付阿丹，王莉，許琍文，楊靜，張雪玉，曾倩姣

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院a.護理部；b.內分泌科，湖北 武漢 430014）

慢性難愈合潰瘍是一個總的概念，指各種原因造成的體表損傷≥1個月且無愈合趨勢的潰瘍[1-2]。由于該疾病種類多、發(fā)病機制復雜、治療難度大、并發(fā)癥多、治療費用高等特點，帶來沉重的醫(yī)療和社會負擔。在我國沒有形成一個獨立的慢性難愈合潰瘍學科，也沒有專業(yè)的醫(yī)護人員，各種復雜潰瘍分散在醫(yī)院骨科、燒傷、內分泌科、血管外科、門診等大約6～7個科室治療，這些科室實際上很難進行針對性?？浦委?，因此形成“都在治，而都沒有真正治”的局面。2019年6月我院開始探索并建立醫(yī)護協作型慢性難愈合潰瘍門診，由慢性難愈合潰瘍門診協調相關科室，開展基于規(guī)范化的慢性難愈合潰瘍醫(yī)護協作診療，作為全院多學科聯合診療平臺的重要組成部分，發(fā)揮各專科技術優(yōu)勢，為疑難病患制定最優(yōu)診療決策，依托多學科聯合診療平臺、醫(yī)院信息平臺及傷口?？谱o士，將慢性難愈合潰瘍患者的首診、復診、隨訪、“互聯網+”延續(xù)護理、康復指導等緊密整合在一起，為患者提供一站式的診療服務?，F將我院醫(yī)護協作型慢性難愈合潰瘍門診的建立與實踐報道如下。

1 臨床資料

2019年6月—2020年12月在本院門診的慢性難愈合潰瘍患者368例作為研究對象，其中男112例，女46例，年齡29～83歲。疾病診斷：糖尿病足124例，壓力性損傷87例，血管性潰瘍59例，細菌感染性創(chuàng)面54例，癌性潰瘍23例，藥物性皮膚潰瘍15例，痛風石創(chuàng)面6例。文化程度：小學及以下的有67例，初中148例，高中95例，高中以上48例，10例不詳。

2 方法

2.1 慢性難愈合潰瘍門診的構建

2.1.1 組織與成員

2.1.1.1 醫(yī)護協作診療管理團隊 在醫(yī)院醫(yī)務處及護理部授權下，由慢性難愈合潰瘍門診負責協調相關科室和臨床團隊，成立慢性難愈合潰瘍醫(yī)護協作管理團隊，以及技術總監(jiān)、專家組、秘書組。醫(yī)護協作管理團隊負責人由分管醫(yī)療/護理副院長擔任，醫(yī)務部主任及護理部主任擔任副組長，負責團隊整體運行、質量督導及流程改善。技術總監(jiān)由內分泌科技術顧問擔任，定期對醫(yī)護協作診療質量進行評價。

2.1.1.3 秘書組 秘書組有4人，由3名醫(yī)生及1名護士組成。主要負責慢性創(chuàng)面診治的醫(yī)療和護理溝通協作，負責聯合會議及疑難病例討論會的協調及記錄，負責就診患者資料的整理及數據的統(tǒng)計。

2.1.2 門診布局及設施 門診設置在門診二樓2個診室（標識“慢性難愈合潰瘍門診”），掛號名稱為慢性創(chuàng)面及糖尿病足多學科診療專病專家號。慢性難愈合潰瘍門診除配備診室常規(guī)硬件設備外，還配備有如下設施。（1）設立“慢性難愈合潰瘍門診”標牌和路引；（2）可升降換藥椅及無影燈，便于患者不同體位及臥位進行傷口處理；（3）中心吸引器、超聲水刀、傷口沖洗器、紅外線治療儀、攜式負壓吸引儀、無菌物品柜、敷料展示柜、治療車及各種換藥敷料；（4）配備由我院護理人員自創(chuàng)研發(fā)的國家實用新型專利換藥支架及腿部換藥臺；（5）基本搶救及生命體征監(jiān)護設備及消毒設施；（6）1臺電腦，可與我院住院電子病歷系統(tǒng)及緊密型醫(yī)聯體單位的系統(tǒng)進行聯網，調取患者住院期間及緊密型醫(yī)聯體單位住院和隨訪治療；（7）信息平臺是由第三方信息公司人員聯合我院信息科、護理部、網絡醫(yī)療部，于2018年10月在我院糖尿病慢病管理系統(tǒng)上升級研發(fā)，具有疾病管理、在線溝通、院外護理服務功能。

2.1.3 制度與職責 制定醫(yī)護協作診療工作制度及人員職責，成員分工明確，團結合作，共同進行慢性難愈合性潰瘍的診治及管理工作。創(chuàng)面修復組醫(yī)護共同進行疾病評估、資料收集、檢查化驗分析、創(chuàng)面處理，同時傷口?？谱o士還需針對患者傷口類型及個性化需求開展宣傳教育和溝通指導，尤其是糖尿病、腦卒中等慢性病患者，重點做好康復指導、疼痛管理、健康教育、心理支持，根據患者隨訪管理或開展互聯網+延續(xù)護理。外科治療組醫(yī)師根據評估結果分析，制定系統(tǒng)治療計劃、手術干預，解決換藥不能治愈的疑難創(chuàng)面或疑似癌變傷口；血管科介入組醫(yī)生負責血管的相關檢查及血管介入手術。

2.2 慢性難愈合潰瘍門診的服務模式的實施

2.2.1 患者就診流程 難愈合潰瘍門診每周一至周五全天開診，由醫(yī)護協作診療管理團隊成員輪流坐診，具體時間依據排班表坐診。服務對象可通過預約掛號到慢性難愈合潰瘍護理門診進行就診。主要服務對象為糖尿病足、壓力性損傷、血管性潰瘍、癌性潰瘍、放射性潰瘍、藥物性皮膚潰瘍、特殊細菌感染性創(chuàng)面、痛風石創(chuàng)面，以及各種醫(yī)源性創(chuàng)面等為代表的各類疑難慢性難愈合創(chuàng)面。患者就診后由首診醫(yī)生及門診傷口?？谱o士共同評估，醫(yī)生開具常規(guī)醫(yī)囑，如診斷、既往史、檢查、檢驗等，根據檢查檢驗結果及病情行相應治療；門診?？谱o士負責患者全身評估、傷口局部評估、健康宣教、護理記錄、信息反饋、電話回訪及“互聯網+”延續(xù)護理工作；同時根據結果，醫(yī)護共同評估及方案制定，包括營養(yǎng)狀況，基礎疾病，血管功能（超聲檢查、踝肱指數、經皮氧分壓），創(chuàng)面局部評估（類型、部位、大小、分期、滲液、氣味、出血、周圍皮膚、疼痛及感染情況）等。如果患者就診時存在危及生命的原發(fā)病及并發(fā)癥、重要臟器終末期情況，則先分診至相應?？品e極治療原發(fā)病或并發(fā)癥改善一般狀況為主，創(chuàng)面處理根據患者病情擇期進行。

病情需要收入院治療患者，根據慢性難愈合性潰瘍收治流程，完善相關檢查后收入相應?？疲ㄖ饕袃确置诳?、骨科、整形外科、血管外科）。因該類疾病治療周期長、費用高、療效因人而異，故在患者收入院前，首診醫(yī)生需進行初步談話，告知患者及家屬診療計劃、費用及風險，詢問患者及家屬就診意愿和治療配合度，在確認患者及家屬治療意愿后再收入院。

2.2.2 病例討論 病例討論會由醫(yī)護協作診療秘書根據首診醫(yī)生提出的建議時間，最終協商確定病例討論時間；由首診醫(yī)生醫(yī)師對病例進行匯報，團隊專家成員（特別3個亞專業(yè)組組長）根據資料分析及患者體查情況提出明確的個人意見；醫(yī)護協作診療團隊組長、醫(yī)護協作診療團隊組長、技術總監(jiān)、亞專業(yè)組組長一起總結，確定最優(yōu)治療方案；根據患者病情指定專人對患者及家屬談話；診療方案實施（包括介入治療、大截肢、骨搬移、血管擴張、搭橋等專業(yè)性較強的手術等）；醫(yī)護協作診療團隊組長全程督導，確保病例討論會商定的診療決策能付諸臨床實施。討論會要求在患者首次接診后48 h之內進行，根據患者病情進展，疑難病例討論會可再次召開，不限次數及形式。病例討論會后應及時或次日，由首診醫(yī)生或其上級醫(yī)師與患者及家屬溝通病例討論會診療建議，包括疾病的診斷、治療方案的選擇，以便患者或家屬在良好的知情同意下做出決定。

2.2.3 資料整理 病例討論會上，由秘書詳細記錄專家的發(fā)言及診療決策，會議結束后將相關數據、會議資料、病例資料整理留存。每一份病歷都有1份完整的多學科討論記錄，包括患者基本信息、病史、診斷、相關檢查、討論目的、專家意見和專家簽名等，便于日后的隨訪和回顧性分析。

首先，媒體融合改革已經進入深水區(qū)，一些地市媒體的領導層還沒拿出“壯士斷腕”的決心進行融合。現階段，多個地方的地市級黨報傳統(tǒng)媒體發(fā)行量銳減，其經營收入也受到影響，出現“斷崖式”的下滑、讀者嚴重流失的問題越來越突出，大家也都認識到了這個問題的嚴峻性，媒體的領導都表態(tài)自己重視新媒體發(fā)展，但實際情況是，無論是領導力量還是采編力量仍然固守在傳統(tǒng)媒體層面。再者是融合發(fā)展的緊迫感與自覺性不夠。一些人認為，雖然傳統(tǒng)媒體遇到諸多困難，但黨報可以走財政補貼之路，以及來源穩(wěn)當，地市級傳統(tǒng)媒體這樣的生存與發(fā)展理念，阻礙了傳統(tǒng)媒體與新興媒體融合發(fā)展。

2.2.4 隨訪管理 患者診治1周后，由秘書組成員對患者進行隨訪，隨訪內容包括患者執(zhí)行專家診療計劃的情況以及治療后病情的變化情況，而后將隨訪結果反饋至醫(yī)護協作團隊，專家組再視情況調整診療方案。3個亞專業(yè)組傷口護士結合診療計劃及患者需求，制定患者詳細隨訪計劃。同時依托線上管理平臺，將患者檢查、檢驗等結果進行自動測評、匯總及留存，為患者后續(xù)治療提供依據和參考。線下傷口專科護士根據患者病情及潰瘍面處置情況每周進行電話隨訪，了解患者癥狀、潰瘍面情況、疼痛、營養(yǎng)、康復、服藥等內容，必要時行“互聯網+傷口延續(xù)護理”。

2.2.5 定期總結及培訓 醫(yī)護協作診療組長帶領秘書組成員每季度召開工作會，從質量管理、績效運營管理、成本管理三方面開展。分析討論工作重要環(huán)節(jié)的隱患問題并及時改進，將就診患者數及隨訪結果進行統(tǒng)計和總結，及時發(fā)現問題并將結果與問題反饋至專家組，由專家提出相應的解決方案，并作好階段性調整。

慢性難愈合潰瘍的防治涉及管理、技術、護理以及學科建設和人才培養(yǎng)等多方面，是一個系統(tǒng)工程。因此，技術總監(jiān)帶領團隊成員每2周開展業(yè)務學習或專業(yè)知識培訓，主要包括各?？萍膊〔∫驅W、發(fā)病機制、防控措施、創(chuàng)面處置技能、創(chuàng)面類疾病的臨床表現、創(chuàng)面類疾病的病情觀察和護理要點、創(chuàng)面類疾病局部治療設備、儀器的使用方法等內容。

2.3 評價指標 收集2018年1月—2019年5月（實施前）和2019年6月—2020年12月（實施后）的各項評價數據，并進行比較。

2.3.1 慢性難愈合性潰瘍治愈率及治愈率 潰瘍面愈合標準為:被上皮完全覆蓋、氧化反應測試陰性，隨訪10 d內無再次感染及破潰；治愈率=慢性難愈合性潰瘍愈合例數/同期疑難慢性創(chuàng)面總例數×100%[3]。

2.3.2 患者及醫(yī)護人員滿意度 患者的滿意度以由醫(yī)院質量管理辦公室工作人員進行問卷調查，調查內容包括就診流程、診療技術和護理服務三方面，得分≥90分為滿意；醫(yī)護人員滿意度調查主要為對醫(yī)護協作型慢性難愈合潰瘍門診的工作滿意度，問卷得分≥90分為滿意。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0對數據進行統(tǒng)計分析，采用頻數、率進行統(tǒng)計描述，采用卡方檢驗進行統(tǒng)計推斷，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 醫(yī)護協作型慢性難愈合潰瘍門診接診量及治愈率比較 2019年6月—2020年12月與2018年1月—2019年5月相比，2020年難愈合性潰瘍接診量增加了23.9%，治愈率提升明顯（P<0.05）。見表1。

表1 慢性難愈合性潰瘍門成立后創(chuàng)面治療量及治愈率比較

3.2 患者及醫(yī)護人員滿意度比較 慢性難愈合性潰瘍門診成立后患者及醫(yī)護人員滿意度均較實施前提高（P<0.05），見表2。

表2 慢性難愈合性潰瘍門成立后患者及醫(yī)護人員滿意度比較

4 討論

4.1 開設慢性難愈合潰瘍門診提高了患者的治愈率和滿意度 研究顯示中國糖尿病患者發(fā)生糖尿病足潰瘍的比例為4%～10%，糖尿病足潰瘍死率高達11%，截肢率高達22%[4]。僅僅就糖尿病足發(fā)生率來看，疾病防控形勢十分嚴峻，其病以特征性流行病學變化規(guī)律、發(fā)病人群高、防治難度大等特點，使其防治模式迎來了新的機遇和挑戰(zhàn)。本院為湖北省大型三級甲等綜合醫(yī)院，門診分科眾多，既往沒有專門的科室或門診收治這類患者，給疑難雜癥患者造成就診選擇困難、難以得到及時有效的診治。2019年6月—2020年12月慢性難愈合性潰瘍診療與2018年1月—2019年5月相比接診量增加23.9%，治愈率和滿意度明顯提高（P<0.05）。在新型冠狀病毒肺炎期間，有54 d潰瘍護理門診及“互聯網”+護理服務未開展，?？谱o士以線上指導為主。這可能與建立醫(yī)護協作模式既可及時診斷，也匯集多學科優(yōu)勢技術有關。本研究結果證明通過建立創(chuàng)面治療為主診療平臺，整合多學科醫(yī)療護理資源，打破科與科、醫(yī)與護之間的壁壘，不僅帶動醫(yī)院6～8個相關學科的轉型發(fā)展，為醫(yī)院轉型發(fā)展提供新的生長點，還順應了患者的健康護理需求，有效促進潰瘍愈合、提高患者滿意度。

4.2 慢性難愈合潰瘍護理門診服務內容的設置依據 我院主要根據國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布“關于加強體表慢性難愈合創(chuàng)面(潰瘍)診療管理工作的通知”[國衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）865號]和“醫(yī)療機構創(chuàng)面修復科基本標準”和“創(chuàng)面修復科臨床醫(yī)師，護士基本技能要求”2個指導性文件[5]和相關文獻及臨床實踐需求確定慢性難愈合潰瘍門診的工作職責及內容。由于慢性難愈合潰瘍費用高、老齡化，許多患者病情發(fā)展到非常嚴重的程度才來醫(yī)院治療，因此迫切需要建立“基于大醫(yī)院創(chuàng)面治療中心和社區(qū)衛(wèi)生中心雙向聯動與轉診機制”[6]，實現難愈合潰瘍患者在大醫(yī)院的深度治療與在社區(qū)衛(wèi)生中心和家庭康復治療相協調的鏈式管理體系。其次，在傳統(tǒng)的醫(yī)院科室設置中，門診換藥室主要是專科護士處理簡單傷口，對于復雜創(chuàng)面或病情危重患者無法給予及時有效的精準治療。隨著傷口?？谱o士及傷口治療師應運而生，專科護士在創(chuàng)面治療管理體系中對提高傷口整體診治水平，形成強有力的創(chuàng)面治療專科團隊，高效優(yōu)質的服務具有重要意義。

4.3 慢性難愈合潰瘍護理門診面臨的挑戰(zhàn)

4.3.1 規(guī)范化管理體系 標準和規(guī)范是行動的指南與遵循的原則。門診作為患者進入醫(yī)院后最先接觸的部門，是醫(yī)院對外服務的重要窗口，因此規(guī)范科學的工作模式和管理方法是門診持續(xù)發(fā)展的有力保障[7]。由于復雜難愈合潰瘍涉及多個學科，很難在統(tǒng)籌兼顧患者綜合狀況的基礎上制定出及時有效的統(tǒng)一治療方案；醫(yī)護人員專業(yè)水平參差不齊，診療路徑無統(tǒng)一標準；新科室的建立牽扯到?？漆t(yī)生、護士的調配，醫(yī)院的總體發(fā)展規(guī)劃，門診場所的安排，器材設備的采購，以及相關創(chuàng)新研究的經費劃撥等一系列問題。因此，慢性難愈合潰瘍門診建設不僅需要單位決策層重視，還應當統(tǒng)籌考慮和整體布局。

4.3.2 融合的診療關系 慢性難愈合潰瘍治療是一個?？菩詮姷膶W科，但大多數醫(yī)院仍沒有擺脫傳統(tǒng)觀念，依附于燒傷科、內分泌科、骨科等某一科室，沒有從潰瘍形成原因“疾病化”屬性著手；沒有從預防、治療、康復、教學、科研等綜合角度成立獨立的學科。因此，慢性難愈合潰瘍門診需要確立定位，如何處理好與其他學科的診療關系[8]，如何發(fā)揮傷口專科護士在創(chuàng)面治療中重要作用，如何豐富慢性潰瘍醫(yī)療服務內涵等是我們首要考慮的問題。在這種形式下慢性難愈合潰瘍護理門診的建立需要得到相關?？频闹С?，借鑒管理經驗，整合各?？苾?yōu)勢技術，培養(yǎng)專業(yè)強、技術精的復合型醫(yī)護人才，開展大醫(yī)院創(chuàng)面治療和基層衛(wèi)生服務中心雙向聯動機制，才能在學科林立與競爭激烈的環(huán)境中獲得發(fā)展。

4.4 局限性和展望 《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出，健康中國要從以“治病”為中心轉變?yōu)橐浴敖】怠睘橹行?，關注全生命周期的健康管理。醫(yī)護協作型管理模式與慢性難愈合潰瘍有效結合，不僅滿足患者最突出“剛性需求”，還擴大醫(yī)護人員的從業(yè)范圍，整合優(yōu)質醫(yī)療資源，提升傷口醫(yī)護團隊專業(yè)能力，促進了慢性難愈合潰瘍這個新型學科發(fā)展。在今后工作中，我們進一步完善管理機制，規(guī)范就診流程，拓展醫(yī)療服務領域，與此同時以期突破創(chuàng)新，探索“在醫(yī)師的指導下開放傷口?？谱o士處方權開具處方”及“DRGs醫(yī)保支付模式下疾病管理”，為新時期門診專業(yè)化的建設提供借鑒和啟示。此外，本研究納入病例數量有限，服務輻射面有限，相關結果有待進一步跟蹤研究及擴大樣本量研究。