王怡欣，傅榮，牛倩霞，厲姝岑

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院a.內(nèi)科辦公室；b.血液科；c.內(nèi)分泌科，江蘇 南京 210008）

肥胖已被世界衛(wèi)生組織列為導致疾病發(fā)生的十大危險因素之一，也是多種慢性病的主要危險因素[1]。我國成年人超重比例高達32.4%，中心性肥胖患病率為45.2%[2]。據(jù)報道，科學規(guī)范的干預可以安全有效地控制體質(zhì)量[3]。近年來，信息通信技術(shù)（Information and Communication Technology,ICT）發(fā)展迅速，尤其是電子網(wǎng)絡(luò)和通訊技術(shù)與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的深入融合，促進了以互聯(lián)網(wǎng)和智能手機應用程序為基礎(chǔ)的移動醫(yī)療的開展[4]。通過信息通信技術(shù)可以為患者提供遠程指導，使其得到更為全面、便捷、專業(yè)的醫(yī)療服務[5]，而如何最大程度發(fā)揮出信息通信技術(shù)的作用是關(guān)鍵。目前，通過信息通信技術(shù)可以對單純性肥胖癥患者進行體質(zhì)量監(jiān)測、健康教育、遠程指導等，并且取得了一定的進展[5-6]，但研究環(huán)境不同，方法多樣，尚缺少對該領(lǐng)域研究的系統(tǒng)梳理。范圍綜述是循證實踐的重要方法，可展示出該領(lǐng)域研究的范圍、廣度、深度和不足[6]。本研究采用范圍綜述的方法，對信息通信技術(shù)在成人單純性肥胖癥中應用效果進行歸納整理，以全面了解信息通信技術(shù)的應用特點、功能及評價結(jié)果，明確研究進展和研究方向，為信息通信技術(shù)在成人單純性肥胖癥中進一步發(fā)展提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確立研究問題 成立研究小組，在文獻研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)PCO原則確立研究問題[6]。研究對象（population）為單純性肥胖癥的成年患者；概念（concept）為信息通信技術(shù)的應用，即在干預措施中借助信息通信技術(shù)，例如智能設(shè)備、微信、互聯(lián)網(wǎng)、計算機、手機應用程序等；結(jié)局指標（outcomes）為信息通信技術(shù)在成人單純性肥胖癥患者中的應用效果。以信息通信技術(shù)為基礎(chǔ)，通過范圍綜述的方法，探索其在單純性肥胖癥的成年患者中的應用情況。

1.2 檢索策略 采用主題詞及自由詞結(jié)合檢索的方式。以中文檢索詞“成人（成年人）”；“肥胖（超重，減重，體質(zhì)量管理）”；“信息通信技術(shù)（智慧護理，微信，互聯(lián)網(wǎng)，信息化，計算機，手機應用等）”檢索知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫；以英文關(guān)鍵詞“adult OR grown-ups*OR person”；“obesity OR obese OR overweight OR weight loss OR body weight OR weight management”；“computer OR personal digital assistant OR digital health OR wireless OR phone*OR messages*OR eHealth*OR electronic health OR connected health OR internet OR mobile OR electronic device OR application OR website”檢索Cochrane Library、PubMed、Web of science、Embase、CINAHL。檢索時間從2000年1月—2020年7月。英文檢索策略見圖1（以PubMed為例）。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻納入及排除標準 納入標準：（1）研究對象是無基礎(chǔ)疾病的單純性肥胖癥的成人；（2）干預或暴露措施為借助信息通信技術(shù)進行減重；（3）研究類型包括隨機對照試驗、類實驗性研究、隊列研究。排除標準：（1）無法獲取全文的文獻；（2）孕婦或軍人；（3）重復文獻。

1.4 數(shù)據(jù)的提取 由2名研究者嚴格按照納入及排除標準篩選文獻，如有分歧，則咨詢第三方后確定。對納入的文獻進行數(shù)據(jù)的提取，提取內(nèi)容包括：作者、年份、國家、研究類型、樣本量、設(shè)備類型、干預措施、實施者、干預時間、結(jié)局指標。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢出文獻6 157篇，通過Endnote X9去除重復文獻后余下4 792篇。根據(jù)標題及摘要，排除主題不符2 198篇、研究對象不符合2 198篇、結(jié)局指標不符合1 125篇，余下93篇。閱讀全文后，排除文獻67篇，最終納入文獻26篇[7-32]。文獻篩選流程見圖2。

圖2 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本情況 納入文獻包括22篇隨機對 照試 驗[7-14，16，18-24，26-28，30-32]，3篇 自 身對照試 驗[15，25，29]，1篇回顧性研究[17]。干預對象樣本量為40～15 397例，研究時長3～18個月,僅4篇研究[8，13，26，30]提及干預措施構(gòu)建中所依據(jù)的理論框架。納入文獻基本信息見表1。

表1 納入文獻基本信息表

續(xù)表1

2.3 信息通信技術(shù)在單純性肥胖癥成人中的應用效果評價

2.3.1 干預的有效性 本文納入的多篇文獻表明，信息通信技術(shù)在不同職業(yè)、不同干預時長、不同地區(qū)的人群中均有較好的干預效果[8-9，15，17-26]。對于成人來說，職業(yè)人群是主要部分，且大部分職業(yè)人群往往面臨久坐、飲食無法控制、缺乏鍛煉時間等問題。本文納入的4篇研究指出，對于不同職業(yè)的人群，在其工作場合進行遠程和現(xiàn)場結(jié)合的適度干預是可行、有效的，可以顯著改善超重、久坐的員工的運動能力和代謝風險，且成本較低，具有較好的推廣性，有較強的社會意義[10，13-14，28]。 同時，何朝等[15]研究指出，政府主導、部門合作，通過有效的社會動員和組織動員，號召職業(yè)人群參與，干預效果更加明顯，也更容易進行管理。根據(jù)干預時間，6個月以內(nèi)的研究為短期干預，大于6個月的為長期干預。本文納入的文獻研究結(jié)果顯示，基于信息通信技術(shù)的短期干預效果較為明 顯，但 長 期 的 干 預 效 果 存 在 爭 執(zhí)[8-9，15，17，19-26]，這 可能和患者的個體情況、具體的干預方案不同有關(guān)，未來還需要更大樣本量、更長隨訪時間的研究[15，19，22，24]。在未來的研究中，長期隨訪應關(guān)注對患者的監(jiān)督，信息推送的時間、頻率和影響，以及確定在不同的衛(wèi)生保健環(huán)境中更廣泛地實施干預的有效性[17，22，26]。另外，在長期隨訪時要特別關(guān)注患者冬季和節(jié)假日的減重情況。Hurkmas等[13]研究發(fā)現(xiàn)患者冬季的活動水平和運動意愿較夏季低。假期超重或肥胖的人體質(zhì)量增加可能比正常體質(zhì)量的人更多，但已減重的人比正常體質(zhì)量的人更容易在假期后體質(zhì)量增加或保持在正常水平[24-25]。因此，冬季和節(jié)假日體質(zhì)量維持情況可能是影響患者長期減重效果的關(guān)鍵。本文納入的4篇研究表明，基于信息通信技術(shù)實施的干預在基層 地 區(qū) 和 經(jīng) 濟 不 發(fā) 達 國 家 的 應 用 效 果 良 好[9，14，23，25]。這說明，提供以護士為支持的線上體質(zhì)量管理干預是有效的，可提升基礎(chǔ)醫(yī)療服務質(zhì)量，降低肥胖率和慢性疾病發(fā)病率。將信息通信技術(shù)與專業(yè)人員結(jié)合，通過減重計劃和遠程隨訪來保持減重效果，可以在不增加醫(yī)療服務成本的前提下惠及更多的人，是基層醫(yī)療中進行體質(zhì)量管理的有效解決方案。

2.3.2 干預效果存在性別差異 在本文納入的研究中，僅3篇文獻針對男性或女性進行干預[9，13，19]。同時有研究表明，不同性別的人群在減重意愿、依從性、減重方式選擇方面存在差異[17，22，25]。Hurkmans等[13]研究表明女性更愿意減重，但不喜歡通過網(wǎng)絡(luò)公開自己的個人信息，這可能也是女性減重效果較差的原因。Svensson等[25]研究也發(fā)現(xiàn)，女性的減重意愿較男性強，但減重的依從性不如男性。因為女性更容易受到外界因素的影響，而男性更集中于自己的減重目標，往往能較好地堅持整個干預計劃。何朝等[15]研究表明男性患者越活躍，他們減掉的體質(zhì)量就越多，而女性則相反?？赡苁且驗榕员饶行愿塥剟畹募?，但獎勵僅看重活躍度，無論是否真的減重。越關(guān)注網(wǎng)絡(luò)信息的人會有更多減重負面情緒[15，25]，女性雖然更活躍，但是會更多地關(guān)注網(wǎng)絡(luò)信息，這在一定程度上會影響減重效果。因此，要針對不同性別特點制定干預措施。

2.3.3 合理的監(jiān)督會直接影響減重效果 納入的多項研究表明，合理的監(jiān)督會直接影響患者的減重效果[9，11-13，19-21，25，27-28，30]。 患者可 將 每 天 的 運動數(shù)據(jù) 及 飲食情況通過信息通信平臺上傳，工作人員定期對上傳的數(shù)據(jù)進行分析和反饋，從而可以督促患者加強體育鍛煉，提高運動依從性，改善飲食習慣。信息通信平臺可以為患者制定個性化減重監(jiān)督項目，有明顯的干預效果。有2篇研究通過人力資源的績效管理的方法，把患者結(jié)局指標目標化、量化，并與獎勵機制掛鉤，可以有效地提升患者的減重積極性[22，26]。同時，納入的多項研究表明，患者在群體氛圍的影響下，減重效果更好[12，16-17，21-22，26，30]。Mao等[17]研究僅對患者進行了合理化的飲食和運動建議，未進行減重效果的監(jiān)督，最終患者的結(jié)局指標變化并不明顯。這表明，僅通過信息通信平臺提供飲食建議并不能減少熱量攝入或減輕體質(zhì)量。納入的其他文獻也說明，僅制定專業(yè)的飲食或運動建議，而未進行合理的監(jiān)督，會直接影響減重的效果[19，27，31]。因此，在加強隨訪監(jiān)督的同時要鼓勵患者進行自我監(jiān)督和反饋，養(yǎng)成良好的自我監(jiān)督習慣，并支持他們選擇與自己生活方式和技能相匹配的監(jiān)督方法，能夠更好地促進減重效果的維持。

2.3.4 實施的可行性 從本文納入的文獻中可以看出，遠程通信平臺的種類較多，專業(yè)醫(yī)療人員更夠熟練使用，且患者有較強的參與意愿，這都說明了基于信息通信技術(shù)的干預在成人單純性肥胖患者中實施是切實可行的。納入的27篇研究中，干預措施通過自行開發(fā)網(wǎng)站或應用軟件進行，也有些借助常見的社交軟件，如微信、Twitter、Facebook、what’s up等，有多種選擇。納入的多項研究表明，提供專業(yè)的指導是患者能減重成功的重要因素[7-9，11，15，29，31]。 多學科專業(yè)團隊和信息通信技術(shù)的結(jié)合是患者減重成功的關(guān)鍵。一方面，患者更傾向于聽取專業(yè)人員的指導，依從性更強[9，10，14-17，22-24，28，29]。另一方面，在專業(yè)人員的指導下患者飲食攝入量的減少伴隨著飲食質(zhì)量的提升，體質(zhì)量的減輕伴隨著各項指標的改善，這也體現(xiàn)了專業(yè)人員的價值[13]。從研究對象來看，納入的研究中，有24篇研究的干預對象是通過主動招募獲取的，說明患者有較強的意愿參加，這在客觀上也說明基于信息通信技術(shù)的干預是可行的。但也有研究者指出招募的患者本身減重意愿較強，這可能會影響研究結(jié)果[7，10，15，26-27]。納入的研究中僅有1項研究針對于減重意愿較低的人進行了干預[15]。張嘯等[11]研究納入了部分正常身體質(zhì)量指數(shù)值的人群，考慮到越來越多體質(zhì)量正常的人會進行減重管理且這部分人群存在患病風險，同樣需要生活方式指導。因此，未來需要對更多不同地區(qū)的患者及對減重意愿較低的患者開展進一步的研究。同時，楊英[18]研究建議對于沒有減重動機和減重困難的人應提供不同的干預方式，這樣可以進一步簡化干預流程，提高減重效率。以實際需求為依據(jù)開展針對性健康教育線上課程，可以使減重管理更加專業(yè)化、人性化。

2.3.5 患者的使用體驗 納入的研究中有2項研究對患者的使用體驗進行了調(diào)查。其中Harvey-Berino等[32]研究發(fā)現(xiàn)，患者對干預的滿意度較高。通過信息通信平臺，患者可以對不明白和不了解的部分反復學習，還可以隨時向?qū)I(yè)人員咨詢，有利于患者養(yǎng)成良好的生活習慣。Svensson等[25]研究結(jié)果表明，有患者認為過多的網(wǎng)絡(luò)信息會更易產(chǎn)生負面情緒，也有部分研究者參與減重意愿較強，但不喜歡通過網(wǎng)絡(luò)公開自己的個人情況。

2.3.6 患者的結(jié)局指標 納入的27項研究中，患者的結(jié)局指標可分為4類：體格檢查（身高、體質(zhì)量、腰圍、腰臀比、血壓、身體質(zhì)量指數(shù)），血液生化指標(總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖），生活方式信息(吸煙、飲酒、攝入量、飲食習慣、運動量、運動習慣），課程參與信息（課程完成度、課程參與度）。納入的文獻中，有26篇研究對患者的體格檢查結(jié)果進行了報告，有16篇研究對患者血液生化指標進行了報告，有24篇研究對患者的生活方式信息進行了報告，有19篇研究對患者的課程參與信息進行了報告。結(jié)果顯示，干預組的患者各項結(jié)局指標均優(yōu)于對照組。

3 討論

3.1 信息通信技術(shù)可為臨床人員和患者提供個性化決策支持 隨著大數(shù)據(jù)時代的來臨，信息化技術(shù)和人工智能在醫(yī)學中的應用逐漸深入，已在各個疾病領(lǐng)域嶄露頭角。通過信息通信技術(shù)對成人單純性肥胖癥患者實施的干預，操作簡單，解決了時間、空間障礙問題，還可以對患者進行持續(xù)性的監(jiān)督和隨訪，促進有效的溝通，且模式容易復制。它明顯提高了患者的運動依從性和自我管理能力，改善了患者的各項生理生化指標，同時對心理有積極影響[15]。科技技術(shù)的發(fā)展促進了網(wǎng)絡(luò)平臺的開發(fā)和遠程監(jiān)測物品的應用，為患者提供了溝通交流的平臺和自我監(jiān)測的工具。通過信息通信技術(shù)的數(shù)據(jù)分析、動態(tài)監(jiān)測及定時反饋等功能可以實現(xiàn)患者個性化減重方案的制定和追蹤，也可以進行早期疾病的識別。利用這些技術(shù)是降低當前成人肥胖發(fā)生率的重要一步。我國地域遼闊，地區(qū)醫(yī)療資源不平衡，通過信息通信技術(shù)的覆蓋可以有效彌補醫(yī)療資源的缺失，促進科研成果惠及更多的人。隨著我國護理門診和?？谱o士的發(fā)展，護理人員在信息通信技術(shù)干預中可以進一步發(fā)揮作用。應積極鼓勵各地區(qū)和三級甲等醫(yī)院護士合作，在醫(yī)院設(shè)立崗位，進行專人專項管理，將專業(yè)優(yōu)勢和地域情況結(jié)合，不僅可以幫助護理人員更加高效地了解患者的情況，還可以讓患者享受到個性化、便捷化的指導，減輕臨床人員的工作壓力，促進醫(yī)療資源有效分配。

3.2 信息通信技術(shù)在患者減重中的應用研究有限

目前信息通信技術(shù)在成人單純性肥胖癥中的應用還處于初步階段。國內(nèi)研究較少，且僅關(guān)注對于患者結(jié)局的報告，國外研究起步較早，形式多樣，但均缺乏對臨床實踐的實際效果評估。信息通信技術(shù)在患者減重中的應用研究有限，它可以成為傳遞信息和促進健康的有效手段，但可能不是替代，而是補充[17，23-24，32]。 從長期看，單獨的線上干預或許不如最少或經(jīng)常線下活動有效[8-9，16，30]。雖然線上干預能有效地消除患者因肥胖感到羞愧或?qū)擂蔚恼系K，但線下活動的參與度與減重效果呈正相關(guān)，因此在長期隨訪中應該適度進行線下交流。Abdi等[23]研究也表明,有患者認為線上干預很耗時，偶爾的線下活動可以提高干預參與度。此外，信息通信技術(shù)的應用在一定程度上影響了患者和研究人員之間信任的建立?；颊吆脱芯咳藛T之間的關(guān)系受到多種因素的影響，比如研究人員的專業(yè)技能、與患者雙向溝通的情況[9，15]。患者和專業(yè)人員的溝通交流和信任越強，減重效果越好，而線下活動、面對面的交流更容易建立信任關(guān)系[8-11，14，17，23-28]。因此，建議在進行線上干預時，不能完全舍棄線下活動，要進一步探索線上和線下結(jié)合的干預模式。但信息通信技術(shù)與臨床醫(yī)學的合作仍存在一定困難，例如缺乏大樣本的數(shù)據(jù)庫支持、統(tǒng)一的電子病例系統(tǒng)等原因，目前信息通信技術(shù)尚未被大范圍應用。再加上人工智能用于單純性肥胖癥干預的經(jīng)驗有限，技術(shù)和管理方面的困難也阻礙了其在臨床護理中的發(fā)展速度。

3.3 信息通信技術(shù)在單純性肥胖癥患者中的發(fā)展前景 隨著云計算、計算機科學、大數(shù)據(jù)逐漸和醫(yī)療領(lǐng)域的結(jié)合，信息通信技術(shù)也將逐漸成為臨床工作人員的得力助手[33]。低強度、多學科、長期的干預是信息通信技術(shù)的優(yōu)勢和日后的發(fā)展方向，且未來應對患者的個人健康指標進行更為全面的觀察。盡管在技術(shù)和管理方面存在挑戰(zhàn)，但信息通信技術(shù)的顯著臨床效應和經(jīng)濟效果預示著其將會在醫(yī)學領(lǐng)域中發(fā)揮重要作用。以信息通信技術(shù)為基礎(chǔ)的遠程干預可以提供更為靈活的健康宣教方法，已經(jīng)被越來越多的人接受，逐漸成為臨床工作人員的得力助手。未來基于信息通信技術(shù)的線上干預內(nèi)容應該更加個性化、專業(yè)化、簡潔化、細化，具體的干預內(nèi)容、隨訪的時間以及監(jiān)測的結(jié)局指標需要進一步標 準 化[7，11，16-19，22，24-26]。 目 前 未 有 文 章 進 一 步 內(nèi) 部 分析，例如針對人群年齡進行分層分析，未來研究應針對不同年齡階段定制相應的干預路徑。還應關(guān)注如何利用創(chuàng)新技術(shù)提高患者的依從性，提升患者的自制力，例如開發(fā)合適的游戲模塊來吸引患者的興趣；進一步確定干預對患者其他健康指標的影響，探索標準化的遠程干預路徑，例如向患者發(fā)生推送的內(nèi)容和時間、合理的監(jiān)督模式。同時，還需要解決斷電、設(shè)備故障等意外問題。

4 結(jié)論

本研究利用范圍綜述的框架，對將信息通信技術(shù)在成人單純性肥胖癥中應用的相關(guān)文獻進行了分析。信息通信技術(shù)在單純性肥胖癥中應用的可行性和有效性已基本被證實，但是還需要進行更大樣本量、更長時間的隨訪，加強偏遠地區(qū)的研究，規(guī)范信息通信技術(shù)應用的具體內(nèi)容，明確護士的職能，建立可以推廣的循證干預路徑，滿足患者需要，不斷改善信息通信技術(shù)在成人單純性肥胖的應用效果。以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為支撐，整合人才優(yōu)勢，構(gòu)建家庭、社區(qū)和醫(yī)院融合的新模式，可以為患者提供更為便捷的醫(yī)療服務。目前國內(nèi)大力發(fā)展信息通信技術(shù)，基于信息通信技術(shù)的遠程醫(yī)療服務平臺將是未來發(fā)展的重點。