(guān)節(jié)外骨折的A型、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的B型和關(guān)節(jié)完全骨折的C型[3，4]。其中C型細(xì)分為3個亞型：C1型繞骨關(guān)節(jié)或干骺端簡單骨折；C2型繞骨關(guān)節(jié)骨折，干骺端粉碎骨折；C3型繞骨粉碎性骨折[3]。AO-C型骨折難以以傳統(tǒng)的方法恢復(fù)其關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)面的平整，且易造成后遺癥，故需要進(jìn)行手術(shù)治療[4]。本文采用掌側(cè)入路與背側(cè)入路手術(shù)方式對橈骨遠(yuǎn)端AO-C型骨折治療，取得顯著療效，對患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)取得顯著效果并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年10月至2019年10月我院收治的橈骨遠(yuǎn)端AO-C型骨折患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；根據(jù)X射線檢查結(jié)果診斷為AO-C型骨折[5]；無其他可能引起骨折的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受過上肢骨折手術(shù)者；存在造血系統(tǒng)疾病者；存在其他嚴(yán)重身體疾病。根據(jù)手術(shù)入路部位不同分為掌側(cè)組和背側(cè)組各40例。掌側(cè)組男15例，女25例；年齡19～65歲[(45.71±6.05)歲]；左側(cè)損傷23例，右側(cè)損傷17例；摔倒損傷15例，墜物損傷8例，交通事故損傷17例；AO-C1型骨折9例(22.5%)，AO-C2型骨折18例(45.0%)，AO-C3型骨折13例(32.5%)。背側(cè)組男16例，女24例；年齡20～66歲[(46.83±5.62)歲]；左側(cè)損傷24例，右側(cè)損傷16例；摔倒損傷16例，墜物損傷9例，交通事故損傷15例；AO-C1型骨折10例(25.0%)，AO-C2型骨折17例(42.5%)，AO-C3型骨折13例(32.5%)。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法患者全部進(jìn)行臂叢麻醉，采用仰臥位，臂外展，并在止血帶和氣囊加壓狀態(tài)下完成手術(shù)，根據(jù)不同路入方式進(jìn)行切口。掌側(cè)組沿橈動脈和橈腕側(cè)屈肌間隙向近端進(jìn)行縱向切口，切口長度可根據(jù)視野和操作空間改變，一般約長8 cm，遠(yuǎn)端切口不進(jìn)入手掌；保護(hù)靜脈牽引向橈側(cè)，打開橈側(cè)腕側(cè)屈肌腱鞘，將其向橈側(cè)牽引，讓橈骨遠(yuǎn)端的尺側(cè)角顯露；牽拉位于橈骨腕側(cè)屈肌腱深面和部分游離的拇長屈肌向尺側(cè)以露出前方肌。背側(cè)組沿Lister結(jié)節(jié)(橈骨背側(cè)結(jié)節(jié))進(jìn)行直切口，長約7 cm，切口長度可根據(jù)視野和操作空間改變；沿拇長伸肌腱切開伸肌支持帶，牽引拇長伸肌和橈側(cè)腕長伸肌向橈側(cè)，露出中柱損傷部位；顯露并直視損傷部位后進(jìn)行骨折復(fù)位，植入T/L型固定鋼板和鎖定螺釘；C2型骨折因干骺端粉碎，加用螺釘固定小骨塊于鋼板下，C3型粉碎性骨折進(jìn)行自體松質(zhì)骨植骨后重新鏈接干骺端與骨干，后將前方肌、淺筋膜和皮膚進(jìn)行縫合[6～8]。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)和治療情況：術(shù)中記錄手術(shù)時間、出血量等情況，術(shù)后記錄住院時間和指端血液循環(huán)恢復(fù)良好時間，其中手指疼痛和腫脹不嚴(yán)重，無麻木現(xiàn)象，可觸及脈搏判斷為指端血液循環(huán)良好。②愈合情況：在術(shù)后觀察并記錄骨折愈合時間。③術(shù)后12個月進(jìn)行腕關(guān)節(jié)活動度檢測和DASH-Chinese上肢功能評分(DASH評分)，分別檢查患者腕部掌屈、背伸、旋前和旋后角度；DASH評分表分A、B和C三部分，每項以1～5分評價，評分越高說明癥狀越嚴(yán)重。④臨床療效：上臂全部恢復(fù)活動伴輕微疼痛和腫脹為治愈；上臂大部分恢復(fù)活動，疼痛和腫脹加重為顯效；上臂小部分恢復(fù)活動，疼痛和腫脹進(jìn)一步加重，感覺遲鈍為有效；發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，上臂無法活動為無效。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄具體癥狀并及時治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)和治療情況比較掌側(cè)組手術(shù)時間、骨折愈合時間短于背側(cè)組(P<0.05)，兩組手術(shù)出血量、住院時間和血液循環(huán)恢復(fù)良好時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)和治療情況比較

2.2 兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較術(shù)后15個月，兩組掌屈、背伸、旋前和旋后的腕關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較 (°)

2.3 兩組DASH評分比較術(shù)后15個月，兩組DASH評分均降低(P<0.05)，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后DASH評分比較 (分)

2.4 兩組臨床療效比較兩組療效及有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較

2.5 兩組并發(fā)癥情況掌側(cè)組術(shù)后出現(xiàn)1例手術(shù)走行區(qū)壓痛、腫脹，1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；背側(cè)組出現(xiàn)1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，2例周圍神經(jīng)麻痹。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折常見于年輕男性和年長女性，其癥狀包括疼痛、瘀傷、腫脹、手腕變形和手腕運(yùn)動喪失等，患處可能需要一至兩年才能愈合[9～11]。傳統(tǒng)治療骨折方式通過牽引手法閉合損傷部位，然后使用石膏、夾板進(jìn)行外固定[12]，因橈骨遠(yuǎn)端骨折部位的特殊性，其絕大部分治療需盡可能恢復(fù)受損部位結(jié)構(gòu)和平整度，使用傳統(tǒng)治療方法難以維持患處對線對位完全，恢復(fù)時可能造成患處短縮、尺偏角縮小，終而導(dǎo)致畸形或炎癥等其他并發(fā)癥的產(chǎn)生，故需要進(jìn)行手術(shù)治療[13]。本文對我院80例AO-C型橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)患者進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)采用掌側(cè)入路和背側(cè)入路方法進(jìn)行手術(shù)都能取得良好的治療效果，使患者腕關(guān)節(jié)活動恢復(fù)且并發(fā)癥的發(fā)生概率低。

手部解剖圖譜顯示，橈骨遠(yuǎn)端附近韌帶和肌腱多且復(fù)雜，背側(cè)表面上部平滑，下部寬、微凸且被肌腱覆蓋；掌側(cè)表面向背側(cè)凹陷且較背側(cè)表面而言軟組織稍厚，因此顯露困難，故背側(cè)組手術(shù)時間明顯較短。兩組手術(shù)出血量和住院天數(shù)大致相同。掌側(cè)組骨折愈合時間短于背側(cè)組，說明掌側(cè)組手術(shù)后能使患者更快愈合，與杜曉龍等研究結(jié)果一致[14，15]。分析原因，掌側(cè)軟組織較厚，供血豐富利于恢復(fù)；而背側(cè)軟組織較薄，雖橈骨遠(yuǎn)端受骨折傷害但軟組織合頁并未破壞或破壞程度較輕，但背側(cè)入路手術(shù)需將其切開破壞其完整結(jié)構(gòu)，術(shù)后易造成軟組織發(fā)炎或腫脹情況，同時缺少軟組織的保護(hù)易使手術(shù)部位與鋼板、鋼鐵摩擦而使伸肌腱受損或產(chǎn)生并發(fā)癥，延長愈合時間，故掌側(cè)組愈合更快。筆者建議，背側(cè)入路手術(shù)中，應(yīng)注意背部伸拇長肌腱和軟組織的保護(hù)并盡量減小外植物對組織的摩擦。手術(shù)15個月后，兩組患者腕關(guān)節(jié)活動度和DASH評分大致相同，但手術(shù)后DASH評分較手術(shù)前明顯降低，說明兩種手術(shù)入路方法都能很好地恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)的活動和上肢功能，愈合和恢復(fù)效果均優(yōu)于傳統(tǒng)治療。掌側(cè)組手術(shù)后僅3例無效，背側(cè)組手術(shù)后僅2例無效，兩組治療有效率都超過90%，說明兩種手術(shù)入路方法都有很好的療效。并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計，掌側(cè)組為5.0%(2/40)，背側(cè)組為7.5%(3/40)，均低于國內(nèi)外文獻(xiàn)報道[7～11]，說明兩種手術(shù)入路方法產(chǎn)生并發(fā)癥的概率都很低。因此對于橈骨遠(yuǎn)端AO-C型骨折患者，掌側(cè)和背側(cè)兩種手術(shù)入路方式都利于治療和恢復(fù)，在選擇入路方法時，可根據(jù)患者具體身體情況、經(jīng)濟(jì)狀況和具體需求進(jìn)行，如患者有伸肌腱受損病史，則應(yīng)避開背側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)因為其造成再次傷害的可能較大；如患者橈骨遠(yuǎn)端骨折向某一方移位，或受損部位更靠近某一側(cè)則應(yīng)選擇近側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)；如患者發(fā)生餐叉畸形等掌側(cè)操作困難的骨折，則需要從背側(cè)進(jìn)行手術(shù)。