鞏海燕, 王 慧, 鄧 晶, 查海玲, 周文斌, 栗翠英

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 1. 超聲診斷科, 2. 乳腺外科, 江蘇 南京, 210029)

乳腺癌是一種好發(fā)于女性的惡性腫瘤，具有高度異質(zhì)性，不同分子分型的乳腺癌在生物學(xué)行為、化療效果、預(yù)后等方面有明顯差異[1]。在浸潤性乳腺癌中，管腔上皮細(xì)胞型即Luminal型比率為60%～75%, 是發(fā)病率最高、預(yù)后相對較好的一種分子分型[2-4]。依據(jù)St. Gallen確立的乳腺癌分子分型標(biāo)準(zhǔn)[5], Luminal型包含Luminal A型、Luminal B型。不同Luminal型乳腺癌患者對臨床治療反應(yīng)、預(yù)后評估有一定差異[6-7], 因此明確分子分型具有重要臨床意義。乳腺癌的高度異質(zhì)性導(dǎo)致出現(xiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)有顯著差異，因此根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)預(yù)測患者預(yù)后有一定的可能性。本研究回顧性分析不同的Luminal型乳腺癌的超聲造影特征，分析其造影特征的差異性，旨在從超聲造影角度為臨床個(gè)體化治療、預(yù)后評估提供一定的影像學(xué)參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年2月—2019年2月術(shù)前行超聲造影檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為Luminal型的98例女性乳腺癌患者的臨床資料，患者均為單側(cè)發(fā)病，年齡24～83歲，平均(50.90±11.40)歲，腫瘤直徑6～105 mm, 平均(23.40±13.20) mm。

1.2 儀器及方法

應(yīng)用百勝M(fèi)yLab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)超聲線陣高頻探頭LA523及超聲造影探頭LA522對患者進(jìn)行檢查。

患者取仰臥位，雙手上舉，充分暴露雙乳，全面檢查雙乳各個(gè)象限、乳暈區(qū)及腋下區(qū)，根據(jù)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)標(biāo)準(zhǔn)[8]觀察病灶位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、鈣化、血流等特點(diǎn)。采用系統(tǒng)自帶軟件超聲造影匹配成像技術(shù)(CnTI), 將儀器切換至造影模式，選取腫瘤彩色血流信號最豐富的切面，采用超聲造影劑SonoVue(Bracco, Italy)進(jìn)行超聲造影檢查。使用前注入5 mL 生理鹽水，振蕩搖勻，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注入造影劑2.4 mL后計(jì)時(shí)，隨即團(tuán)注入5 mL生理鹽水，動態(tài)觀察并存儲造影過程，存儲時(shí)間3 min。

圖像處理與分析: 2名有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生對造影圖像進(jìn)行回放分析，觀察并記錄病灶造影特點(diǎn)，包括增強(qiáng)速度(快、慢)、消退速度(快、慢)、增強(qiáng)程度(低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng))、增強(qiáng)模式(點(diǎn)線狀、部分、整體)、增強(qiáng)形式(向心性、離心性、彌散性)、增強(qiáng)邊界(清晰、不清晰)、增強(qiáng)形態(tài)(規(guī)則、不規(guī)則)、灌注缺損(有、無)、穿入或扭曲血管(有、無)、病灶顯著增大(有、無)。再以整個(gè)病灶為感興趣區(qū)，通過Qontraxt分析軟件生成時(shí)間-強(qiáng)度曲線，分析腫瘤的定量指標(biāo)，主要包括: ① 峰值強(qiáng)度(Peak): 造影達(dá)到增強(qiáng)最高峰時(shí)的增強(qiáng)強(qiáng)度; ② 峰值時(shí)間(TP): 從開始到達(dá)到峰值強(qiáng)度所用的時(shí)間; ③ 斜率(Sharpness): 在起始強(qiáng)度基礎(chǔ)上，首次增強(qiáng)達(dá)到最高峰時(shí)的強(qiáng)度變化幅度; ④ 曲線下面積(AUC): 首次增強(qiáng)起始強(qiáng)度到最后一次增強(qiáng)之間的區(qū)域面積總和。計(jì)算病灶與周邊腺體的定量指標(biāo)差值: Peak差值、TP差值、Sharpness差值、AUC差值。

1.3 病理分子分型

所有患者均行雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體-2(Her-2)、Ki-67免疫組織化學(xué)檢測。Her-2表達(dá)“”者，需要通過進(jìn)一步Fish法檢測判斷是否有基因擴(kuò)增，基因擴(kuò)增者為陽性(+), 反之為陰性(-)。根據(jù)免疫組化結(jié)果，參考St. Gallen標(biāo)準(zhǔn)將乳腺癌分為不同類型。(1) 管腔上皮細(xì)胞型包括: ① Luminal A型, ER(+)/PR(+)、Her-2(-)、Ki-67<14%; ② Luminal B型, ER(+)/PR(+)、Her-2(-)、Ki-67≥14%或ER (+)/PR(+)、Her-2(+)、Ki-67為任何水平。(2) Her-2過表達(dá)型: ER(-)、PR(-)、Her-2(+)、Ki-67為任何水平。(3) 三陰型: ER (-)，PR(-)，Her-2(+)、Ki-67為任何水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 不同Luminal型乳腺癌的病理類型情況

98例乳腺癌中, Luminal A型45例, Luminal B型53例。不同Luminal型乳腺癌的病理類型情況見表1。

表1 不同Luminal型乳腺癌病理類型比較

2.2 不同Luminal型乳腺癌患者的超聲造影表現(xiàn)

不同Luminal型乳腺癌的超聲造影表現(xiàn)見表2、3。Luminal A型: 呈高增強(qiáng)(73.33%), 整體性增強(qiáng)(91.11%), 造影劑分布不均勻(62.22%), 向心性(73.33%), 增強(qiáng)后邊界清晰(53.33%), 形態(tài)不規(guī)則(86.67%), 無穿入或扭曲血管(60.00%), 無灌注缺損(82.22%), 病灶無顯著增大(60.00%), 快進(jìn)(51.11%), 慢出(55.56%)等超聲造影表現(xiàn)。見圖1。

表2 不同Luminal型乳腺癌超聲造影定性特征比較[n(%)]

Luminal B型: 呈高增強(qiáng)(66.04%), 整體性增強(qiáng)(81.13%), 造影劑分布不均勻(79.25%), 向心性(64.15%), 增強(qiáng)后邊界清晰(56.60%), 形態(tài)不規(guī)則(86.79%), 無穿入或扭曲血管(75.47%), 無灌注缺損(62.26%), 病灶無顯著增大(77.36%), 慢進(jìn)(56.60%), 慢出(66.04%)等超聲造影表現(xiàn)。見圖2。

Luminal A型及Luminal B型患者在有無灌注缺損方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043), 而增強(qiáng)程度、增強(qiáng)模式、造影劑分布、增強(qiáng)形式、增強(qiáng)邊界、增強(qiáng)形態(tài)、穿入或扭曲血管、病灶顯著增大、增強(qiáng)速度、消退速度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Luminal A型及Luminal B型患者大部分無灌注缺損，但Luminal B型灌注缺損較Luminal A型更為常見。Luminal A型及Luminal B型Peak、AUC、Peak差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而TP、Sharpness、TP差值、Sharpness差值、AUC差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Luminal B型乳腺癌患者的Peak、Peak差值、AUC高于Luminal A型。

表3 不同Luminal型乳腺癌超聲造影定量參數(shù)比較

3 討 論

超聲造影是一種新型無創(chuàng)影像學(xué)成像技術(shù)，可用于術(shù)前評估腫瘤新生血管。乳腺癌的生長和轉(zhuǎn)移依賴于腫瘤的新生血管。與常規(guī)超聲比較，超聲造影可用于精確顯示乳腺癌微血管的灌注情況，較好地用于術(shù)前診斷乳腺癌。乳腺癌超聲造影表現(xiàn)各有差異，不同分子分型乳腺癌超聲造影表現(xiàn)及定量參數(shù)是否存在差異是本研究探討的內(nèi)容。

本研究結(jié)果顯示，大部分Luminal A型及Luminal B型患者無灌注缺損，與Luminal A型比較, Luminal B型灌注缺損較常見，與高軍喜等[9]研究相似，可能與Luminal B型中Ki-67高表達(dá)有關(guān)。Ki-67是一種腫瘤細(xì)胞增殖相關(guān)蛋白，與細(xì)胞增殖密切相關(guān)[10-11]。當(dāng)Ki-67高表達(dá)時(shí)，腫瘤生長快速，同時(shí)可加速新生血管不斷形成，最終導(dǎo)致腫瘤血流豐富、灌注快。腫瘤細(xì)胞生長速度快，導(dǎo)致腫瘤生長代謝過程中缺氧，部分腫瘤組織發(fā)生壞死，從而出現(xiàn)超聲造影中灌注缺損表現(xiàn)[12]。本研究中, Luminal A型及Luminal B型多表現(xiàn)為以下相似特征: 高增強(qiáng)，整體性增強(qiáng)，造影劑分布不均勻，向心性，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，無穿入或扭曲血管，無灌注缺損，病灶無顯著增大，慢出，與高軍喜等[9]研究部分結(jié)果相符，可能與Luminal型乳腺癌ER、PR陽性有關(guān)。本研究Luminal型乳腺癌的超聲造影表現(xiàn)與既往研究[13-16]不同，可能與本研究選取的病例數(shù)偏少導(dǎo)致選擇偏差相關(guān)。

時(shí)間-強(qiáng)度曲線即隨時(shí)間變化超聲造影劑信號強(qiáng)度變化的曲線，可反映血管對超聲造影劑的代謝動力學(xué)特點(diǎn)。Peak反映造影劑進(jìn)入腫塊血管床的最高值。AUC反映造影時(shí)造影劑進(jìn)入腫塊血管床的總量，數(shù)值越高表示灌注越好，越低表示灌注越差[17]。Luminal B型乳腺癌的Peak、Peak差值、AUC較Luminal A型增高，可能與Luminal B型惡性程度較高，血流灌注較豐富有關(guān)[18-19]。Sharpness反映腫塊灌注的上升支斜率，可體現(xiàn)腫塊內(nèi)血管床在造影時(shí)造影劑流速及流量隨著時(shí)間變化的關(guān)系。既往研究[20]表明，乳腺癌的上升支斜率大于良性腫塊，且惡性程度越高，上升支斜率越大。本研究中Luminal A與B的Sharpness、TP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但Luminal B型的Sharpness值較高，可能與Luminal B型惡性程度高，預(yù)后較差相關(guān)。TP即達(dá)峰時(shí)間, Luminal B型的達(dá)峰時(shí)間較短，與Luminal B型上升支斜率較大相符。

綜上所述, Luminal型乳腺癌超聲造影定性特征及定量參數(shù)間存在一定的差異，可為術(shù)前預(yù)測乳腺癌分子分型提供一定的影像學(xué)信息。但本研究未探討乳腺癌的所有分子分型，只局限于Luminal型乳腺癌，今后將進(jìn)一步加大樣本量，對所有分子分型的超聲造影特征進(jìn)行研究。