陳 峰，陳益金，鄒永勝，王云霄，吳小剛

(四川省射洪市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 射洪 629200)

前列腺增生(BPH)是臨床泌尿科常見的疾病，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡、夜尿增多和排尿困難等癥狀，隨著年齡增大，其發(fā)病率逐漸增高[1]。手術(shù)治療是臨床治療BPH的重要方式，其中前列腺電切術(shù)(TURP)是臨床常用術(shù)式。盡管TURP術(shù)在改善患者臨床癥狀方面具有良好效果，但研究表明，該術(shù)式易引發(fā)繼發(fā)性出血、電切綜合征等并發(fā)癥，臨床使用率逐漸下降[2，3]。前列腺鈥激光剜除術(shù)(HoLEP)是近年來BPH手術(shù)領(lǐng)域的新熱點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)前具有取代TURP成為BPH手術(shù)治療新“金標(biāo)準(zhǔn)”的趨勢[4]。當(dāng)前，有關(guān)HoLEP術(shù)治療BPH的研究多集中在臨床療效方面，有關(guān)HoLEP術(shù)對前列腺增生患者尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)及尿潴留的影響研究報(bào)道較少。本研究分析了HoLEP術(shù)對BPH患者尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)及尿潴留的影響，并與TURP術(shù)比較，旨在為臨床BPH的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年6月至2020年6月我院收治的BPH患者118例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合BPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性排尿困難、尿頻尿急、夜尿增多等癥狀，且均經(jīng)影像學(xué)檢查、直腸檢查或穿刺活檢確診；②男性，年齡50～80歲；③均符合臨床手術(shù)指征；④患者知情同意，能按要求復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受前列腺外手手術(shù)治療患者；②合并前列腺癌、急性尿路感染或神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者；③存在凝血功能障礙患者。根據(jù)治療方案不同分為觀察組(n=63)和對照組(n=55)。兩組年齡、病程、前列腺特異性抗原(PSA)、前列腺體積、國際前列腺癥狀評分(IPSS)和基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般床資料比較

1.2 方法觀察組接受HoLEP術(shù)，采用氣管內(nèi)全麻或連續(xù)硬膜外聯(lián)合麻醉，術(shù)中取截石位。經(jīng)尿道直視插入前列腺專用鈥激光切除鏡(Power suite，美國科醫(yī)人醫(yī)療激光公司)，治療參數(shù)為：輸出頻率40 Hz、能量2 J、Nd YAG激光90 W。采用“三葉法”剜除前列腺：①明確患者精阜位置，于精阜兩側(cè)5、7點(diǎn)處橫向離斷尿道黏膜，以前列腺包膜為標(biāo)志，采用鈥激光將前列腺左葉增生腺體完整剜除，分離時(shí)注意盡量不切斷縱溝至膀胱頸內(nèi)括約肌。同樣的方法剜除右側(cè)腺體，剜除操作過程中，注意止血；②剜除左右側(cè)增生腺體后在2點(diǎn)、10點(diǎn)匯合，可見尿道黏膜，直視下切斷該處尿道黏膜，順包膜面切斷膀胱黏膜與腺體連接處進(jìn)入膀胱，鏡鞘向下壓抵腺體剜除，剜除過程中避免鏡鞘推剝，之后將剜除中葉和兩側(cè)葉推入膀胱，修整創(chuàng)面并徹底止血；③采用粉碎器粉碎前列腺組織并吸出體外，退鏡后留置三腔囊尿管。對照組接受TURP術(shù)，麻醉及體位同觀察組。經(jīng)尿道插置入連續(xù)灌洗前列腺切除鏡(F24型，日本Olympus公司)，治療參數(shù)為：電凝功率60 W、電切功率160 W。明確患者精阜位置，以精阜為遠(yuǎn)端標(biāo)志，于6點(diǎn)位置切出一解剖性標(biāo)志溝，中葉增生明顯患者先處理中葉，切除突入膀胱部分；側(cè)葉增生患者采用腔內(nèi)分隔切除，于5、7點(diǎn)處沿兩側(cè)進(jìn)行切割，切割至前列腺包膜的環(huán)形纖維，最后切割前列腺尖部；修整創(chuàng)面并徹底止血，退鏡后留置三腔囊尿管，等滲沖洗液持續(xù)沖洗膀胱。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中沖液用量和前列腺切除量。②圍手術(shù)期指標(biāo)：兩組圍手術(shù)期血紅蛋白下降值、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間。③尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)：分別于術(shù)前(T0)、術(shù)后1個(gè)月(T1)、3個(gè)月(T2)和6個(gè)月(T3)采用尿動(dòng)力學(xué)檢查儀(加拿大Laborie醫(yī)療技術(shù)公司)對患者進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，指標(biāo)包括最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)、膀胱容量和充盈期膀胱內(nèi)壓力等。④尿潴留發(fā)生率：對患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，觀察并記錄兩組尿潴留發(fā)生情況，計(jì)算T0、T1、T2和T3的尿潴留發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組術(shù)中出血量、術(shù)中沖液用量均小于對照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間、前列腺切除量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較觀察組血紅蛋白下降值小于對照組，膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)水平比較術(shù)后兩組Qmax、膀胱容量和充盈期膀胱內(nèi)壓力逐漸增大，RUV逐漸下降(F=249.712、354.462、248.513、207.045，P均<0.001)；T2、T3時(shí)間點(diǎn)，觀察組Qmax高于對照組，RUV低于對照組(P<0.05)；T3時(shí)間點(diǎn)，觀察組充盈期膀胱內(nèi)壓力高于對照組(P<0.05)；兩組不同時(shí)間點(diǎn)膀胱容量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)水平比較

2.4 兩組尿潴留發(fā)生率比較術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，兩組均出現(xiàn)尿潴留，尿潴留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組尿潴留發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

BPH呈進(jìn)行性發(fā)展，大部分輕中度BPH患者經(jīng)藥物治療后，預(yù)后良好；重癥BPH患者，由于下尿路進(jìn)行性梗阻加重，極易引發(fā)膀胱結(jié)石、尿滯留和反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染，手術(shù)治療是其最佳治療方式[6]。TURP自上世紀(jì)80年代逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)來，已成為BPH手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式的應(yīng)用受前列腺大小限制，且術(shù)中尿道外括約肌損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后易復(fù)發(fā)[7]。HoLEP術(shù)應(yīng)用鈥激光產(chǎn)生的能量，達(dá)到切割組織的效果，在BPH的治療中療效顯著。李程等[8]比較了HoLEP術(shù)與TURP術(shù)治療BPH的臨床療效，發(fā)現(xiàn)HoLEP術(shù)利于患者及早恢復(fù)身體健康，預(yù)后效果良好，但有關(guān)二者對患者尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響未進(jìn)行深入研究。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)中沖液用量均小于對照組，提示相較于TURP術(shù)，HoLEP術(shù)能更顯著地減少術(shù)中出血，降低沖液用量。鈥激光對人體組織的穿透深度僅為0.38 mm，穿透度較低且局部熱效應(yīng)較小，利于精細(xì)化操作，對周圍組織損傷更??；此外，鈥激光具有良好的止血效果，在手術(shù)中幾乎可做到無血切割，可明顯降低術(shù)中出血量，進(jìn)而減少?zèng)_液的使用量[9]。既往研究[10]發(fā)現(xiàn)，HoLEP術(shù)在前列腺體積>80 ml患者中的手術(shù)時(shí)間與TURP術(shù)比較存在顯著差異。本研究中，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、前列腺切除量比較無明顯差異，考慮與前列腺體積、施術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，在血紅蛋白下降值、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間方面，觀察組明顯優(yōu)于對照組，分析其原因可能是HoLEP術(shù)聯(lián)合鈥激光的銳性作用和鏡鞘的鈍性作用，在有效剜除增生組織的同時(shí)，能迅速止血，進(jìn)一步減少膀胱沖洗時(shí)間，縮短住院時(shí)間。黃鵬等[11]比較了HoLEP術(shù)與TURP術(shù)治療BPH的臨床療效，也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用HoLEP術(shù)治療的患者其尿管留置時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間及住院時(shí)間更短。

尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)是評估患者尿路功能的重要指標(biāo)，能直觀量化尿路功能，反映膀胱逼尿肌和尿道外括約肌的功能狀態(tài)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，隨著時(shí)間的推移，兩組患者的Qmax、膀胱容量和充盈期膀胱內(nèi)壓力逐漸增大，RUV逐漸下降，且術(shù)后6個(gè)月，觀察組的Qmax、充盈期膀胱內(nèi)壓力明顯高于對照組，RUV明顯低于對照組，提示HoLEP術(shù)能更快速有效地改善患者的下尿路梗阻癥狀，促進(jìn)尿路功能恢復(fù)。鈥激光無電場效應(yīng)，具有良好的組織切割能力，能對增生組織進(jìn)行精細(xì)超多，前列腺剜除率更高，患者術(shù)后恢復(fù)效果更好。本研究中應(yīng)用的HoLEP術(shù)在常規(guī)“三葉法”的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，一方面在分離雙側(cè)增生腺體時(shí)盡量不切斷縱溝至膀胱頸內(nèi)括約??；另一方面，剜除左右側(cè)增生腺體后在2點(diǎn)、10點(diǎn)匯合，未超過12點(diǎn)。以上方法的應(yīng)用可有效避免橫紋括約肌的撕裂，進(jìn)一步改善患者的尿道功能[13]。

進(jìn)一步比較兩組患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示HoLEP術(shù)不會增加患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。尿道狹窄、腺體殘留復(fù)發(fā)等均會導(dǎo)致BH患者術(shù)后再次尿潴留[14]，HoLEP術(shù)對周圍組織損傷較少，能徹底剜除增生腺體，術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，從而有效避免術(shù)手尿潴留。

綜上所述，HoLEP術(shù)治療BPH安全、有效，與TURP術(shù)相比，HoLEP術(shù)術(shù)中出血、沖液用量更少，患者術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間更短，尿動(dòng)力學(xué)改善效果更佳，不會增加患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率，值得臨床推廣與應(yīng)用。