聶 亮，胡 蕓，曾 麗

(四川省富順縣人民醫(yī)院麻醉科，四川 自貢 643200)

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程，股骨頸骨折日益增多，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為骨科治療的常用手段，可促進(jìn)康復(fù)和改善功能，但創(chuàng)傷較大，可產(chǎn)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)[1]。同時(shí)由于老年患者常合并心腦血管疾病，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可增加心、腦并發(fā)癥；此外老年患者器官功能儲(chǔ)備低，易損性增加，因此選擇有效的麻醉方法非常重要[2]。以往常選用全身麻醉，但不良反應(yīng)較多，且老年患者耐受欠佳。同時(shí)傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯無法準(zhǔn)確定位阻滯區(qū)域，可損傷血管和組織。近年來，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯逐漸成為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用的麻醉方法，其由Dalen提出，髂筋膜與髂腰肌之間有潛在間隙，局麻藥可將股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯入內(nèi)，從而達(dá)到局麻的效果[3]。超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯較傳統(tǒng)的盲探穿刺更安全、有效，通過分辨闊筋膜和髂筋膜，查看穿刺針的行走路徑，能觀察到藥物的擴(kuò)散[4]。因此，本研究將其應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，觀察其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2020年3月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的106例老年患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②年齡60～85歲；③能夠配合醫(yī)生，且對(duì)醫(yī)生指令正確反映并對(duì)疼痛評(píng)分有準(zhǔn)確的理解。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性疾病者；②血液疾病及凝血功能障礙者；③對(duì)麻醉藥物過敏者；④穿刺部位感染者；⑤合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑥嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病。按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組各53例，兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法觀察組給予超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合淺全麻：髂筋膜阻滯采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)?；颊呷⊙雠P位，下肢伸直并外展，在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)之間做一條線，并在穿刺區(qū)域進(jìn)行皮膚消毒。在超聲引導(dǎo)下探頭與患者腹股溝韌帶平行放置，并向股根折疊處滑動(dòng)，在超聲儀屏幕上可看到股動(dòng)脈的橫截面。使用22 g穿刺針，采用平面內(nèi)技術(shù)，以平行于超聲探頭的45°角從內(nèi)到外緩慢進(jìn)入針內(nèi)，依次穿過闊筋膜和髂筋膜，兩次突破后進(jìn)入髂筋膜下。首先注射3 ml生理鹽水，超聲下可觀察到髂筋膜與髂腰肌之間的間隙擴(kuò)張，提示穿刺成功，回抽無出血后注射30 ml 0.2%羅哌卡因。用酒精擦拭患者的神經(jīng)阻滯區(qū)域以確定髂筋膜阻滯是否起作用，并由同一麻醉師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)(麻醉誘導(dǎo)步驟同全身麻醉)。

對(duì)照組給予全身麻醉：靜脈依次緩慢推注枸櫞酸舒芬太尼(藥準(zhǔn)字H20054172)0.4 μg/kg，丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20051843)1.5 mg/kg，羅庫(kù)溴銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H20183265)0.6 mg/kg，面罩加壓給予純氧90 s，直到肌肉松弛劑起作用，氣管插管，然后連接到呼吸機(jī)，參數(shù)：潮氣量8～ 10 ml/kg，吸呼比1∶2，呼吸頻率為12～14次。在切皮前追加舒芬太尼5 μg，術(shù)中持續(xù)給予靜脈輸注丙泊酚，速度為4～12 mg/ (kg·h)，靜脈輸注瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315)，速度為0.1μg /(kg·min)，間斷給予羅庫(kù)溴銨30 min追加一次，劑量為首劑量的1/3。術(shù)中靜脈輸注轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)和羥乙基淀粉130/0.4，輸注速率維持在8～ 10 ml /(kg·h)。對(duì)心率過快考慮給予艾司洛爾降低心率，心動(dòng)過緩予肌內(nèi)注射阿托品0.4 mg。停止追加肌松劑的時(shí)機(jī)根據(jù)手術(shù)進(jìn)程來調(diào)整。當(dāng)骨科醫(yī)生開始縫合皮膚時(shí)停止泵注異丙酚，縫合完成后停止泵注瑞芬太尼。待患者蘇醒、恢復(fù)自主呼吸后吸痰并拔掉插管。

1.3 觀察指標(biāo)①采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛程度[5]：0分=無痛；≤3分=輕微疼痛；4～6分=影響睡眠；7～10分=難以忍受。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采用多功能監(jiān)測(cè)儀測(cè)定T0、T1、T2、T3的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)。③應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)畢和術(shù)后24 h采靜脈血3 ml，離心沉淀細(xì)胞，采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定血糖(GLU)、乳酸(LAC)、皮質(zhì)醇(Cor)水平。④髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表[6]，滿分為100分，得分越高說明髖關(guān)節(jié)功能越好。⑤觀察并記錄兩組自主呼吸恢復(fù)、蘇醒、下床活動(dòng)及住院時(shí)間和不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組自主呼吸恢復(fù)、蘇醒、下床活動(dòng)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組VAS評(píng)分比較術(shù)后6、12、24 h兩組VAS評(píng)分均較術(shù)前降低(P<0.05)，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組VAS評(píng)分比較

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較T0時(shí)兩組HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T1、T2、T3時(shí)兩組MAP、HR均降低，且觀察組MAP、HR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組應(yīng)激水平比較兩組術(shù)前GLU、LAC、Cor比較無差異(P>0.05)，術(shù)畢和術(shù)后24 h兩組GLU、LAC、Cor水平均降低，且觀察組GLU、LAC、Cor水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組應(yīng)激水平比較

2.5 兩組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較術(shù)前兩組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較無差異(P>0.05)，出院時(shí)兩組Harris評(píng)分均升高(P<0.05)，且觀察組Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較 (分)

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組不良反應(yīng)6例(11.32%)低于對(duì)照組16例(30.19%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.736，P<0.05)，見表7。

表7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率 [n(%)]

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，組織損傷嚴(yán)重，可導(dǎo)致劇烈疼痛。老年患者的疼痛閾值通常較低，部分患者因過度疼痛出現(xiàn)焦慮甚至抑郁，影響睡眠質(zhì)量和術(shù)后康復(fù)，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛具有重要意義[7，8]。以往此類手術(shù)患者的麻醉方式常選用全身麻醉，但往往有較多的不良反應(yīng)，老年患者很難耐受。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯無法準(zhǔn)確定位阻滯區(qū)域，有可能對(duì)其周圍血管和組織造成損傷[9]。近年來超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合淺全麻逐漸應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，具有定位準(zhǔn)確、副作用少等優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了單純?nèi)砺樽淼牟蛔恪?/p>

髂筋膜間隙是髂筋膜和髂腰肌之間的潛在間隙，在髂筋膜間隙中阻滯不需要在血管和股神經(jīng)附近操作，顯著提高了阻滯操作的便利性和安全性。在實(shí)施髂筋膜間隙阻滯時(shí)，利用超聲定位功能可以清晰顯示血管、神經(jīng)、肌肉的情況，實(shí)時(shí)指導(dǎo)神經(jīng)阻滯穿刺，并通過穿刺針在局部神經(jīng)周圍注射局麻藥，可使阻滯定位更準(zhǔn)確，使麻醉區(qū)域更加精確，減少不良反應(yīng)，從而提高麻醉效果[10，11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)后6、12、24 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，與于健等[12]報(bào)道一致，說明超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合淺全麻可縮短患者自主呼吸恢復(fù)和蘇醒時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)。分析其原因?yàn)椋簡(jiǎn)渭內(nèi)砺樽聿涣挤磻?yīng)大，老年患者不易耐受；常規(guī)神經(jīng)阻滯方式由于無法準(zhǔn)確定位神經(jīng)阻滯區(qū)域，易造成周圍血管和神經(jīng)損傷且影響效果。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合淺全麻能規(guī)避其不足，局麻藥通過超聲引導(dǎo)穿刺針在神經(jīng)周圍注射，可使整個(gè)神經(jīng)阻滯定位更加準(zhǔn)確，麻醉效果更精確，安全性更高。因此，該麻醉方式麻醉效果較好，更有利于促進(jìn)患者康復(fù)[13]。同時(shí)本研究分析其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)水平的影響發(fā)現(xiàn)：觀察組T1、T2、T3時(shí)MAP、HR低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合淺全麻可提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛可導(dǎo)致全身炎癥應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為應(yīng)激激素的釋放，而過度應(yīng)激反應(yīng)可引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂和凝血功能障礙。GLU、LAC、Cor水平為常見應(yīng)激指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到刺激時(shí)，血漿中GLU、LAC、Cor水平進(jìn)行性升高[14]。吳震等[15]報(bào)道顯示，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合淺全麻可降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)激水平，本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。結(jié)果顯示，術(shù)畢和術(shù)后24 h觀察組GLU、LAC、Cor水平低于對(duì)照組，說明超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合淺全麻可降低患者應(yīng)激水平，推測(cè)原因可能為：超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合淺全麻通過直接向機(jī)體神經(jīng)叢注射麻醉藥物，能有效阻斷手術(shù)損傷引起的外周感覺信號(hào)傳導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)，從而抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，出院時(shí)觀察組Harris評(píng)分高于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合淺全麻可提高髖關(guān)節(jié)功能，考慮與鎮(zhèn)痛效果顯著和不良反應(yīng)小有關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合淺全麻安全性較高，有利于促進(jìn)患者預(yù)后，可能與髂筋膜間隙阻滯的鎮(zhèn)痛效果較好、阿片類藥物用量減少有關(guān)，有助于提高手術(shù)麻醉的安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合淺全麻可緩解行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者的疼痛程度，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低應(yīng)激反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究不足之處是納入例數(shù)較少，圍術(shù)期時(shí)間點(diǎn)較少，后續(xù)研究可增加納入例數(shù)和觀察時(shí)點(diǎn)，以便更好判斷鎮(zhèn)痛效果。