閻 巖，周美芳，朱 峰，黃捷暉

截至2020年11月22日，中國累計確診SARS-CoV-2感染92 648例，死亡4 749例，病死率約為5.1%；境外累計確診SARS-CoV-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus-2)感染58 364 676例，死亡1 380 067例，病死率約為2.4%。國內(nèi)外報道的COVID-19(coronavirus disease 2019)病死率較早期報道的11%[1]顯著下降，根據(jù)中國CDC網(wǎng)站每日新增數(shù)據(jù)顯示，近日無新增死亡病例和無新增疑似病例。

武漢報道SARS-CoV-2感染病例早期，大部分病例出現(xiàn)了下呼吸道感染，重癥病例出現(xiàn)肺功能、肝功能、腎功能及凝血功能障礙[2-3]，部分病例通過臨床治療，病原體在肺內(nèi)不能完全清除，這也可能是SARS-CoV-2復(fù)陽的主要原因[4]。研究發(fā)現(xiàn)，江蘇省無錫市在2020年初疫情發(fā)生早期有18.2%病例發(fā)展為重癥，且其中3.6%病例發(fā)展成危重癥，重癥病例常常為老年、男性人群，伴有高血壓、糖尿病等合并癥，COVID-19危重癥病例最終會發(fā)生多臟器功能衰竭、休克及死亡[5]。

鑒于近日境外輸入病例癥狀不重、且輕型病例出現(xiàn)復(fù)陽的特點，我們從流行病學(xué)和臨床學(xué)角度分析了無錫SARS-CoV-2陽性病例的傳播關(guān)系、臨床嚴重程度及復(fù)陽病例的臨床特征，為評估SARS-CoV-2的傳播及致病風(fēng)險提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例及資料 以2020年1月23日至11月20日無錫市第五人民醫(yī)院(無錫市傳染病醫(yī)院)收治的SARS-CoV-2核酸陽性病例為研究對象，根據(jù)病例調(diào)查資料對病例的傳播關(guān)系及代次進行劃分及癥狀比較，分析病例的人口學(xué)資料、臨床特征、實驗室檢查、臨床檢查資料、臨床治療及轉(zhuǎn)歸情況，進行流行病學(xué)及臨床病例分析。

1.2 實驗室檢查 SARS-CoV-2病毒核酸檢測為使用熒光RT-PCR法擴增S及N區(qū)域(達安基因檢測試劑)，CT值小于37為核酸陽性；病毒抗體檢測為金標法，包括IgM及IgG的檢測；胸部CT檢測為胸部縱膈面掃描。肺部病毒包涵體檢測采用免疫組織化學(xué)染色，切下的雙肺組織取2 cm大小的組織塊，用甲醇固定24 h后，制成石蠟塊，制作病理切片，病理切片用兔抗人SD單克隆抗體(Proteintech, U.S.A，1∶100)標記，在4 ℃過夜，次日分別用羊抗兔抗體及蘇木素染色。

1.3 診斷標準及分類 據(jù)國家衛(wèi)健委頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第八版)》診斷標準[6]，SARS-CoV-2核酸檢測為陽性為確診病例。將COVID-19病例進行臨床分型：無癥狀病例(無發(fā)熱、咳嗽等臨床表現(xiàn))、輕型病例(臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn))、普通型病例(具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn))、重型病例(出現(xiàn)呼吸困難，或靜息狀態(tài)下氧飽和度≤93%，或動脈氧分壓≤300 mmHg，肺部影像學(xué)24～48 h內(nèi)病灶明顯進展>50%者)和危重型病例(出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣，出現(xiàn)休克，合并其它器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療)。

2 結(jié) 果

2.1 SARS-CoV-2陽性病例的傳播關(guān)系及臨床分類 自2019年12月武漢首次報道了SARS-CoV-2流行以來，我們對2020年1月23日至11月30日無錫市第五人民醫(yī)院(無錫市傳染病醫(yī)院)收治的SARS-CoV-2核酸陽性病例進行了流行病學(xué)、人口信息學(xué)及臨床特征分析。總例數(shù)73例，1—3月份61例，其中第1代病例的無癥狀+輕型病例為57.5%(23/40)；第2代病例無癥狀+輕型病例為64.3%(9/14)；第3代病例無癥狀+輕型病例為100%(5/5)；第n代病例均為境外病例，3月份有2例境外輸入病例、8月份后均為境外輸入病例，無癥狀+輕型病例為100%(14/14)。各病例組的年齡排序為：危重癥病例組>重型病例組>普通型病例組>輕型病例組>無癥狀病例組，較普通及重癥病例，無癥狀型病例年齡顯著偏小，其次是輕型病例，臨床并發(fā)肺炎等和有基礎(chǔ)疾病患者的比例也符合此規(guī)律，但無癥狀病例中有2例境外輸入患者有高血壓和恢復(fù)期肺結(jié)核基礎(chǔ)疾病(11.8%，2/17)；共有5例患者出現(xiàn)了“復(fù)陽”，3例為無癥狀+輕癥病例出現(xiàn)了上呼吸道的復(fù)陽，另外2例為危重癥病例，做了肺移植，為肛拭子SARS-CoV-2核酸復(fù)陽，最終所有病例均康復(fù)出院，無死亡，見表1，圖1A。

表1 SARS-CoV-2陽性病例的人口基本信息及臨床癥狀信息(n=73)

其中，10月份境外輸入了1例SARS-CoV-2陽性的無癥狀病例，但抗體(IgM和IgG)為陰性，同時也是復(fù)陽病例(結(jié)果未列出)。由于輸入病例的存在，目前國內(nèi)出現(xiàn)了第2個小高峰，以無癥狀病例為主，見圖1B。

注：A為SARS-CoV-2陽性病例的傳播特征；B為SARS-CoV-2陽性病例的構(gòu)成特征。

2.2 復(fù)陽病例的肺部CT、病毒包涵體及臨床指標 于我院入住的病例中有5例為復(fù)陽病例，1例感染早期為無癥狀病例(復(fù)陽病例2)，2例感染早期為輕型病例(復(fù)陽病例1和3)，2例為危重癥病例。無癥狀及輕型病例的感染初期沒有明顯的肺、肝、腎功能異常及呼吸困難，復(fù)查時出現(xiàn)了復(fù)陽，3位無癥狀及輕型病例均為境外輸入病例，2例為3月份輸入(復(fù)陽病例1和2)，1例為10月份輸入的病例(復(fù)陽病例3)。SARS-CoV-2確診后1周胸部的CT檢查結(jié)果顯示肺內(nèi)有結(jié)節(jié)(炎癥)，但只有復(fù)陽病例1和病例3的肺部表現(xiàn)有未痊愈的炎癥或二次炎癥(圖2B，2E)，復(fù)陽病例2原有的炎癥灶已吸收(圖2D)。復(fù)陽病例的臨床指標顯示，復(fù)陽時無發(fā)熱、咳嗽及肝腎功能異常，見表2。2例國內(nèi)危重癥病例肺移植前經(jīng)30天左右的免疫治療后鼻咽拭子的病毒核酸為陰性，肺部有明顯的炎癥浸潤表現(xiàn)(圖3A)，但切下的病肺經(jīng)SARS-CoV-2的S抗體免疫組化染色，細胞內(nèi)有S陽性的病毒包涵體(圖3B及圖3C，復(fù)陽)。但移植后肛拭子偶見病毒核酸陽性，以上5例復(fù)陽病例在復(fù)陽期間IgM及IgG抗體均為陰性。

注：A為SARS-CoV-2陽性病例1確診后第7天肺部CT截面圖；B為復(fù)陽病例1復(fù)陽時肺部CT截面圖；C為SARS-CoV-2陽性病例2確診后第6天肺部CT截面圖；D為復(fù)陽病例2復(fù)陽時肺部CT截面圖；E為復(fù)陽病例3復(fù)陽時肺部CT截面圖。復(fù)陽時為患者出院后居家隔離期間，社區(qū)采樣送我院檢查，E為3個月前感染SARS-CoV-2，無癥狀病例，入境中國后查出復(fù)陽。白色方框內(nèi)為復(fù)陽時的肺內(nèi)炎癥。

注：A為危重型新冠肺炎患者肺部的縱切面; B及C為病肺的免疫組織化學(xué)染色，紅色箭頭所示為S陽性的包涵體。

表2 SARS-CoV-2復(fù)陽后的臨床及實驗室檢測指標(n=3)

3 討 論

在SARS-CoV-2暴發(fā)流行的早期武漢市COVID-19病例的流行病學(xué)和臨床研究表明，17%患者在1周內(nèi)病情惡化并發(fā)展為急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，11%病例死于多器官衰竭[1]。早期病例有明顯的發(fā)熱、肺炎、缺氧或肝腎功能異常等表現(xiàn)[2-3]，在醫(yī)療衛(wèi)生資源有限的情況下為了及時預(yù)判危重癥的發(fā)生，臨床專家對COVID-19重癥病例的一些人口學(xué)特征，包括：年齡、合并癥、性別等進行了打分及評價[7-8]。目前國內(nèi)外迎來的第2波疫情高峰，雖然有更高的感染率，但是目前的致死率明顯減低，據(jù)報道病死率僅有2%～5%，甚至更低[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，本地的SARS-CoV-2病例隨著傳播代次的增加，重癥病例減少，第1代病例為從武漢、安徽、上海等地直接輸入的病例，重癥合并危重癥率為22.5%；第2代病例為輸入病例在家庭內(nèi)直接接觸傳播出現(xiàn)的病例，經(jīng)疾病嚴重程度分析可見，普通型、重型及危重型病例(其中2例危重癥病例實行了終末療法——肺移植)只出現(xiàn)在第2代之前，但第2代的重型及危重型病例比例明顯少于第1代；第3代病例為第2代傳播而出現(xiàn)的病例，均為較輕的病例。對于境外輸入病例，3月份有2例SARS-CoV-2陽性的境外輸入病例，1例為無癥狀型病例，1例為輕型病例。8月份無錫海關(guān)允許境外通航后，12例SARS-CoV-2陽性的輸入病例中僅2例肺部出現(xiàn)了輕微的炎癥表現(xiàn)，其余均為無癥狀病例，表現(xiàn)為無發(fā)熱、咳嗽、肺炎等COVID-19原來定義的臨床癥狀，通過與1-3月份國內(nèi)早期暴發(fā)的病例進行比較，境外輸入病例(第n代病例)無癥狀病例增多(71.4%)，沒有呼吸困難等普通型、重型等COVID-19臨床表現(xiàn)。對于3月份后以輕癥病例為主或許也與國內(nèi)早期干預(yù)(治療)及臨床救治應(yīng)對完善有關(guān)。另外，本研究的局限性還包括境外輸入病例的年齡偏小可能會造成病例類型的偏差。

肺部影像CT圖顯示，復(fù)陽病人都是由于輕型病例的肺部炎癥沒有完全清除，病原體再度活化出現(xiàn)炎癥，也符合國內(nèi)外報道的復(fù)陽病人通常為輕型感染者[4]。另外，與目前的研究結(jié)果相一致的是，輕癥患者產(chǎn)生的中和抗體較低[10-11]，更容易出現(xiàn)特異性抗體轉(zhuǎn)陰。本研究發(fā)現(xiàn)，本研究中5例復(fù)陽病人在復(fù)陽期間抗體均為陰性。無癥狀型或輕型病例是抗體轉(zhuǎn)陰的主要人群，也是病毒復(fù)陽的主要群體，可能與抗原特異性免疫反應(yīng)較弱，不能徹底清除病毒有關(guān)。本結(jié)論在危重病例中同樣適用，如肺移植病人在移植后出現(xiàn)抗體轉(zhuǎn)陰推斷是因為系統(tǒng)性免疫反應(yīng)長期低下、反復(fù)輸血糾正貧血、移植后使用免疫抑制劑，切下的病肺里仍可見病毒包涵體，因此嚴重肺炎患者伴有免疫低下也是復(fù)陽的高發(fā)人群，因此，較弱的免疫清除作用是復(fù)陽的主要原因。雖然移植后肛拭子偶爾檢測到核酸弱陽性，但移植后的病人未出現(xiàn)肺部2次感染，推斷腸道內(nèi)的殘留的SARS-CoV-2病毒核酸，并不具備傳染性[12]。在SARS-CoV-1流行期間的研究中發(fā)現(xiàn)，病程越長，血清中和抗體越低，這意味著體液免疫或許在終結(jié)病毒感染中起著重要的作用[10-11]。結(jié)果表明，輕癥病例更易出現(xiàn)抗體轉(zhuǎn)陰及臨床復(fù)陽，可能會成為病毒復(fù)陽高發(fā)群體，也是病毒傳播的危險人群。目前國內(nèi)也出現(xiàn)了第2個小高峰(均為境外輸入)，以無癥狀病例為主，國內(nèi)疫情防控力度大，境外輸入者均需要停留在定點酒店做病毒核酸檢測，隔離期滿才可以回家。在目前境外輸入存在高傳播風(fēng)險的情況下，防控措施發(fā)揮了重要的作用。

之前報道病例若合并高血壓及肺部疾病更容易發(fā)展成為重癥，但是我們發(fā)現(xiàn)無癥狀病例中也有合并高血壓和肺結(jié)核的病例，或許預(yù)示著現(xiàn)存病毒在宿主適應(yīng)性的選擇壓力下出現(xiàn)了感染性增強(傳播能力增強)，但毒力減弱，這符合一般病毒的進化規(guī)律。病毒總是使用各種策略來逃避或延遲細胞因子的反應(yīng)，從而獲得更多在宿主復(fù)制的時間[13-14]。有報道稱復(fù)陽病例的肝腎功能臨床指標正常，而肺內(nèi)仍有炎癥表現(xiàn)，可能是未完全清除的病毒所致[3-4]，說明這群人抗病毒治療也需要更長的時間[15]。鑒于SARS-CoV-2首次在國內(nèi)報道，本文通過分析本市早期SARS-CoV-2流行中的傳播關(guān)系分析及臨床復(fù)陽病例的特征，推測免疫學(xué)評價可以用于復(fù)陽病例的預(yù)測。目前采用早期治療及臨床救治應(yīng)對成熟，有助于早發(fā)現(xiàn)、早診斷及有效治療，防控重癥及危重癥病例的發(fā)生，降低病死率。

利益沖突：無