李麗鑫，郭瑞霞，吳杰，白晶，劉媛媛，吳瑩

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)，子宮下段創(chuàng)口愈合不良容易形成瘢痕子宮，再次妊娠時(shí)孕囊在子宮瘢痕處著床，即稱為剖宮產(chǎn)切口部妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)。隨著孕周的增大，在機(jī)體局部組織血管和肌層無(wú)法滿足胚胎發(fā)育的情況下，CSP可造成陰道異常出血、子宮破裂、胚胎發(fā)育遲緩，嚴(yán)重時(shí)危及胎兒及母體的生命安全。對(duì)于這一類特殊的異位妊娠，盡早終止妊娠，保留患者生育能力，是目前主要的治療原則。病灶清除是治療瘢痕妊娠的常用方法，可有效清除胚胎，為預(yù)防術(shù)中大出血，術(shù)前可行相關(guān)介入手術(shù)。隨著介入手段的不斷發(fā)展，腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)作為臨時(shí)機(jī)械性阻斷血供的方法引起人們的重視，該手術(shù)通常經(jīng)股主動(dòng)脈穿刺行球囊預(yù)置，術(shù)中清除病灶時(shí)充盈球囊，快速阻斷血流，達(dá)到減少出血量的目的[1]。本文主要比較腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)在病灶清除術(shù)中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的剖宮產(chǎn)切口部妊娠患者70例，根據(jù)治療方式分為對(duì)照組和觀察組。其中觀察組35例，于介入手術(shù)室行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)后，即時(shí)在宮腔鏡或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合下行病灶清除術(shù)，術(shù)中行腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻斷技術(shù)，血管阻斷期間清除妊娠組織；對(duì)照組35例，于介入手術(shù)室行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，1～3 d后在宮腔鏡或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合下行病灶清除術(shù)。兩組患者根據(jù)子宮前壁瘢痕處妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度分型，均為Ⅲ型CSP。觀察組年齡26～45歲，平均(35.89±1.59)歲；剖宮產(chǎn)次1～2次，平均(1.67±0.50)次；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間0.5～10 a，平均(3.93±2.81)a；停經(jīng)時(shí)間37～90 d，平均(61.13±15.53)d。對(duì)照組年齡26～45歲，平均(33.72±0.78)歲；剖宮產(chǎn)次1～3次，平均(1.46±0.55)次；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間0.5～17 a，平均(6.18±3.93)a；停經(jīng)時(shí)間39～78 d，平均(54.82±13.95)d。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)(2016)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往有剖宮產(chǎn)史，臨床確診為瘢痕妊娠；②血清人絨毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)升高，確診為早期妊娠；③經(jīng)彩超和(或)MRI檢查確診；④患者及家屬知情同意并自愿參加。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②患有精神疾病，不能配合；③合并肝、腎功能不全。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 在數(shù)字減影血管造影下行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈造影，將導(dǎo)管分別超選擇插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈，術(shù)中用適量明膠海綿顆粒栓塞至雙側(cè)子宮動(dòng)脈末梢血管不顯影。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后1～3 d在宮腔鏡或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合下行病灶清除術(shù)。術(shù)后抗生素預(yù)防感染，監(jiān)測(cè)HCG值。

1.3.2觀察組 在數(shù)字減影血管造影下行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，局部麻醉下行股動(dòng)脈穿刺，置入8F鞘管，通過(guò)鞘管行腹主動(dòng)脈造影，了解腹主動(dòng)脈形態(tài)，明確雙腎動(dòng)脈開(kāi)口及髂總動(dòng)脈分叉位置，經(jīng)鞘管置入14 mm×10 mm Fogarty球囊導(dǎo)管至腎動(dòng)脈開(kāi)口下方的腹主動(dòng)脈，固定動(dòng)脈鞘與球囊導(dǎo)管。定位后行阻斷觀察，將稀釋的對(duì)比劑充盈球囊并同時(shí)行腹主動(dòng)脈造影，以顯示腹主動(dòng)脈血流完全阻斷，雙側(cè)腎動(dòng)脈血流通暢為目標(biāo)。術(shù)后即時(shí)在宮腔鏡或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合下行病灶清除術(shù)，術(shù)中間斷充盈球囊，阻斷腹主動(dòng)脈血流，每次充盈時(shí)間不超過(guò)30 min，間隔時(shí)間大于10 min，阻斷期間及時(shí)清除妊娠組織，出血點(diǎn)電凝止血。術(shù)畢撤出球囊，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)縫合并加壓包扎12 h，下肢制動(dòng)6 h，注意穿刺點(diǎn)出血及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)后抗生素預(yù)防感染，監(jiān)測(cè)血HCG值。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪收集病例資料，對(duì)兩組患者進(jìn)行為期3個(gè)月以上的電話隨訪采集信息。(1)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后血紅蛋白變化；(2)比較兩組患者手術(shù)前后血HCG值變化情況、栓塞后綜合征(主要包括術(shù)后發(fā)熱、盆腔疼痛、惡心、嘔吐等)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥(月經(jīng)減少、閉經(jīng)等)發(fā)生率。(3)比較兩組患者住院時(shí)間、介入手術(shù)費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后血紅蛋白變化兩組患者均成功完成病灶清除手術(shù)，無(wú)患者出現(xiàn)大出血情況，其中觀察組18例接受宮腔鏡手術(shù)，17例接受宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，對(duì)照組16例接受宮腔鏡手術(shù)，19例接受宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。兩組術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)中出血量小于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患者不同手術(shù)方式下手術(shù)時(shí)間(min)

表2 兩組患者術(shù)中出血情況比較

2.2 比較兩組患者血HCG值變化、術(shù)后并發(fā)癥情況兩組術(shù)前、術(shù)后血HCG值組間對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d兩組血HCG值均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組血HCG值下降程度對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。術(shù)后隨訪時(shí)間>3個(gè)月，所有患者術(shù)后1～3個(gè)月月經(jīng)來(lái)潮，均未出現(xiàn)閉經(jīng)及圍絕經(jīng)期癥狀。觀察組35例中有2例出現(xiàn)月經(jīng)減少；對(duì)照組出現(xiàn)20(57.14%)例并發(fā)癥，其中月經(jīng)減少4例，閉經(jīng)0例，栓塞后綜合征16例。對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者血清HCG值變化情況比較[M(P25，P75)，IU·L-1]

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 比較兩組患者住院時(shí)間及介入手術(shù)費(fèi)用觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，介入手術(shù)費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者住院時(shí)間及介入手術(shù)費(fèi)用比較

3 討論

生育政策調(diào)整后，2次甚至3次剖宮產(chǎn)的發(fā)生率顯著上升，目前我國(guó)瘢痕妊娠發(fā)生率為1/2 200～1/1 800[2]。剖宮產(chǎn)切口部妊娠是由于子宮瘢痕部位肌層存在缺陷，受精卵在瘢痕處著床，滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層，絨毛組織粘連子宮肌層，甚至穿透子宮壁，妊娠過(guò)程中子宮破裂、大出血風(fēng)險(xiǎn)極高。25%的患者在確診時(shí)無(wú)癥狀，其余的表現(xiàn)可能從陰道出血到劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)低血容量性休克[3]，可因出現(xiàn)少量陰道出血而被誤診為先兆流產(chǎn)或早孕，導(dǎo)致患者未能得到及時(shí)救治。隨著孕周增大，CSP患者孕囊植入子宮下段纖維瘢痕組織越深，在診治過(guò)程中，如處理不當(dāng)，可引發(fā)大出血，嚴(yán)重者甚至需要切除子宮，大大增加了休克和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)育齡女性而言是一重大打擊。目前治療方式主要是期待治療、藥物治療、手術(shù)治療和多種方案聯(lián)合治療等，原則上要求盡早終止妊娠，減少出血量及保留患者生育功能[4]。隨著外科手術(shù)技術(shù)水平的提高，UAE聯(lián)合藥物治療、UAE聯(lián)合手術(shù)治療已在臨床上應(yīng)用較多，但隨著應(yīng)用的開(kāi)展，該種術(shù)式帶來(lái)的并發(fā)癥逐漸顯露。UAE使用明膠海綿對(duì)患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行短暫栓塞，明膠海綿通過(guò)機(jī)械性栓塞動(dòng)脈，對(duì)血流流速進(jìn)行調(diào)節(jié)，主動(dòng)形成“血栓”阻塞血管，達(dá)到止血效果。由于該術(shù)式主要栓塞小血管，子宮仍能由其他血管供血，且明膠海綿在14～19 d后自行降解，因此不會(huì)出現(xiàn)子宮缺血壞死。但UAE術(shù)后患者可因栓塞過(guò)度導(dǎo)致內(nèi)膜生長(zhǎng)受限，或術(shù)后發(fā)生感染影響子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)[5]，導(dǎo)致術(shù)后疼痛、盆腔疼痛、月經(jīng)量減少、栓塞后綜合征等并發(fā)癥，并且栓塞顆粒越小，造成組織壞死及疼痛越明顯[6]，導(dǎo)致多數(shù)患者術(shù)后生理及心理體驗(yàn)差。為進(jìn)一步改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，研究者借鑒腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻斷技術(shù)，將其運(yùn)用在剖宮產(chǎn)切口部妊娠患者病灶清除術(shù)中，該項(xiàng)技術(shù)在產(chǎn)科兇險(xiǎn)性前置胎盤、骨盆骨折、骶骨腫瘤等手術(shù)中應(yīng)用已較成熟[7]。

球囊暫時(shí)阻斷術(shù)經(jīng)腋動(dòng)脈或股動(dòng)脈放置導(dǎo)管，考慮到操作便捷性，臨床通常選擇經(jīng)股動(dòng)脈置管。球囊可選擇性到達(dá)腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈等平面，若安放位置低于腎動(dòng)脈開(kāi)口以下，易導(dǎo)致腎缺血，嚴(yán)重時(shí)引起急性腎衰竭、卵巢供血不足等。本次研究選用的阻斷平面位于腎動(dòng)脈開(kāi)口下方、左右髂總動(dòng)脈分叉處之上的腹主動(dòng)脈，較其他血管定位明確，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可減少放射暴露時(shí)間。有研究者在無(wú)增強(qiáng)血管造影的情況下，使用導(dǎo)絲定位主動(dòng)脈分叉只花費(fèi)了3 min[8]。球囊置入前，應(yīng)對(duì)血管解剖形態(tài)進(jìn)行評(píng)估，選擇合適大小的球囊，如果球囊過(guò)大，充盈過(guò)程中可能會(huì)損傷血管；如果過(guò)小，則無(wú)法有效控制出血[9]。球囊放置準(zhǔn)確后，術(shù)中于體外充盈球囊，暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈，有效控制和減少阻斷平面以下的術(shù)中出血，達(dá)到止血目的。血管阻斷時(shí)減慢了出血速度，利于創(chuàng)面凝血[6]，有效減少出血為良好的手術(shù)視野創(chuàng)造條件，此時(shí)外科醫(yī)生可手術(shù)清除病灶，隨后放松球囊。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，通常單次阻斷時(shí)間不超過(guò)30 min，再次阻斷間隔時(shí)間大于15 min。對(duì)于腹主動(dòng)脈暫時(shí)阻斷安全時(shí)限，目前尚無(wú)統(tǒng)一的定論，但需要注意的是阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，球囊壓迫血管內(nèi)膜可造成血管內(nèi)膜損傷及動(dòng)脈血栓形成[10]。但也有學(xué)者在研究中采用腹主動(dòng)脈暫時(shí)阻斷45～60 min，術(shù)后有一過(guò)性損傷，但可恢復(fù)。彭金輝等[11]在股骨惡性腫瘤中應(yīng)用該技術(shù)，單次阻斷時(shí)間小于60 min，未出現(xiàn)與阻斷相關(guān)并發(fā)癥。即便如此，阻斷時(shí)間也應(yīng)該盡可能縮短[12]。

本研究中，觀察組與對(duì)照組的術(shù)中出血量、手術(shù)前后血紅蛋白變化無(wú)明顯差異，說(shuō)明二者在病灶清除手術(shù)中的止血效果均較好，差異不大。但UAE阻斷小血管，未完全阻斷子宮血供，可能導(dǎo)致減少出血失敗，腹主動(dòng)脈球囊阻斷血管后還可間歇性恢復(fù)血流，不會(huì)造成局部組織缺血壞死。兩組手術(shù)后血HCG值均較術(shù)前顯著下降，說(shuō)明介入術(shù)后的病灶清除手術(shù)效果可，但研究者未跟蹤患者數(shù)值降至陰性所需時(shí)間，因此無(wú)法從此項(xiàng)指標(biāo)有效對(duì)比兩者手術(shù)效果。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)57.14%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組。說(shuō)明腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻斷技術(shù)較UAE可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，但目前臨床研究尚缺乏二者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的大樣本量研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。該研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)兩組住院時(shí)間無(wú)明顯差異，但觀察組介入手術(shù)花費(fèi)明顯少于對(duì)照組，提示觀察組治療術(shù)式能減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

綜上所述，腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻斷技術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口部妊娠效果明顯，有助于患者恢復(fù)，安全性較好，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低，降低了患者住院醫(yī)療費(fèi)用，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但由于本研究采用回顧性研究方式，樣本量較小，且歸納和管理方法可能存在紕漏，故仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。