沈承駿 王超 劉海 劉斌杰

下頜后牙區(qū)垂直骨量不足的種植修復(fù)一直是國際口腔種植學(xué)界的難題和研究熱點[1]。短種植體的應(yīng)用[2]、引導(dǎo)骨再生技術(shù)(GBR術(shù))、覆蓋植骨術(shù)(Onlay植骨)[3]已成為目前解決下頜后牙區(qū)垂直骨量不足常規(guī)手段，但存在美學(xué)風險增加,手術(shù)難度大，術(shù)后反應(yīng)明顯，治療周期長；增加患者的經(jīng)濟壓力及二次手術(shù)的心理負擔等問題。本臨床研究設(shè)計一種新型愈合帽，通過鈦網(wǎng)增強改良的GBR術(shù)，為下頜后牙骨缺損區(qū)支撐穩(wěn)定的成骨空間，經(jīng)過兩年的觀察隨訪，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

納入2015 年1 月～2019 年1 月在中南大學(xué)湘雅口腔醫(yī)院牙周科及中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心口腔科20 例下頜后牙缺失半年以上患者，共27 顆種植體。男8 例，女12 例，年齡22～57 歲，平均34 歲。術(shù)后即刻、術(shù)后半年、隨訪2 年時均拍攝口腔錐形束CT，比較種植體頰舌側(cè)骨增量變化情況。納入標準：下頜后牙區(qū)缺牙時間半年以上，存在垂直骨缺損，CBCT示垂直向骨缺損高度3～6 mm，種植體植入后初期穩(wěn)定性大于40 N·cm。排除標準:侵襲性牙周炎;夜磨牙、緊咬牙癥狀;糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、頜骨放療后及其他影響種植修復(fù)的全身系統(tǒng)性疾病。所有對象均知情、自愿, 并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2 器械與材料

BASIC KIT工具組、 BASIC擴骨頂骨工具組、 BASIC軟組織水平種植系統(tǒng)(4.5 mm×10 mm, 4.5 mm×11.5 mm)、鈦網(wǎng)(成品鈦網(wǎng)，孔徑1 mm，厚度0.1 mm)、0.5 mm新型愈合帽[4](歐尼鈦，美國)； Bio-Oss大顆粒骨粉、 Bio-Gide生物膜(Geistlich, 瑞士)。

1.3 手術(shù)方法

利多卡因下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉合(國藥準字： H65020294， 國藥集團新疆制藥有限公司)合并碧蘭麻術(shù)區(qū)黏膜下浸潤麻醉(國藥準字:H20150131，法國碧蘭公司)，一期植入種植體，種植體頸部外露，植入Bio-Oss骨粉，依次覆蓋生物膜、鈦網(wǎng)，使用新型愈合帽將鈦網(wǎng)固定于種植體上，減張縫合(圖 1)。二期拆除鈦網(wǎng)，牙齦成形；三期上部修復(fù)?；静僮鞑襟E如下：(1)切牙齦，暴露種植區(qū)牙槽骨形態(tài)；(2)種植窩洞預(yù)備，植入BASIC種植體，旋入扭力達40 N，牙周探針檢查植體外露情況；(3)鈦網(wǎng)修剪：根據(jù)植骨區(qū)范圍，修剪鈦網(wǎng)，試戴鈦網(wǎng)；(4)植骨及鈦網(wǎng)安放：種植體暴露區(qū)植入骨粉，覆蓋生物膜，再覆蓋修剪成形的鈦網(wǎng)，找出種植體頂端位置，安裝旋入0.5 mm高度新型愈合帽，將鈦網(wǎng)固定于種植體頂端，頰側(cè)減張縫合(軟組織不足，不能嚴密縫合者，鈦網(wǎng)暴露)(圖 2); (5)半年后拆除鈦網(wǎng)，使用愈合帽牙齦成形及修復(fù)完成。

A: 新型骨增量技術(shù)示意圖； B: 種植體周圍骨缺損區(qū)填入Bio-Oss骨粉； C: 覆蓋Bio-Gide 生物膜； D: 覆蓋修剪完成的鈦網(wǎng)； E: 旋入新型愈合帽固定鈦網(wǎng)

A： 術(shù)后即刻全口曲面斷層； B： 術(shù)后即刻示鈦網(wǎng)位置

1.4 觀察指標

種植術(shù)后鈦網(wǎng)暴露情況，術(shù)區(qū)傷口有無紅腫感染情況，術(shù)后即刻、術(shù)后半年(拆鈦網(wǎng)前)、術(shù)后24 個月CBCT示種植體頰舌側(cè)骨增量高度(圖 3)。

A： 術(shù)后即刻(頰4.0 mm，舌3.3 mm); B： 術(shù)后6 個月(頰2.8 mm，舌2.6 mm); C： 術(shù)后2 年(頰2.6 mm，舌2.3 mm)

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 種植后鈦網(wǎng)暴露及隨訪情況

術(shù)后因傷口張力過大，未行嚴密縫合共計12 例，傷口寬度1～3 mm不等；嚴密縫合8 例，其中術(shù)后2 周內(nèi)傷口裂3 例，術(shù)后2～8 周內(nèi)傷口裂開2 例， 僅有3 例全程鈦網(wǎng)無暴露(表 1)。

表 1 鈦網(wǎng)暴露例數(shù)和隨訪情況

2.2 術(shù)后即刻與術(shù)后半年、術(shù)后半年與術(shù)后2 年種植體頰舌側(cè)骨增量比較

與種植體植入后半年與術(shù)后即刻相比， 種植體頰舌側(cè)骨增量高度均有明顯降低(P<0.05)，說明骨改建初期，鈦網(wǎng)暴露后骨粉流失嚴重；術(shù)后2 年與術(shù)后半年相比頰舌側(cè)骨增量高度未見明顯下降(P>0.05)(表 2)，但植骨區(qū)密度可見明顯增加，說明該方法術(shù)后半年以后骨粉吸收改建逐漸趨于穩(wěn)定。

表 2 種植體頰舌側(cè)骨增量變化情況

2.3 不良事件及副反應(yīng)

1 例患者因長期未能復(fù)診，鈦網(wǎng)暴露后食物殘渣長期大量存留，導(dǎo)致牙齦紅腫感染，骨粉流失嚴重，修復(fù)完成后可見種植體頸緣暴露。 1 例愈合帽松動，導(dǎo)致鈦網(wǎng)松動，復(fù)診時重新旋緊，無其他異常。

3 討 論

在口腔種植修復(fù)中局部大面積牙槽嵴骨缺損，特別是存在垂直向骨缺損時，牙槽嵴重建一直是難點問題。其原因是垂直向骨增量無骨壁支撐，外科技術(shù)復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥多。目前臨床中主要通過牽張成骨、onlay骨塊移植、GBR實現(xiàn)垂直向骨再生。

GBR進行水平向和垂直向骨再生是目前主要的治療選擇，常規(guī)GBR膠原膜材料空間維持力差，術(shù)后存在膠原膜折疊、植骨區(qū)塌陷、感染等風險[5-6]，應(yīng)用于水平向骨增量尚可，而需要垂直骨再生的病例中則需要使用形態(tài)穩(wěn)定的鈦板、鈦網(wǎng)[7-8]或者鈦增強型聚四氟乙烯膜(PTFE-TR)等材料[9]。

本研究的病例中，種植體具備初期穩(wěn)定性的前提下，通過新型愈合帽將鈦網(wǎng)固定于種植體頂端，膠原膜提供生物屏障、鈦網(wǎng)獲得空間支撐，為骨再生形成穩(wěn)定的微環(huán)境和空間。目前多數(shù)鈦網(wǎng)生物膜聯(lián)合使用[10-12]的案例中，均是先覆蓋鈦網(wǎng)，再覆蓋生物膜，本團隊早期病例中亦遵循此方法，但未能嚴密縫合的傷口，生物膜出現(xiàn)移位吸收，骨粉流失嚴重，成骨效果不佳，因此本研究中先覆蓋生物膜再覆蓋鈦網(wǎng)，骨增量術(shù)后，軟組織量不足，無法進行嚴密縫合，鈦網(wǎng)表面光滑、菌斑不易附著，暴露于表層的鈦網(wǎng)對生物膜有保護作用，避免生物膜過早吸收失去生物屏障，且能保護鈦網(wǎng)內(nèi)側(cè)新生軟組織[12]。

鈦網(wǎng)在種植骨增量應(yīng)用中，傷口裂開是常見并發(fā)癥，據(jù)報道鈦網(wǎng)暴露發(fā)生率高達50%[13]。術(shù)后及時復(fù)診，傷口護理是預(yù)防感染的關(guān)鍵，傷口裂開并非意味著手術(shù)失敗，本研究中術(shù)后每周均使用生理鹽水沖洗，去除鈦網(wǎng)周圍食物殘渣及附著物。本研究中術(shù)后2年與術(shù)后半年相比頰舌側(cè)骨增量高度也可見下降，但降幅較小且植骨區(qū)密度可見明顯增加，說明該方法術(shù)后半年以后骨改建依然存在，逐漸趨于穩(wěn)定。

該新型愈合帽垂直骨增量新方法的優(yōu)勢： (1) 使用成品鈦網(wǎng)修剪成形，適用性廣泛、成本低廉，易于推廣； (2) 使用新型愈合帽固定鈦網(wǎng)于種植體頂端，操作簡便、無其他創(chuàng)傷，固定效果確切； (3) 垂直向骨再生效果良好，利于二期修復(fù)效果。

綜上所述，對于下頜后牙缺失半年以上、伴有垂直及水平骨缺損的患者，使用新型愈合帽固定鈦網(wǎng)的改良GBR術(shù)是一種操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、耗費低廉、垂直向成骨效果確切的種植修復(fù)方法，能獲得穩(wěn)定的美學(xué)和功能效果。