胡建文 區(qū)顯維

摘? 要：區(qū)顯維教授是全國名老中醫(yī)，師從多位中醫(yī)頂尖名家、學(xué)習(xí)多學(xué)科各學(xué)派中醫(yī)診治疑難雜病的經(jīng)驗，善于應(yīng)用活血化瘀法治療疑難雜癥，臨床經(jīng)驗豐富。區(qū)顯維教授認(rèn)為應(yīng)用活血化瘀法，首先當(dāng)從宏觀與微觀角度明確定位瘀血;在早期當(dāng)以未病先防，不治已病治未病為原則，通過臨床經(jīng)驗，早用活血化瘀之藥物;在用藥配伍上提出：新生瘀血配伍行氣藥、清熱藥，陳舊性瘀血配伍益氣藥，久病瘀血配伍通破藥，頑瘀加通陽藥，瘀塊者加軟堅藥，瘀血兼水者加利水藥。筆者有幸跟隨其臨證學(xué)習(xí)，將其治療疑難病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗應(yīng)用于肛腸疾病的治療，效果顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下，以期為臨床提供更多的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：區(qū)顯維;活血化瘀;疑難病;名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R255? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2021）-2-0011-03

活血化瘀法始于《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》中雖無“瘀血”、“血瘀”等詞匯，但有“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”的論述，提出“去菀陳莝”“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”的治療法則[1]。張仲景在《傷寒雜病論》中對于瘀血的病因病機(jī)進(jìn)行了詳細(xì)的論述[2]?；錾⒔Y(jié)屬于中醫(yī)治療八法中之消法，適用于瘀血內(nèi)停而成癥瘕者，從古沿用至今[3]。區(qū)顯維教授認(rèn)為久病、疑難病者，其病變部位血液循環(huán)多不正常，治療時若能在辨證用藥的基礎(chǔ)上酌加活血化瘀藥，常起到事半功倍的作用，收到意想不到的療效。目前，活血化瘀法在治療惡性腫瘤方面被廣泛應(yīng)用，通過辨證論治，臨證加減化裁中藥，效果顯著[4]。未來對于血瘀證的研究將是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)共同努力的方向[5]。

1? 瘀血的宏觀診斷與微觀診斷

1.1? 瘀血的宏觀診斷

傳統(tǒng)的瘀證脈證主要根據(jù)疼痛、腫塊、出血來判斷。此外尚有面色黧黑、肌膚甲錯，舌色紫暗或有瘀點，脈澀，更增舌下靜脈曲張等表現(xiàn)，日本人則更注重于腹診，認(rèn)為凡瘀必有腹部壓痛，并且將腹部的壓痛點作為瘀血的定位診斷;這些實際上是宏觀診斷，若具有上述條件，瘀血診斷也較容易。

1.2? 瘀血的微觀診斷

1.2.1? 血液流變學(xué)指標(biāo)

一般指血漿黏度，全血黏度、黏度比、血沉、紅細(xì)胞電泳、纖維蛋白原、方程K值、細(xì)胞壓積等，其中以血液黏度及纖維蛋白原的參考價值較大，但此結(jié)果易受實驗室的室溫及抽血后送檢時間影響。

1.2.2? 體外血栓形成

體外血栓的長度、重量超過正常值提示治療體內(nèi)瘀血存在，凝血機(jī)能亢進(jìn)，經(jīng)活血化瘀治療后隨之改善。近年常作為蝮蛇抗栓酶應(yīng)用動態(tài)觀察的客觀指標(biāo)和用藥停藥標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3? 甲皺微循環(huán)、指脈儀

此項檢查能提示心功能及血液動力學(xué)情況，據(jù)此提示有無瘀證存在，屬于無創(chuàng)性檢查，簡單易行，患者容易接受。但易受情緒及心率的影響。

1.2.4? 紅細(xì)胞變形指數(shù)

許多疾病在一定的階段都因微循環(huán)障礙而出現(xiàn)瘀血，一方面使局部缺血缺氧代謝產(chǎn)物釋放后無法排泄，致病情加重，另一方面使藥物無法到達(dá)病所。正常的毛細(xì)血管直徑為7～9μm，而紅細(xì)胞的直徑超過此值，在10μm以上，正常情況下，紅細(xì)胞通過毛細(xì)血管要通過變形來實現(xiàn)，而瘀血由于大量的紅細(xì)胞瘀積，使通過毛細(xì)血管的時間長，那么活血化瘀法就是通過提高紅細(xì)胞的變形能力，使其能更快地，順利地通過毛細(xì)血管來達(dá)到活血化瘀的目的。

1.2.5? 血脂、血小板計數(shù)、出凝血時間、血塊收縮時間

這些雖為傳統(tǒng)的一般項目檢杳，但可反映瘀血存在與否及其程度，或作為佐證?；钛龇稍黾蛹t細(xì)胞流速、抑制白細(xì)胞黏附、血小板聚集、調(diào)節(jié)血液黏滯度，對血液流變起到改善作用。在長期應(yīng)用抗栓酶后，血小板計數(shù)通常下降，一般在100×109/L以下時應(yīng)停藥。

區(qū)顯維教授提出，中醫(yī)血瘀證雖然與西醫(yī)所講的血液高凝狀態(tài)有許多相類似的地方，但兩者并不完全相同。中醫(yī)重視整體觀念、辨證論治理論相結(jié)合，除了檢查化驗在西醫(yī)上可診斷為血液高凝狀態(tài)的指標(biāo)以外，還需要通過中醫(yī)的望聞問切，在完善舌相、脈象以及綜合評估患者的全身癥狀后才能將其規(guī)劃為血瘀證的范疇。

2? 活血化瘀的用藥時機(jī)及佐法

區(qū)顯維教授在早期以未病先防，不治已病治未病為原則，通過臨床經(jīng)驗早用活血化瘀之藥物，在瘀血未成時達(dá)到提前防治的效果。

2.1? 新瘀加行氣藥

對于新生的瘀血證，在應(yīng)用活血祛瘀藥的同時配伍行氣的藥物;血液的運(yùn)行離不開氣的推動作用，氣能載血，亦能行血。氣的運(yùn)行能推動血的運(yùn)行、血瘀會導(dǎo)致氣的運(yùn)行受到阻礙，氣滯亦會導(dǎo)致血瘀進(jìn)一步加深。區(qū)顯維教授認(rèn)為一旦血瘀形成，氣行則滯，氣滯則瘀血會更一步加重。因此新生的瘀血證在應(yīng)用活血祛瘀藥物的基礎(chǔ)上加枳殼，玄胡等行氣的藥物效果甚佳。

2.2? 新瘀加清熱藥

新生的瘀血，局部表現(xiàn)為腫脹、色紅而熱，舌質(zhì)暗，若不能及時祛除，有發(fā)展為腐肉或成膿的可能性，區(qū)顯維教授認(rèn)為在新生的瘀血在應(yīng)用活血化瘀藥物的基礎(chǔ)上佐以清熱涼血的藥物，如生地、山梔、黃芩等。但此類藥物也不可久用，以免損害正氣。

2.3? 舊瘀加益氣藥

陳舊性瘀血必然伴隨著氣虛，氣虛則血液運(yùn)行無力，更易導(dǎo)致瘀血的形成。循環(huán)往復(fù)會導(dǎo)致惡性循環(huán)的產(chǎn)生。因此陳舊性瘀血在配伍活血化瘀藥物的基礎(chǔ)山配伍益氣的藥物是必不可少的。這樣既可以祛瘀行氣血，在增加血液動力的過程中又可以補(bǔ)血活血，達(dá)到祛瘀生新的目的。血中氣藥黃芪最佳，既可以補(bǔ)血又可以補(bǔ)氣，區(qū)顯維教授善重用黃芪，臨床療效佳。

2.4? 病久加通破藥

活血化瘀法可明顯改善患者的臨床癥狀，延緩其并發(fā)癥出現(xiàn)的進(jìn)程，起到多靶點治療，治療效果佳的特點。區(qū)顯維教授善用三棱、莪術(shù)、水蛭、地龍等藥物，但這些藥物不宜長久使用，在使用時應(yīng)當(dāng)與扶正的藥物相配伍，以免損傷正氣。

2.5? 頑瘀加通陽藥

頑瘀是指久治不愈者，由瘀血損傷陽氣。血喜溫而惡寒，遇寒則凝，得溫則行，陽氣不通，則瘀血難化， 因此，臨證加以通陽藥以鼓舞氣血運(yùn)行，沖破瘀阻，以辛溫通陽為度，不宜大辛大熱之品，免瘀血化熱或動血出血。區(qū)顯維教授常用的藥物有細(xì)辛、桂枝等。

2.6? 瘀塊者加軟堅藥

但凡有瘀塊者，其瘀必久，且致瘀因多尚未除。瘀塊不得軟化縮小，血行愈受阻，病益重。區(qū)顯維教授臨證多加用軟堅之藥，如各種甲類蟲類藥等。

2.7? 瘀血兼水者加利水藥

血水同源，水為血之本，水借血道而運(yùn)行，血隨水液而周流，血水互相依存、相互為用，同行脈中，并行不悖。血瘀則水行不暢而積于脈中，致脈絡(luò)脹滿，從高到低，從多到少的滲透勢必使水液向脈外的滲透加強(qiáng)，并影響脈外的水向脈內(nèi)的回滲，使水液留于肌膚而成水腫;此乃血化為水、血變?yōu)樗鲅嫠臋C(jī)理。水便成為瘀血后的病理產(chǎn)物。此時若單活血，則蓄水不去。而利水可以減輕血脈的壅塞，使血脈外水液向脈內(nèi)回滲的功能恢復(fù)正常，有利于瘀病的復(fù)元。區(qū)顯維教授認(rèn)為臨床可根據(jù)水瘀的側(cè)重不同選藥，但藥物以既可活血又能利水者為好，如牛膝、益母草、澤蘭、王不留行等。

3? 病例報道

中醫(yī)認(rèn)為“久病多瘀”：《證治準(zhǔn)繩》曰：“ 人知百病生于氣，而不知血為病之胎也……”，《醫(yī)林改錯》曰：“氣有虛實……血有虧瘀”，《素問·痹證》曰：“病久入深，榮衛(wèi)之行，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通”，《臨證指南醫(yī)案》曰：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。先圣之言，無不切中要害，疾病纏身，久治不愈，皆因氣虛日久，無力鼓動血運(yùn)，氣機(jī)逆亂，血滯留于經(jīng)絡(luò)或絡(luò)脈空虛，氣滯而血瘀。故一旦血病則百病遂生。受區(qū)顯維教授活血化瘀法的影響，將活血化瘀的藥物應(yīng)用于肛腸科常見病的治療，其療效顯著。

例如，在治療肛周濕疹時，以健脾益氣、清熱利濕為治療原則，佐以活血化瘀，取得了較好的療效，現(xiàn)將一則病例報道如下：患者王某某，男，47歲，2018年11月22日初診，主訴：反復(fù)肛周瘙癢、潮濕6月余?；颊咦栽V近6個月來，肛門部瘙癢、潮濕不適，夜間加重，飲食可，二便調(diào)。余未見其他不適。既往體健。專科查體：肛周皮膚皸裂，脫屑，顏色變淺，有少許滲液。舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，脈滑澀。證型：脾虛瘀滯、血虛風(fēng)燥證。治法治則：健脾清熱利濕，益氣活血。中醫(yī)診斷：肛門濕瘍癥，西醫(yī)診斷：慢性肛周濕疹。給予中藥處方如下：黃柏15g、蒲公英15g、車前草15g、蛇床子10g、麩炒蒼術(shù)10g、川芎10g、當(dāng)歸10g、牡丹皮10g、甘草片15g。上方水煎，先口服，再煎外用熏洗，用藥7副，囑患者調(diào)暢情志，清淡飲食，忌海鮮發(fā)物、辛辣油膩，注意休息，慎避風(fēng)寒，不適隨診，保持肛周清潔，用爽身粉外涂保持肛周干燥。用藥7副后，患者訴瘙癢癥狀較前緩解，肛周潮濕較前減輕，查體：肛周皮膚皸裂減輕，顏色稍紅潤。守方加減治療兩月后，2019年1月22日患者復(fù)診訴瘙癢消失，查體：肛周皮膚正常，顏色紅潤。囑患者清淡飲食，不適隨診。一月后電話隨訪，未見復(fù)發(fā)。方中川芎、當(dāng)歸、牡丹皮活血、涼血以祛瘀，黃柏、蒲公英、車前子清熱以祛濕，蛇床子燥濕祛風(fēng)止癢，蒼術(shù)、甘草片以燥濕、補(bǔ)氣益脾，上藥配伍使用，以達(dá)到健脾益氣、活血化瘀、清熱利濕止癢的作用。

4? 經(jīng)驗總結(jié)

區(qū)顯維教授治疑難病證之要領(lǐng)：①全面收集病史資料，尤其用藥情況，避免重蹈覆轍;②仔細(xì)診察、辨證時對脈癥善于取舍和分析，緊緊抓住主證;③用藥技巧：活血化瘀法是眾多療法上的增效劑。其能夠助“陳”之去，能夠促“新”之生，對多種疾病的治療都有重要的指導(dǎo)意義。

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