張穎，王曉玲，楊婷，尹專葉，胡雁

（1.大理大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，云南 大理 671099；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院 燒傷整形科，云南 大理 671000；3.大理白族自治州人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，云南 大理 671000；4.大理市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，云南 大理 671000；5.復(fù)旦大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

血壓測(cè)量是用來(lái)了解高血壓患者血壓水平及觀察其病情變化的醫(yī)療活動(dòng)[1]，據(jù)報(bào)道，降低美國(guó)腦卒中死亡率的重要原因之一是控制高血壓[2]。目前我國(guó)高血壓患病率有所增加[3]，而血壓測(cè)量準(zhǔn)確性欠佳[4]。目前在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院使用及市場(chǎng)銷售的成人血壓計(jì)仍然只配有一種規(guī)格的袖帶，該規(guī)格的袖帶用于測(cè)量血壓會(huì)帶來(lái)明顯的誤差。由于成年人上臂圍的粗細(xì)不同導(dǎo)致袖帶寬度的大小等因素均有可能影響血壓的測(cè)量值[5-6]，所以用與成人上臂圍相匹配的“理想”袖帶測(cè)量血壓可以在一定程度上減少假性高血壓的發(fā)生[7]，Pickering等[8]也指出血壓測(cè)量誤差的最主要原因是因?yàn)檫x擇了不恰當(dāng)尺寸的袖帶。2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology,ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association,AHA）高血壓指南中也十分強(qiáng)調(diào)血壓測(cè)量設(shè)備的準(zhǔn)確性和測(cè)量方法精準(zhǔn)的重要性[9-10]。與此同時(shí)，隨著現(xiàn)代生活物質(zhì)發(fā)展的優(yōu)越性導(dǎo)致人體臂圍增加[5，8，11]，因此根據(jù)上臂圍的尺寸選擇合適的袖帶測(cè)量血壓是十分必要的。本研究旨在通過(guò)循證的方法，系統(tǒng)全面檢索國(guó)內(nèi)外血壓測(cè)量袖帶尺寸選擇的高質(zhì)量證據(jù)，為日常臨床血壓測(cè)量提供科學(xué)的理論依據(jù)，規(guī)范血壓測(cè)量流程，配備與臂圍尺寸適合的多規(guī)格袖帶，減少袖帶導(dǎo)致的誤差。

1 方法

1.1 問(wèn)題確定 本研究采用PIPOST問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具構(gòu)建循證問(wèn)題[12]：P(population）代表成人住院患者；I(intervention)為袖帶的規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)：“理想”袖帶的囊長(zhǎng)應(yīng)為80%，寬度至少為手臂周長(zhǎng)的40%（長(zhǎng)寬比為2∶1）；P（professional）代表護(hù)士；O（outcome）代表患者血壓測(cè)量的差距是否在可接受范圍內(nèi)，護(hù)士對(duì)證據(jù)的知曉率、接受率、執(zhí)行率，制定新的測(cè)量血壓的流程及標(biāo)準(zhǔn)；S（setting）為大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形外科病房、大理白族自治州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房、大理市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科病房；T（type of evidence）：證據(jù)類型，為臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。

1.2 檢索資源 按照“6S”金字塔證據(jù)模型[13]，利用計(jì)算機(jī)自頂層資源開(kāi)始依次往下檢索：BMJ Best Practice、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、蘇格蘭院際指南網(wǎng) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（National Guideline Clearinghouse,NGC）、CINAHL、Medline、PubMed、Cochrane Library、Ovid、中國(guó)知網(wǎng) （China National Knowledge Infrastructure,CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通、Up to Date、萬(wàn)方關(guān)于血壓測(cè)量袖帶尺寸選擇的所有證據(jù)，包括臨床指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)和專家共識(shí)。中文檢索詞為（成人or患者or病人）and（血壓or動(dòng)脈血壓or血壓測(cè)量）and（臂圍or上臂圍or袖帶）。英文檢索詞 為（patient OR patients）and（blood pressure,OR blood pressure determination/standards*）and（measurement）and（cuffs OR circumference）。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年6月。檢索策略以PubMed為例，見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：涉及住院成人患者血壓測(cè)量袖帶尺寸選擇的指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專業(yè)共識(shí)等二次文獻(xiàn)。只納入最新版本指南或?qū)嵺`規(guī)范，研究語(yǔ)種為中文及英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除原始研究文獻(xiàn)及不符合該項(xiàng)循證實(shí)踐要求的研究及無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）進(jìn)行評(píng)價(jià)[14]，該量表含6個(gè)領(lǐng)域，23個(gè)條目和2個(gè)指南總體評(píng)價(jià)。4名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)、具有臨床專業(yè)背景的研究人員，按每個(gè)條目1～7分的標(biāo)準(zhǔn)，各領(lǐng)域得分以該領(lǐng)域所有條目的得分總和標(biāo)準(zhǔn)化處理后以百分比表示。2個(gè)總體評(píng)價(jià)為：給指南總的質(zhì)量評(píng)分以及我愿意推薦使用這個(gè)指南，前者評(píng)分為1～7分，后者以“是”和“否”評(píng)價(jià)。

1.4.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究員使用澳大利亞JBI 2015進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]，6個(gè)條目評(píng)價(jià)方式，評(píng)價(jià)結(jié)果分別為“是、做到、質(zhì)量高”，“是、做到、質(zhì)量一般”，“否、未做到”，“不清楚”及“不適合”。

1.4.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究員使用JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，量表包括11個(gè)條目，分別進(jìn)行“是”，“否”，“不清楚”，“不適合”判定[12]和AMSTAR II進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)過(guò)程 由4名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理方法學(xué)培訓(xùn)的研究員完成。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀并獨(dú)立提取證據(jù)，提取內(nèi)容包括證據(jù)內(nèi)容、證據(jù)等級(jí)，提取完畢后進(jìn)行交叉核對(duì)，遇到分歧咨詢第5名研究者（課題組導(dǎo)師）。對(duì)未分級(jí)的證據(jù)內(nèi)容，使用了澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的2014版干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行預(yù)分級(jí)[15]，4人應(yīng)用JBI文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的文獻(xiàn)各自進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，根據(jù)研究設(shè)計(jì)的可靠與嚴(yán)謹(jǐn)性分為A級(jí)推薦和B級(jí)推薦；如有爭(zhēng)議，邀請(qǐng)第5名方法學(xué)專家（課題組導(dǎo)師）參與討論。根據(jù)不同的研究設(shè)計(jì)將證據(jù)等級(jí)分為L(zhǎng)evel1～5。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)后，共檢索到375篇，按照本研究的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選后，最終納入文獻(xiàn)共7篇，其中包含4篇臨床實(shí)踐指南[1，9，15-16]、2篇專家共識(shí)[8，17]和1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18]，納入文獻(xiàn)的基本信息，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入指南4篇，國(guó)內(nèi)外各2篇，采用英國(guó)《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)[19]。該量表含6個(gè)領(lǐng)域，23個(gè)條目和2個(gè)指南總體評(píng)價(jià)。4名研究員按照每個(gè)條目7分的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算每個(gè)得分領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比，最后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化百分比結(jié)果進(jìn)行推薦：A級(jí)推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分≥60%；B級(jí)推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分為30%～60%；C級(jí)推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分＜30%。見(jiàn)表2。

表2 本研究納入的指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[15]，使用了JBI 2015對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)文章的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，見(jiàn)表3。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入專家共識(shí)2篇[8,17]，國(guó)內(nèi)外各1篇，根據(jù)澳大利亞JBI的專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016），結(jié)果顯示，Pickering等[8]的研究除條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？”評(píng)價(jià)結(jié)果有“否”外，其余均為“是”，家庭血壓監(jiān)測(cè)中國(guó)專家共識(shí)的研究在條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外[17]，其余均為是，研究主題明了，文獻(xiàn)質(zhì)量高。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 本研究從7篇文獻(xiàn)中提取并綜合成“理想”的血壓袖帶尺寸與氣囊比例[1，8]，評(píng)估臂圍，選擇匹配袖帶，對(duì)技術(shù)人員和醫(yī)療服務(wù)人員的持續(xù)教育培訓(xùn)3個(gè)方面的內(nèi)容，具體見(jiàn)表4。

表4 住院成人患者血壓測(cè)量袖帶尺寸選擇最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)匯總分析

3.1 袖帶尺寸與氣囊比例

3.1.1 袖帶規(guī)格與尺寸 2018年歐洲高血壓管理指南[20]和中國(guó)血壓測(cè)量指南推薦袖帶尺寸根據(jù)人群的臂圍周徑的4種規(guī)格袖帶尺寸[1，8]。根據(jù)臂圍選擇合適尺寸通常大部分患者使用標(biāo)準(zhǔn)袖帶：長(zhǎng)35 cm，寬12～13 cm；針對(duì)臂圍較大的患者使用與之匹配的（上臂圍＞32 cm）的氣囊袖帶，針對(duì)臂圍較小的患者（上臂圍22～26 cm）的氣囊袖帶。根據(jù)臂圍選擇與之匹配的袖帶利于血壓測(cè)量值的準(zhǔn)確。家庭血壓監(jiān)測(cè)中國(guó)專家共識(shí)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2005年對(duì)高血壓的專家共識(shí)明確指出選擇尺寸大小合適的袖帶與氣囊[8，15]，證據(jù)推薦4種規(guī)格的袖帶尺寸以減少由于袖帶與臂圍周徑不匹配導(dǎo)致的血壓測(cè)量誤差。BMJ 2015年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也對(duì)血壓袖帶的尺寸進(jìn)行了推薦[18]，并明確選擇適合上臂圍尺寸的袖帶有助于對(duì)臂圍較大的肥胖患者高血壓的診斷。

3.1.2 袖帶氣囊比例 理想袖帶比例檢測(cè)工具的選擇對(duì)于血壓測(cè)量選取具有質(zhì)量保證的方法，為滿足所有測(cè)量者的需要，中國(guó)血壓測(cè)量指南[1]和Pickering等[8]認(rèn)為袖帶氣囊長(zhǎng)度應(yīng)是上臂圍的80%，寬度是上臂圍的40%（長(zhǎng)寬比為2∶1）。如果使用的袖帶相對(duì)于來(lái)說(shuō)臂圍過(guò)小，會(huì)使得血壓測(cè)量值偏高，因?yàn)檩^高氣囊壓力才能阻斷動(dòng)脈血流；寬而長(zhǎng)的袖帶氣囊，會(huì)導(dǎo)致血壓測(cè)量值偏低[4，5，7]。中國(guó)家庭血壓監(jiān)測(cè)指南[15]和Pickering[8]對(duì)選擇大小適合的袖帶和氣囊方面，強(qiáng)調(diào)應(yīng)提供與血壓計(jì)使用者上臂周徑匹配的大小適合尺寸的袖帶。臂圍會(huì)影響血壓測(cè)量值[4，21]，袖帶臂圍的不匹配導(dǎo)致測(cè)量血壓時(shí)出現(xiàn)的假性高血壓比例明顯要高[7]，而袖帶與臂圍相適程度直接關(guān)系到血壓值的準(zhǔn)確性，臨床上應(yīng)該準(zhǔn)備不同規(guī)格的袖帶，來(lái)減少因袖帶規(guī)格過(guò)于單一而帶來(lái)的誤差[9]。因此根據(jù)循證護(hù)理方法得出的推薦袖帶尺寸大小有運(yùn)用到臨床的實(shí)用價(jià)值。而我國(guó)大多數(shù)的醫(yī)院都普遍使用一種規(guī)格的“標(biāo)準(zhǔn)”袖帶，由于袖帶過(guò)小導(dǎo)致所測(cè)血壓值偏高[5]。

3.2 評(píng)估臂圍，選擇匹配袖帶 臂圍是一個(gè)影響血壓測(cè)量值的重要因素，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)：68.9%的患者在平時(shí)測(cè)量血壓時(shí)袖帶與臂圍不匹配；隨著生活水平的提高，國(guó)內(nèi)人群的平均臂圍也顯著增加，常規(guī)袖帶測(cè)量的血壓假性升高[7]。袖帶太小不適宜會(huì)導(dǎo)致測(cè)出的血壓值偏高，而袖帶過(guò)松導(dǎo)致測(cè)出的血壓值偏低；從證據(jù)中引起應(yīng)關(guān)注臂圍較大和較小的患者，進(jìn)行血壓測(cè)量前的臂圍評(píng)估（測(cè)量臂圍的尺寸）后選擇匹配尺寸的袖帶有利于減少由于臂圍原因引起的血壓測(cè)量的誤差。

3.3 持續(xù)教育培訓(xùn) 護(hù)士作為一線醫(yī)務(wù)人員，測(cè)血壓是最常規(guī)和最普通的工作，血壓測(cè)量流程越熟練才能保證血壓測(cè)量的準(zhǔn)確度，從而提高血壓測(cè)量的質(zhì)量。需定期培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行持續(xù)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，進(jìn)行血壓測(cè)量流程的培訓(xùn)和考核，才能提高護(hù)士對(duì)血壓測(cè)量的準(zhǔn)確度。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者臂圍選用適合尺寸的袖帶進(jìn)行血壓測(cè)量及記錄。掌握血壓測(cè)量基本知識(shí)并正確測(cè)量是保障患者減少因血壓測(cè)量誤差導(dǎo)致的安全隱患的重要方式，最終目的是提高患者的輔助診斷效果。規(guī)范血壓測(cè)量流程，血壓測(cè)量不僅僅是護(hù)士的工作，相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員有必要進(jìn)行初始以及繼續(xù)教育，制定規(guī)范血壓測(cè)量流程，提升血壓測(cè)量的能力，有益于減少因知識(shí)技能缺乏和操作不當(dāng)帶來(lái)的血壓測(cè)量誤差導(dǎo)致的誤診和漏診。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了關(guān)于住院成人患者血壓測(cè)量袖帶尺寸選擇的最佳證據(jù)，從3個(gè)維度對(duì)證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)，包括袖帶尺寸與氣囊比例，評(píng)估臂圍、選擇匹配袖帶，持續(xù)教育培訓(xùn)，為臨床的醫(yī)務(wù)工作者提供了循證理論依據(jù)。然而本研究納入的證據(jù)多源于國(guó)外研究，故證據(jù)在應(yīng)用中還應(yīng)充分考慮文化差異、地域差異、臨床實(shí)際情況以及專業(yè)人員的經(jīng)驗(yàn)和能力，才能將證據(jù)實(shí)際應(yīng)用到臨床，使患者受益。本研究的局限性在于納入的指南、專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)較少，且納入文獻(xiàn)語(yǔ)種僅限中文和英文，在今后研究中可納入一些高質(zhì)量的原始研究結(jié)果。