劉瑾，路娜，張鳳娃，牛曉丹，袁蓉敬，李雯艷，王葉同，王艷紅

（1.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.平?jīng)鍪腥A亭市第二人民醫(yī)院，甘肅 平?jīng)?744100；3.甘肅省人民醫(yī)院婦科，甘肅 蘭州 730000）

癌癥復(fù)發(fā)恐懼（Fear of Cancer Recurrence，F(xiàn)CR），是指害怕、擔(dān)心或憂慮癌癥可能會(huì)復(fù)發(fā)或進(jìn)展的心理狀態(tài)[1]。癌癥幸存者生活在疾病復(fù)發(fā)、晚期影響和死亡的持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)中，長(zhǎng)期的不確定性因素增加了患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼[2-3]。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示癌癥復(fù)發(fā)恐懼在乳腺癌幸存者中較為常見(jiàn)，其發(fā)生率甚至高達(dá)99%。癌癥復(fù)發(fā)恐懼是乳腺癌幸存者報(bào)告的一種常見(jiàn)且持續(xù)的壓力源[4]，對(duì)患者生存質(zhì)量造成了不良影響。在完成癌癥治療的幸存者中，癌癥復(fù)發(fā)恐懼也是最常被認(rèn)為是未得到滿足的支持性護(hù)理需求[5]。近年來(lái)，乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼逐漸備受國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，相關(guān)研究對(duì)其影響因素進(jìn)行了深入報(bào)道，但是由于研究工具、研究地區(qū)不同，導(dǎo)致大量初級(jí)研究結(jié)果不一致并且尚未檢索到有關(guān)癌癥復(fù)發(fā)恐懼的Meta分析。本研究將已發(fā)表乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響因素的結(jié)果進(jìn)行Meta分析，為癌癥復(fù)發(fā)恐懼的乳腺癌幸存者給予個(gè)體化的干預(yù)措施奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為≥18歲的已經(jīng)接受手術(shù)、放療、化療等治療后的女性乳腺癌患者；（2）采用量表評(píng)估乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼的程度；（3）研究類型為橫斷面研究、病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究；（4）語(yǔ)言為英文、中文或者能檢索到英文版本的其他語(yǔ)言的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）會(huì)議摘要；（2）碩士論文；（3）無(wú)法提取數(shù)據(jù)或者數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)化的文獻(xiàn)；（4）文獻(xiàn)質(zhì)量較低[美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）得分≤5分；紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評(píng)價(jià)表（Newcastle-Ottawa Scale,NOS）評(píng)分<3分。]

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 以“乳腺癌/乳癌/乳腺腫瘤/乳房腫瘤”和“恐懼/擔(dān)憂/不確定感”及“復(fù)發(fā)/進(jìn)展”為中文檢索詞，中文檢索策略為（“乳腺癌”O(jiān)R“乳癌”O(jiān)R“乳腺腫瘤”O(jiān)R“乳房腫瘤”）AND（（“恐懼”O(jiān)R“擔(dān)憂”O(jiān)R“不確定感”）AND（“復(fù)發(fā)”O(jiān)R“進(jìn)展”）），英文檢索策略為(“breast neoplasm*”O(jiān)R“breast tumor*”O(jiān)R“breast cancer*”O(jiān)R“breast carcinoma*”O(jiān)R“mammary cancer*”O(jiān)R“mammary neoplasm*”O(jiān)R“mammary carcinoma*”)AND(“fear”O(jiān)R“worry”O(jiān)R“concern”O(jiān)R“uncertainty”)AND(“recurrence”O(jiān)R“progression”O(jiān)R“return”)。計(jì)算機(jī)檢索英文、中文數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、CINAHL Complete、中國(guó)知網(wǎng)、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2020年3月，檢索式采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。此外，人工檢索納入研究與相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的參考文獻(xiàn)，通過(guò)其他資源途徑獲文獻(xiàn)1篇。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如果雙方意見(jiàn)出現(xiàn)分歧或遇到其他問(wèn)題，則交由第3方研究人員進(jìn)行裁定，缺乏的資料盡量與原作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)資料主要包括：（1）納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發(fā)表時(shí)間等；（2）研究對(duì)象的特征：各研究的研究地區(qū)、測(cè)量工具、樣本量、年齡、樣本來(lái)源、研究設(shè)計(jì)類型、影響因素，各因素的相關(guān)系數(shù)r值或者標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)β′值。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，橫斷面研究采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu) （Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ）推薦的評(píng)價(jià)觀察性研究的標(biāo)準(zhǔn)[6]，包括11個(gè)條目，分別用“是”或“否”或“不清楚”作答，每個(gè)條目回答“是”則計(jì)1分，反之均計(jì)為0分，條目5為反向計(jì)分項(xiàng)，滿分為11分，≥8分為高質(zhì)量，6-7為中等質(zhì)量，≤5分為低質(zhì)量。采用紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評(píng)價(jià)表（Newcastle-ottawa Scale,NOS）對(duì)隊(duì)列研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)[7]，包括研究人群的選擇、組間可比性及暴露/結(jié)局的確定，總分為9分，將0～3分、4～6分、7～9分的研究分別對(duì)應(yīng)低、中、高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R4.0.2軟件進(jìn)行Meta分析。首先將納入文獻(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)通過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)確定各研究是否存在異質(zhì)性，如果P>0.1，I2<50%，可認(rèn)為同類研究不存在異質(zhì)性，則選用固定效應(yīng)模型；如果P<0.1，I2>50%，可認(rèn)為研究間存在異質(zhì)性，則可選用隨機(jī)效應(yīng)模型。繪制漏斗圖，應(yīng)用Egger’s檢驗(yàn)定量分析納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚，當(dāng)Egger′s檢驗(yàn)滿足P>0.05，則認(rèn)為不存在發(fā)表偏倚；最后用敏感性分析來(lái)檢驗(yàn)結(jié)果穩(wěn)定性。一般而言，r≤0.3表示相關(guān)性較差；0.3＜r≤0.6表示中度相關(guān)；0.6＜r≤0.8表示相關(guān)性較高；r＞0.8表示具有很高的相關(guān)性[8]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)5 807篇，應(yīng)用Endnote X9軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)2 636篇，獲得文獻(xiàn)3 171篇。閱讀文獻(xiàn)主題和摘要排除文獻(xiàn)3 088篇，進(jìn)一步閱讀全文后，經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)后最終納入20篇文獻(xiàn)，共6 374例患者。具體檢索結(jié)果及流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 最終納入2008-2021年發(fā)表的20篇文章，基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的20篇文獻(xiàn)均為中高質(zhì)量文獻(xiàn)，橫斷面研究為17篇，前瞻性隊(duì)列研究共3篇。其中橫斷面研究按照AHRQ推薦進(jìn)行評(píng)價(jià)，有1篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)為8個(gè)“是”；有13篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)為7個(gè)“是”；其余文獻(xiàn)評(píng)價(jià)均為6個(gè)“是”。評(píng)定為否的條目主要是“如果研究對(duì)象為非人群來(lái)源，是否陳述其為連續(xù)納入變量”、“解釋了排除分析的任何患者的理由”、“如果可能，解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)的”、“如果有隨訪，查明預(yù)期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果”，具體見(jiàn)表2。根據(jù)NOS評(píng)分評(píng)價(jià)隊(duì)列研究，2篇文獻(xiàn)質(zhì)量較高，1篇質(zhì)量中等，詳見(jiàn)表3。

表2 橫斷面研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)

表3 隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果（分）

清單條目1.是否明確了資料的來(lái)源（調(diào)查，文獻(xiàn)回顧）?2.是否列出了暴露組和非暴露組（病例和對(duì)照）的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)或參考以往的出版物？3.是否給出了鑒別患者的時(shí)間階段？4.如果不是人群來(lái)源的話，研究對(duì)象是否連續(xù)？5.評(píng)價(jià)者的主觀因素是否掩蓋了研究對(duì)象其他方面情況？6.描述了任何為保證質(zhì)量而進(jìn)行的評(píng)估（如對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)的檢測(cè)/再檢測(cè)）7.解釋了排除分析的任何患者的理由。8.描述了如何評(píng)價(jià)和（或）控制混雜因素的措施。9.如果可能，解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)的？10.總結(jié)了患者的應(yīng)答率及數(shù)據(jù)收集的完整性。11.如果有隨訪，查明預(yù)期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果。質(zhì)量評(píng)價(jià)總分張洪莉[17]王佳佳[18]是是 是否否是 否否否是否 6 Ziner[20]Thewes[21]Niu[22]Mehnert[27]Gormley[26]Freeman[25]是是 是否否是 否是否是否 7是是 是否否是 否是否是否 7是是 是否否是 否是否是否 7是是 是否否是 否是否是否 7是是 是否否是 否是否是否 7是是 是否否是 否是否是否 7是是 是否否是 是是否是否 8

2.4 結(jié)果

2.4.1 Meta分析結(jié)果 腫瘤分期、情緒表征、確診時(shí)年齡等影響因素合并結(jié)果的異質(zhì)性較?。≒>0.1，I2<50%），故采用固定效應(yīng)模型；其余影響因素Meta分析后均顯示P<0.1，I2>50%，存在較大異質(zhì)性，所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta結(jié)果顯示年齡、確診時(shí)年齡、家庭人均月收入、腫瘤分期、負(fù)性情緒、社會(huì)支持、屈服、情緒表征是乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響因素。Meta分析結(jié)果匯總見(jiàn)表4。

表4 乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼影響因素Meta分析結(jié)果

2.4.2 敏感性分析 納入定量分析的因素共有18種，結(jié)果顯示2種模型合并Fisher’s Z值及其95%CI結(jié)果均較為接近，表明上述影響因素等研究的Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較高，見(jiàn)表5。

表5 乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼影響因素敏感性分析及發(fā)表偏倚結(jié)果

2.4.3 發(fā)表偏倚 由于腫瘤分期等9種因素納入文章均為2篇，無(wú)法做偏倚分析，其余因素的Egger’s線性回歸分析均顯示P>0.05，表示不存在發(fā)表偏倚。納入的文章具有較高的質(zhì)量及可信度，以年齡為例，年齡對(duì)癌癥復(fù)發(fā)恐懼影響的Egger’s線性回歸分析結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 年齡對(duì)癌癥復(fù)發(fā)恐懼影響的Egger’s線性回歸分析圖

3 討論

3.1 年齡越小、低水平家庭人均月收入增加乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼 本研究表明乳腺癌患者年齡越小其癌癥復(fù)發(fā)恐懼越高，這與Nakata[29]的研究結(jié)果一致（r=-0.34），年輕女性經(jīng)確診后考慮到自身的角色與責(zé)任，由于沒(méi)有豐富的人生經(jīng)驗(yàn)以及較強(qiáng)的抗逆力，癌癥對(duì)其來(lái)說(shuō)屬于作用較強(qiáng)的應(yīng)激源，會(huì)造成自身甚至整個(gè)家庭的各方面遭受重大創(chuàng)傷，在治療以及護(hù)理的過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視年輕患者的心理重建。除此之外，家庭人均月收入越高的乳腺癌患者，其FCR越低。家庭人均月收入代表了一個(gè)家庭的人均經(jīng)濟(jì)水平，乳腺癌屬于慢性消耗性疾病，在診療過(guò)程中需要支付高額醫(yī)藥費(fèi)，收入高的家庭可以承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用而無(wú)需擔(dān)心生命延續(xù)問(wèn)題，從而會(huì)促進(jìn)FCR的降低。

3.2 腫瘤分期越高增加乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼

本研究顯示腫瘤分期與乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼呈正相關(guān)，尤其中晚期病人病情較嚴(yán)重，愈加明顯的身體癥狀會(huì)造成機(jī)體功能嚴(yán)重下降，病人經(jīng)過(guò)反復(fù)治療后產(chǎn)生強(qiáng)烈的生理、心理反應(yīng)，由于癌癥患者通常對(duì)疾病變化和身體癥狀更為敏感[30]，這不但會(huì)影響病人的依從性，部分病人會(huì)懷疑治療的有效性放棄治療；甚至?xí){到患者的生命，從而降低患者的安全感，引發(fā)對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的恐懼。此外，中晚期病人易發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，患者的復(fù)發(fā)狀態(tài)和治療時(shí)間可能會(huì)影響預(yù)后意識(shí)和對(duì)治療意圖的感知[31]，尤其化療會(huì)使化療誘導(dǎo)的促炎菌增多、產(chǎn)丁酸菌減少和細(xì)菌多樣性增加，可能會(huì)增加腸道屏障通透性和炎癥，導(dǎo)致恐懼記憶處理功能障礙，從而影響FCR[32]。

3.3 負(fù)性情緒及較強(qiáng)的情緒表征增加乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼 本研究表明，患者負(fù)性情緒越強(qiáng)烈，則癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平越高，這與Emily[33]的研究結(jié)果一致。乳腺癌患者在被確診時(shí)已經(jīng)受到重大刺激，經(jīng)過(guò)手術(shù)以及術(shù)后放、化療引起生理、心理、角色、生活模式、家庭功能、社會(huì)關(guān)系的被迫改變，患者的自我感受負(fù)擔(dān)加重甚至上升到病恥感的感知，負(fù)性情緒被再次激發(fā)，從而增加對(duì)乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的擔(dān)心[34]。此外，對(duì)疾病有較強(qiáng)情感表征的乳腺癌患者對(duì)其整體身心健康的看法較差[35]，從而會(huì)增加患者癌癥復(fù)發(fā)的恐懼。當(dāng)患者考慮到癌癥在未來(lái)復(fù)發(fā)的可能性時(shí)，很可能因目前癌癥所產(chǎn)生的負(fù)性情緒而激發(fā)更強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，因此提示醫(yī)護(hù)人員要跨學(xué)科設(shè)立團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用正面案例引導(dǎo)患者積極面對(duì)生活，激發(fā)患者正性情緒產(chǎn)生，盡可能削弱并抵消患者的負(fù)性情緒，促進(jìn)其身心健康發(fā)展。

3.4 低水平社會(huì)支持增加乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼 本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持得分越高，患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平越低。面對(duì)重大應(yīng)激事件，社會(huì)支持是有效管理壓力的關(guān)鍵[2]，研究顯示：社會(huì)支持可以提高治療乳腺癌的有效性，它幫助婦女對(duì)自己的健康狀況有積極的看法，并更好地處理自己的疾病，提高自身的康復(fù)能力和生活質(zhì)量[36]。在今后工作中醫(yī)務(wù)人員要正確引導(dǎo)患者尋求社會(huì)支持，促使患者充分發(fā)揮好自身的心理彈性作用，做好疾病發(fā)展及治療相關(guān)困難的應(yīng)對(duì)，減輕壓力事件帶來(lái)復(fù)發(fā)恐懼感。

3.5 屈服應(yīng)對(duì)增加乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼 應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體為了減輕或避免壓力、適應(yīng)環(huán)境所采用的帶有個(gè)人特點(diǎn)的方法和策略[37]。越是對(duì)治療及康復(fù)不抱有期望且缺乏希望的患者越是容易采取屈服應(yīng)對(duì)策略，這會(huì)影響疾病轉(zhuǎn)歸從而增加患者的復(fù)發(fā)恐懼。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)不同階段的患者進(jìn)行個(gè)性化心理指導(dǎo)，指導(dǎo)患者通過(guò)疾病相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，醫(yī)護(hù)人員的健康宣教及病友成功抗癌的經(jīng)驗(yàn)分享科學(xué)對(duì)待疾病的治療過(guò)程，降低對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的感知，進(jìn)而減少疾病進(jìn)展的恐懼。

除此之外，本研究結(jié)果表明目前健康素養(yǎng)、術(shù)后并發(fā)癥、疾病感知、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、病程、文化程度、正性情緒、回避、面對(duì)及自我效能與癌癥復(fù)發(fā)恐懼尚無(wú)關(guān)聯(lián)，這可能與納入文章數(shù)量較少有關(guān)，未來(lái)有待多中心、大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯咳ヲ?yàn)證。

4 本研究的局限性與啟示

本研究仍存在以下不足:（1）僅納入橫斷面研究及前瞻性隊(duì)列研究，只對(duì)部分影響因素進(jìn)行了合并，同時(shí)由于無(wú)法進(jìn)行亞組分析，造成部分結(jié)論尚待驗(yàn)證；（2）檢索到的外文文獻(xiàn)所用研究工具不同，部分研究采用量表中部分條目，成為異質(zhì)性來(lái)源，造成一定的偏倚，以及合并效應(yīng)量只用到相關(guān)系數(shù)r，無(wú)法控制其他混雜因素。所以，今后需開(kāi)展多中心、大樣本的橫斷面研究、隊(duì)列研究及相關(guān)的質(zhì)性研究，增加效應(yīng)量，豐富結(jié)果。

本研究的結(jié)果為癌癥復(fù)發(fā)恐懼各影響因素與乳腺癌幸存者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平之間的聯(lián)系提供了一致的證據(jù)，未來(lái)對(duì)接受治療后的乳腺癌患者，患者、家庭、醫(yī)院、社會(huì)一起協(xié)作，尤其在患者治療及隨訪過(guò)程中針對(duì)影響因素加強(qiáng)心理護(hù)理，使患者對(duì)未來(lái)充滿信心，盡可能減少癌癥復(fù)發(fā)恐懼，促進(jìn)患者心理健康發(fā)展，提高與健康相關(guān)的生存質(zhì)量。