夏青紅，馮 清，尹 靜，文 進(jìn)

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041；2.成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院，四川 成都 610041；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所，四川 成都 610041)

圍手術(shù)期靜脈輸液是外科患者最常見的一項治療手段，主要用于患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的容量補(bǔ)充、用藥及搶救治療，涉及手術(shù)室與外科病區(qū)、ICU等多科室的協(xié)作[1～4]。由于手術(shù)體位及術(shù)中擴(kuò)容搶救等特殊需要，手術(shù)中對患者靜脈通路的要求與手術(shù)前后不同[5]。而醫(yī)院傳統(tǒng)的以職能或區(qū)域為導(dǎo)向的服務(wù)格局導(dǎo)致科室或部門間管理脫節(jié)，對患者的服務(wù)缺乏連續(xù)性，由此造成醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及效率低、醫(yī)療資源浪費等問題[6～8]。本文通過對我院圍手術(shù)期患者靜脈通路管理現(xiàn)狀的調(diào)查和分析，為進(jìn)一步的流程優(yōu)化管理提供科學(xué)的指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月2日至2018年5月31日四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉手術(shù)中心205例手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：普外科擇期手術(shù)患者；術(shù)前在病房需要建立靜脈通路患者；術(shù)中需要持續(xù)補(bǔ)液、用藥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：血管條件不好，術(shù)前穿刺困難患者。205例中男90例，女115例，年齡(52.87±14.41)歲。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理分委會審批通過[2017 年審(341)號]。患者均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具①圍手術(shù)期患者靜脈通路調(diào)查表：由課題研究小組頭腦風(fēng)暴形成，包括患者的性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)前及術(shù)中建立靜脈通路條數(shù)、術(shù)中未使用的留置針入路情況、靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥等情況。②患者和醫(yī)護(hù)人員滿意度問卷：應(yīng)用Delphi法編制而成，患者問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.883，醫(yī)護(hù)人員為0.795。其中，患者問卷內(nèi)容包括患者基本信息及患者對護(hù)士健康宣教、溝通交流、穿刺技術(shù)、心理護(hù)理及靜脈通路管理質(zhì)量的滿意度；醫(yī)護(hù)人員問卷內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)人員基本信息以及對患者心理護(hù)理的落實、靜脈通路準(zhǔn)備情況、穿刺部位的選擇以及靜脈通路管理流程的滿意度。

1.3 調(diào)查方法靜脈通路調(diào)查表由各手術(shù)間護(hù)士準(zhǔn)確記錄，共收集205例手術(shù)患者靜脈通路建立和管理情況，并由兩名調(diào)查員共同完成對數(shù)據(jù)的錄入和處理；患者滿意度調(diào)查時間為出院前一天，由兩名調(diào)查員對患者問卷采取一對一的發(fā)放與回收，發(fā)放問卷205份，收回有效問卷205份，回收有效問卷率100%；醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查中，發(fā)放問卷80份，對兩年以下工作年限的人員因其臨床經(jīng)驗不足予以篩除后，收回有效問卷78份，回收有效問卷率97.5%。滿意度量表采用5級評分法，分為非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，將“滿意”和“非常滿意”項記為滿意度評價的結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前在病房和手術(shù)室建立靜脈通路情況205例患者術(shù)前均在病房建立靜脈通路，而患者進(jìn)入手術(shù)室后因術(shù)前靜脈通路不適宜重新靜脈穿刺的占比為58.05%(119/205)，術(shù)中未使用的留置針入路占比為52.2%(107/205)，因術(shù)前穿刺部位不適宜增加手術(shù)護(hù)士靜脈穿刺難度的發(fā)生率為26.83%(55/205)。

2.2 病房帶入的留置針入路術(shù)中未使用的原因?qū)?07例術(shù)中未使用的留置針入路進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)未使用的主要原因為：留置針型號過小占94.39%(101/205)，液體滲出占3.74%(4/205)，堵管占1.87%(2/205)。

2.3 患者術(shù)前在病房建立靜脈通路的時間分布患者手術(shù)當(dāng)日在病房建立靜脈通路占49.27%(101/205)，手術(shù)前1天建立靜脈通路占36.59%(75/205)，手術(shù)前2天建立靜脈通路占10.24%(21/205)，手術(shù)前3天建立靜脈通路占3.41%(7/205)，手術(shù)前4天建立靜脈通路占0.49%(1/205)。

2.4 手術(shù)患者對靜脈通路管理的滿意度情況手術(shù)患者對靜脈通路管理各維度的平均滿意度為55.02%，見表1。

表1 手術(shù)患者對靜脈通路管理的滿意度情況 (%)

2.5 醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)患者靜脈通路管理的滿意度情況醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)患者靜脈通路管理各維度的平均滿意度為50.64%。其中，對手術(shù)患者靜脈通路管理流程的滿意度最低，僅為25.64%。見表2。

表2 醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)患者靜脈通路管理的滿意度情況 (%)

3 討論

3.1 圍手術(shù)期患者靜脈通路管理流程在患者醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量方面存在問題2016年美國靜脈輸液協(xié)會新版標(biāo)準(zhǔn)建議制定靜脈通路的治療計劃時應(yīng)考慮外周靜脈的保護(hù)，盡量選擇最可能在規(guī)定的全程治療中都保留的靜脈穿刺位置和留置針管路[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前在病房建立的靜脈通路中58.05%都不能滿足術(shù)中手術(shù)的需要，進(jìn)入手術(shù)室后均需重新穿刺建立靜脈通路，靜脈重復(fù)穿刺率高，增加了患者痛苦；同時，因手術(shù)護(hù)士靜脈穿刺難度的增加直接影響靜脈穿刺的成功率，進(jìn)一步增加了對患者的有創(chuàng)操作，不利于對血管的保護(hù)。分析原因可能為：在醫(yī)院傳統(tǒng)的以職能或區(qū)域為導(dǎo)向的服務(wù)格局中存在外科病區(qū)與手術(shù)室間管理脫節(jié)，流程運行不合理的問題。手術(shù)前，病房護(hù)士對患者進(jìn)行靜脈輸液側(cè)重點在于常規(guī)補(bǔ)液和用藥，不考慮手術(shù)的需求，靜脈穿刺所選留置針型號較小，穿刺部位隨意。

3.2 圍手術(shù)期患者靜脈通路管理流程在醫(yī)療資源利用方面存在問題①時間資源的浪費：患者進(jìn)入手術(shù)室后重新建立靜脈通路，延長了患者術(shù)前準(zhǔn)備時間。如遇到穿刺困難患者，手術(shù)前準(zhǔn)備時間更加延長，直接影響連臺手術(shù)周轉(zhuǎn)效率，使有限的手術(shù)室資源效能得不到最大化的利用。②人力資源的浪費：圍術(shù)期患者靜脈通路管理流程的不合理導(dǎo)致護(hù)士無效操作項目的增加，不必要的靜脈重復(fù)穿刺直接增加了護(hù)士人力成本的投入，對連臺手術(shù)周轉(zhuǎn)效率的影響也間接增加手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的人力成本消耗，導(dǎo)致人力成本的浪費。③醫(yī)療物資的浪費：本文結(jié)果顯示術(shù)中未使用的留置針入路占52.2%，留置針入路的閑置導(dǎo)致醫(yī)療物資的嚴(yán)重浪費，也增加了患者的醫(yī)療費用。

3.3 圍手術(shù)期患者靜脈通路管理流程優(yōu)化的可行性根據(jù)《靜脈輸液治療手冊》相關(guān)指導(dǎo)意見，外周靜脈留置針通常保留時間為72～96小時[10]。結(jié)合本研究中患者術(shù)前在病房建立靜脈通路的時間分布情況，可以得出患者術(shù)前在病房建立的靜脈通路在留置針保留時間上是有效的，均可滿足手術(shù)當(dāng)日的需要。而手術(shù)患者靜脈重復(fù)穿刺的最主要原因為術(shù)前在病房靜脈穿刺時留置針型號選擇過小，無法滿足手術(shù)的需要。由此可見，因留置針型號太小導(dǎo)致患者留置針入路閑置和靜脈重復(fù)穿刺等問題可通過流程優(yōu)化去有效避免。

綜上，圍手術(shù)期患者靜脈通路管理中存在科室之間管理脫節(jié)的問題，不但增加了護(hù)士的無效工作環(huán)節(jié)，增加護(hù)士操作難度，更重要的是增加了對患者不必要的有創(chuàng)操作和痛苦，影響患者的就醫(yī)體驗和滿意度。因此，對圍手術(shù)期患者靜脈通路管理進(jìn)行流程優(yōu)化是非常有必要的，也是可行的。