楊霞，衛(wèi)玉齊，王瑞瑞，甘燕玲

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，天津 301617；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科七病區(qū)，天津 300350）

自殺事件是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，每年有近80萬(wàn)人死于自殺，占全世界死亡總?cè)藬?shù)的1.4%[1]，身體疾病與自殺有很強(qiáng)的相關(guān)性，患有身體疾病的人群比一般人群存在更高的自殺風(fēng)險(xiǎn)[2]。研究顯示，醫(yī)院患者的自殺率是普通人群自殺的4～5倍，其中普通綜合性醫(yī)院患者自殺占2.0%，精神病?？漆t(yī)院患者自殺占3.0%～5.5%[3]?；颊叩淖詺?duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)是具有挑戰(zhàn)性的經(jīng)歷，護(hù)士會(huì)承擔(dān)更大的職業(yè)壓力和心理壓力，易出現(xiàn)工作熱情降低、職業(yè)倦怠感和離職意愿增強(qiáng)等。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究多為量性研究，主要調(diào)查患者自殺的心理體驗(yàn)和影響因素等[4-6]。相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)性研究雖逐漸增多，但單一的質(zhì)性研究結(jié)果對(duì)護(hù)士經(jīng)歷患者自殺事件的真實(shí)體驗(yàn)、態(tài)度及應(yīng)對(duì)策略等詮釋較為局限。因此，本研究旨在通過(guò)Meta整合的方法，全面深入了解護(hù)士經(jīng)歷患者自殺事件后的真實(shí)體驗(yàn)及對(duì)自殺事件的應(yīng)對(duì)策略，以期為減輕患者自殺事件對(duì)護(hù)士帶來(lái)的傷害，并為有效預(yù)防患者自殺提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象P（population）：經(jīng)歷過(guò)患者自殺事件的在職護(hù)士；（2）感興趣的現(xiàn)象I（interest of phenomena）：護(hù)士對(duì)患者自殺事件的態(tài)度、感受、認(rèn)知及應(yīng)對(duì)策略；（3）情境Co（context）：在班護(hù)士經(jīng)歷住院患者自殺；（4）研究類型S（study design）：采用扎根理論、現(xiàn)象學(xué)、民族志、描述性等研究方法的質(zhì)性研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)及信息不完整；（2）無(wú)法獲取全文；（3）非中英文文獻(xiàn)；（4）采用混合方法設(shè)計(jì)，無(wú)法分離出質(zhì)性數(shù)據(jù)；（5）會(huì)議、摘要或評(píng)述類文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索CBM、Ebsco、PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane、PsycINFO、CINAHL、MedLine、萬(wàn)方、維普及中國(guó)知網(wǎng)，搜索自建庫(kù)至2020年12月有關(guān)經(jīng)歷患者自殺事件的護(hù)士真實(shí)體驗(yàn)以及應(yīng)對(duì)策略的質(zhì)性研究。英文檢索詞包括：nurse/registered nurse/nurse,registered、patient/patients/clients/client、suicides/suicide、qualitative research/qualitative study；中文檢索詞包括：護(hù)士/護(hù)理人員、患者/患者、自殺/自殺行為等。以PubMed為例，具體檢索策略如圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 分別由2位研究人員獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，并使用Endnote X8對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行去重，閱讀文題和摘要后刪去明顯與主題不符的文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀摘要和全文，確定最終納入的文獻(xiàn)。最后進(jìn)行文獻(xiàn)資料提取，提取內(nèi)容主要包括：作者、國(guó)家、質(zhì)性研究方法、研究對(duì)象、主要結(jié)果。工作過(guò)程中2人相互核對(duì)，如遇分歧時(shí)，由第3名研究人員進(jìn)行討論解決分歧。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究人員根據(jù)JBI質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）[7]對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括10項(xiàng)。文獻(xiàn)質(zhì)量結(jié)果分別為A、B、C 3個(gè)等級(jí)，A為偏倚可能性最小，說(shuō)明滿足所有標(biāo)準(zhǔn)；B為偏倚可能性中度，說(shuō)明滿足部分標(biāo)準(zhǔn)；C為偏倚可能性最高，不滿足所有標(biāo)準(zhǔn)。最終只納入A、B級(jí)質(zhì)量文獻(xiàn)，排除C級(jí)文獻(xiàn)。評(píng)價(jià)過(guò)程中如遇意見不統(tǒng)一時(shí)，討論并達(dá)成共識(shí)或由第3名研究人員仲裁。

1.5 Meta整合 采用匯集性Meta整合的方法[8]對(duì)納入8篇文獻(xiàn)進(jìn)行歸納整理，2位研究者對(duì)原始文獻(xiàn)進(jìn)行反復(fù)閱讀、理解及分析，匯集性地整理研究結(jié)果，將得出的相似結(jié)果進(jìn)行分類整合，最終整合結(jié)果形成新的概念。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索數(shù)據(jù)庫(kù)得到969篇文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照質(zhì)量評(píng)價(jià)分析文獻(xiàn)質(zhì)量，最終納入8篇[9-16]，均為現(xiàn)象學(xué)研究。具體文獻(xiàn)篩除流程及結(jié)果見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）[7]進(jìn)行文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。納入的8篇文獻(xiàn)中，對(duì)哲學(xué)基礎(chǔ)、方法學(xué)、資料收集、分析方法及結(jié)果做出了詳細(xì)闡述，但大多未從文化背景、價(jià)值觀的角度說(shuō)明研究者自身的狀況；僅3篇文獻(xiàn)闡述研究者對(duì)研究的影響及研究對(duì)研究者的影響[13，15-16]；8篇文獻(xiàn)明確研究方法與資料分析及表達(dá)方式具有一致性[9-16]；4篇文獻(xiàn)倫理審查情況不詳[9-11，16]，提示可能會(huì)造成一定的偏倚。納入文獻(xiàn)基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta整合結(jié)果 研究者通過(guò)對(duì)納入研究反復(fù)閱讀理解和分析，總結(jié)形成34個(gè)結(jié)果，將相近結(jié)果進(jìn)行歸納組合形成14個(gè)新的類別，進(jìn)一步綜合得到4個(gè)整合結(jié)果，結(jié)果1：護(hù)士對(duì)自殺事件的態(tài)度，包括肯定、矛盾或中立、否定3個(gè)類別；結(jié)果2：護(hù)士對(duì)患者自殺事件的認(rèn)知和面臨的困難，包括護(hù)士對(duì)患者自殺事件的認(rèn)知、分析患者自殺危險(xiǎn)因素、感知人力資源不足、專業(yè)能力有限、缺乏情感支持，渴望得到外界支持和幫助5個(gè)類別；結(jié)果3：患者自殺事件對(duì)護(hù)士的影響，包括消極情緒、對(duì)實(shí)踐的壓力、心理壓力和對(duì)職業(yè)的影響4個(gè)類別；結(jié)果4：護(hù)士對(duì)患者自殺事件的應(yīng)對(duì)方式，包括消極和積極應(yīng)對(duì)2個(gè)類別。

2.3.1 結(jié)果1：經(jīng)歷患者自殺事件后護(hù)士對(duì)自殺的態(tài)度 護(hù)士對(duì)自殺的態(tài)度會(huì)直接影響對(duì)自殺事件的覺察和鑒別，進(jìn)而影響護(hù)理質(zhì)量[17]。當(dāng)班護(hù)士遭遇住院患者自殺事件，對(duì)患者自殺行為表示肯定態(tài)度（理解和尊重）（“如果一個(gè)人連死的權(quán)利都沒(méi)有了的話，他會(huì)有多痛苦啊，我們應(yīng)該尊重他的決定”[9]）；矛盾或中立（“我們?cè)趺匆矓r不住一個(gè)人下定了決心去死的人，但是不管怎樣都不希望他們用自殺來(lái)結(jié)束自己的生命”；道德上看這件事，我是不支持自殺行為的，但在現(xiàn)實(shí)中我能理解他，聯(lián)想到自己是這種狀況下也有我也撐不下去”[9]）；否定（“反對(duì)者表示自殺是逃避現(xiàn)實(shí)的方式，是對(duì)家人、自己、醫(yī)護(hù)人員都是不負(fù)責(zé)的行為”[16]；“我覺得選擇自殺的人格局很小，從沒(méi)有考慮過(guò)家人的感受”[9]）。

2.3.2 結(jié)果2：護(hù)士對(duì)患者自殺事件的認(rèn)知和面臨的困難 經(jīng)歷患者自殺事件后，護(hù)士在分析思考患者自殺的危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)軀體疾病、治療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)、自尊水平降低及負(fù)性生活事件都有可能導(dǎo)致患者自殺。其中軀體疾病是患者有自殺念頭的重要原因之一，有研究顯示，疾病嚴(yán)重程度通常與產(chǎn)生絕望感直接相關(guān)[18]；治療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)（“患者因治療費(fèi)用問(wèn)題，好幾次拒絕治療，最后選擇自殺結(jié)束自己生命”[11]）；自尊水平降低（“她是一名退休教授，之前在醫(yī)院工作，社會(huì)地位很高，但因?yàn)榧膊〔荒茏岳硇枰蕾囁耍宰鹚较陆?，最后選擇了自殺[11]”）；負(fù)性生活事件（“患者一直沉浸兒子3個(gè)月前去世的事件中，最后選擇了自殺”[11]）。

經(jīng)歷患者自殺事件后，護(hù)士在實(shí)踐工作中面臨各種困難。護(hù)理工作密集程度高，護(hù)士長(zhǎng)期處于超負(fù)荷工作狀態(tài)，人員配置不足導(dǎo)致護(hù)士未能及時(shí)巡視病房和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（“可我在接班時(shí)并未發(fā)現(xiàn)異常，并且那天晚上輸液治療都特別多，我完全沒(méi)有時(shí)間按點(diǎn)去巡視病房”[12]）；自感專業(yè)能力有限（“我不知道該如何預(yù)防，醫(yī)院病房和廁所屬隱私地方，沒(méi)有監(jiān)控，不可能24 h監(jiān)管患者，患者也會(huì)隱藏他們的自殺意圖[16]”；“我不知道怎么和他們溝通，死亡是一個(gè)敏感話題，我不可能問(wèn)他們是否想自殺，不知道如何察覺他們的自殺意念[16]”；“患者隱瞞了他們的自殺意圖，所以沒(méi)人預(yù)測(cè)他們會(huì)做什么，并且那些自殺的患者在之前看起來(lái)都很正常[15]”）。事后缺乏情感支持（“自己值班遇患者自殺事件，上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)懷疑自己的工作能力，讓我覺得自己有很大的壓力”[10]）；渴望得到情感支持（“事后我需要安慰，護(hù)士長(zhǎng)沒(méi)有意識(shí)到，然而同事安慰對(duì)我沒(méi)起作用。父母發(fā)現(xiàn)我情緒低落后向他們傾訴我的委屈”[16]；“自己值班時(shí)患者自殺，我很擔(dān)心上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)懷疑自己的能力，其實(shí)我是想要他能理解我的不容易”[10]）。

2.3.3 結(jié)果3：患者自殺事件對(duì)護(hù)士的影響 經(jīng)歷患者自殺事件后，護(hù)士普遍存在消極情緒。震驚、害怕（“多數(shù)護(hù)士一開始聽到患者自殺事件時(shí)都表示震驚[10]”；“患者像鳥一樣飛了下來(lái)，太令人震驚了，我甚至不想去現(xiàn)場(chǎng)看那個(gè)患者”[15]；“當(dāng)時(shí)半夜確認(rèn)患者身份后，看到血腥場(chǎng)面當(dāng)場(chǎng)嚇哭了，第一次經(jīng)歷感到恐懼緊張，不能正常上班，好幾天吃不下飯”[13]；“患者和她丈夫在走廊，趁丈夫不注意就跳樓了，當(dāng)時(shí)我大腦一片空白”[11]；“當(dāng)班護(hù)士當(dāng)時(shí)一身冷汗、失眠、嚇得說(shuō)不出話、雙腳發(fā)軟”[10]）；無(wú)助、愧疚、自責(zé)（“經(jīng)歷患者自殺死亡讓我感到特別無(wú)助，很后悔自己沒(méi)有提前發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向”[10]；“患者是跳樓自殺的，我要是早十分鐘巡視，發(fā)現(xiàn)并制止就不會(huì)發(fā)生這樣的事了，是我自己工作沒(méi)做好，感覺很愧疚”[13]）。

此外，護(hù)士在實(shí)踐中表現(xiàn)出不同程度的壓力反應(yīng)。心不在焉的工作狀態(tài)（“我受到強(qiáng)烈的刺激，我已經(jīng)失眠好幾個(gè)月了，工作也心不在焉，甚至因?yàn)榫薮蟮膲毫Χ氲睫o職”[16]）；事后致護(hù)士在工作期間過(guò)度警惕（“只要是上夜班，我都會(huì)反復(fù)提醒自己要多留心，以防發(fā)生患者自殺事件”[12]；“窗戶開口的寬度進(jìn)行改進(jìn)，一旦有人指出哪里有問(wèn)題，我必須每天檢查，而且如果入院一個(gè)不怎么說(shuō)話的患者，我會(huì)特別關(guān)注他?！盵16]）；職業(yè)認(rèn)同感發(fā)生改變，認(rèn)為職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、出現(xiàn)職業(yè)倦怠感（“這份工作每天那么忙，還要處理患者鬧自殺，讓我很提心吊膽的，現(xiàn)在的工作真難干”[12]；“有時(shí)對(duì)工作感到失望、情緒低落，晚上不想工作，甚至不想去上班”[16]；“想轉(zhuǎn)行的念頭越來(lái)越強(qiáng)烈”[12]）。

2.3.4 結(jié)果4：護(hù)士對(duì)患者自殺事件的應(yīng)對(duì)方式經(jīng)歷患者自殺事件的發(fā)生，護(hù)士采取消極或積極的應(yīng)對(duì)方式。積極的應(yīng)對(duì)方式：通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力來(lái)調(diào)整心態(tài)（“會(huì)通過(guò)忙碌的工作來(lái)忘記，下班也會(huì)避免獨(dú)處”[10]；“我請(qǐng)了幾天的假，去放松自己”[12]）；傾訴自己的痛苦是最常見的緩解方式，她們的家人或朋友常常成為護(hù)士舒緩情緒時(shí)依靠的肩膀（“我向我的朋友發(fā)泄，我需要被我的朋友理解和安慰，有人給我做了一頓很棒的飯，答應(yīng)隨時(shí)陪著我，他們是我的財(cái)富”[16]）；為了讓自己盡快走出不愉快的經(jīng)歷，強(qiáng)迫自己不去回憶那些場(chǎng)景（“如果不是特別需要，我不會(huì)進(jìn)入患者住的病房，以免想起自殺的場(chǎng)面使我緊張”[16]）。消極的應(yīng)對(duì)方式：回避（“就我個(gè)人而言，我不太愿意去碰觸這種回憶”[12]；“如果不是真的需要，我是不會(huì)進(jìn)自殺患者住過(guò)的病房，免得回憶起自殺的場(chǎng)景讓我緊張”[16]）。

3 討論

3.1 為經(jīng)歷過(guò)患者自殺事件的護(hù)士提供強(qiáng)有力支持 患者自殺事件突發(fā)對(duì)絕大部分護(hù)士來(lái)說(shuō)難以接受，患者自殺常引發(fā)護(hù)士恐懼、緊張、害怕責(zé)備、自我懷疑、激動(dòng)、不能接受現(xiàn)實(shí)等消極情緒[19-20]。本研究Meta整合結(jié)果顯示，護(hù)士在班遭遇患者自殺事件后表現(xiàn)出不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，影響其正常工作和生活，與Busch等[21]研究結(jié)果一致。然而，許多醫(yī)院未將心理相關(guān)知識(shí)納入培訓(xùn)內(nèi)容中，護(hù)士普遍存在心理知識(shí)儲(chǔ)備不足的問(wèn)題，導(dǎo)致護(hù)士不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并識(shí)別心理異?；颊叩淖詺⒁饽詈妥詺⒂?jì)劃，患者自殺事后不能及時(shí)走出負(fù)面情緒。醫(yī)院需關(guān)注遭遇患者自殺事件后的護(hù)士，關(guān)注其心理健康問(wèn)題，評(píng)估其情緒現(xiàn)狀及需求，為其提供專業(yè)化的心理咨詢，提供專業(yè)系統(tǒng)的心理疏導(dǎo)，及時(shí)給予支持、鼓勵(lì)和幫助，必要時(shí)安排護(hù)士調(diào)班休假，使其盡快走出自殺事件的陰影；在工作中充分肯定他們的價(jià)值，調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性。

科室內(nèi)夜間護(hù)士的人員配備與管理是預(yù)防住院患者自殺事件發(fā)生的重要因素[22]，合理排班機(jī)制能有效降低護(hù)士的工作壓力及負(fù)面情緒，促進(jìn)身心健康。整合結(jié)果發(fā)現(xiàn)，夜班護(hù)士存在工作量較大，護(hù)士時(shí)間緊迫、疲勞、警覺性下降等困難，這都會(huì)增加患者自殺事件的發(fā)生[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，早上、午夜、凌晨是不良事件的高發(fā)期[23]，護(hù)理管理者應(yīng)著重各班次安全防范工作，合理安排早、晚、夜班次的護(hù)理工作人員，不定時(shí)巡視病房，評(píng)估患者自殺的危險(xiǎn)因素，如有發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，將自殺事件及時(shí)扼殺在搖籃中。

3.2 建立對(duì)自殺事件的積極態(tài)度 本研究Meta整合發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)患者自殺的態(tài)度分為肯定、中立和否定，通常與護(hù)士自身的宗教信仰、道德觀、對(duì)生死問(wèn)題的價(jià)值觀以及患者選擇做什么、不做什么的權(quán)利有關(guān)。研究表明，護(hù)士作為面對(duì)患者的一線工作者，對(duì)自殺的態(tài)度和與患者安全間存在緊密的聯(lián)系，積極應(yīng)對(duì)自殺事件的護(hù)士可以提前并準(zhǔn)確識(shí)別患者自殺危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取措施，成功預(yù)防自殺事件的發(fā)生；而消極應(yīng)對(duì)自殺事件的護(hù)士會(huì)直接影響他們對(duì)自殺的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理質(zhì)量[24]。因此，對(duì)護(hù)士實(shí)施干預(yù)性教育（死亡教育、心理健康或心理危機(jī)干預(yù)培訓(xùn)等）有利于改變其消極態(tài)度，且后天學(xué)習(xí)與教育方式能使其正確面對(duì)生命與死亡，形成更加積極向上和理性的生命價(jià)值觀，更好地預(yù)防患者自殺事件的發(fā)生。

3.3 建立預(yù)防患者自殺評(píng)估機(jī)制 本研究Meta整合結(jié)果顯示，護(hù)士在工作中難以識(shí)別患者自殺危險(xiǎn)因素。自殺是因心理沖突而自我毀滅性的一種失常行為[25]，護(hù)士作為自殺“守門人”，應(yīng)該具備關(guān)于自殺預(yù)防的知識(shí)、工作態(tài)度和干預(yù)技能，及早識(shí)別自殺征兆，勸說(shuō)自殺者尋求幫助，降低其自殺意念[26]。然而，在目前我國(guó)臨床工作者的理論學(xué)習(xí)和醫(yī)院培訓(xùn)中尚缺乏有關(guān)自殺預(yù)防及處理，臨床工作者也未將自殺事件預(yù)防列入工作日程中。提示醫(yī)院管理者一方面應(yīng)積極主動(dòng)開展自殺相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和實(shí)踐培訓(xùn)，從認(rèn)知層面、理論知識(shí)、實(shí)踐上提高護(hù)士對(duì)自殺的評(píng)估、監(jiān)測(cè)、預(yù)防及應(yīng)對(duì)自殺的工作能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括自殺的流行病學(xué)特征、自殺行為的影響因素等基本知識(shí)，強(qiáng)調(diào)生命的意義等，培訓(xùn)識(shí)別自殺征兆的能力和應(yīng)對(duì)技能等；另一方面應(yīng)加強(qiáng)對(duì)易發(fā)自殺患者的評(píng)估，如嚴(yán)重的慢性疾病患者及惡性疾病患者、軀體疾病合并心理問(wèn)題的患者、長(zhǎng)期住院，經(jīng)濟(jì)困難而有治療不佳的患者、缺乏家庭及社會(huì)支持的患者、有自殺既往史的患者等。同時(shí)，采取措施消除或減輕嚴(yán)重的環(huán)境危險(xiǎn)因素，去除不安全因素，嚴(yán)加管理病室環(huán)境等。此外，護(hù)士應(yīng)該要認(rèn)識(shí)到，自殺干預(yù)重在早期發(fā)現(xiàn)、前期阻斷，而不是在自殺行為開始實(shí)施后才予以干預(yù)。

4 局限性及展望

本研究的局限性在于納入的研究中7篇文獻(xiàn)來(lái)自中國(guó)，僅1篇文獻(xiàn)來(lái)自南非，在人種和文化背景的異質(zhì)性和多元性方面尚有欠缺，并不能完全概括護(hù)士在患者自殺事件中的真實(shí)體驗(yàn)；且所納入的大部分文獻(xiàn)未提及研究者自身價(jià)值觀、文化背景，因而可能影響整合的全面性以及對(duì)整合結(jié)果的詮釋。

本研究通過(guò)Meta整合，探索住院患者自殺對(duì)當(dāng)班護(hù)士的真實(shí)影響，歸納護(hù)士對(duì)患者自殺事件的真實(shí)體驗(yàn)、態(tài)度、情緒變化及對(duì)自殺事件的應(yīng)對(duì)方式。建議今后研究根據(jù)經(jīng)歷患者自殺事件后護(hù)士的積極體驗(yàn)和思考，建立護(hù)士心理支持系統(tǒng)，以期減輕患者自殺事件對(duì)護(hù)士帶來(lái)的傷害，有效預(yù)防患者自殺。