孟穎 徐泳 嚴國俊 孫戡平 馬曉斐 潘金火

摘要 目的：系統(tǒng)評價清胃散加減方治療牙周炎的臨床療效。方法：計算機檢索PubMed、Cochrane library、Embase、國家知識基礎設施數(shù)據庫（CNKI）、中國學術期刊數(shù)據庫（CSPD）、中文科技期刊數(shù)據庫（CCD）數(shù)據庫，檢索清胃散加減方治療牙周炎的隨機對照試驗（RCT），檢索時限從建庫到2020年5月。由2名研究者按照納入和排除標準進行文獻篩選及資料提取，按照Cochrane質量評分標準對納入文獻進行質量評價，運用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果：共納入12個RCT，962例受試者，對照組491例，觀察組471例。結果顯示利用清胃散加減方觀察組與對照組比較，牙周炎患者的牙周探診深度（PD）（MD=-0.87，95%CI為-1.11～-0.62，P<0.000 01）、菌斑指數(shù)（PI）（MD=-0.60，95%CI為-0.80～-0.40），P<0.000 01）、牙齦指數(shù)（GI）（MD=-0.90，95%CI為-1.06～-0.73），P<0.000 01）、牙齒松動度（MD）（MD=-0.25，95%CI為-0.41～-0.08，P=0.003）、齦溝出血指數(shù)（SBI）（MD=-0.79，95%CI為-0.99～-0.58，P<0.000 01）均顯著降低。結論：利用清胃散加減方治療牙周炎臨床療效顯著，且優(yōu)于對照組。但納入的臨床研究在數(shù)量及質量上存在一定局限性，仍需更多大樣本、多中心、高質量的RCT來進一步驗證。

關鍵詞 清胃散;牙周炎;Meta分析;牙周探診深度;菌斑指數(shù);牙齦指數(shù);牙齒松動度;齦溝出血指數(shù)

Abstract Objective：To systemically evaluate the clinical efficacy of modified Qingwei Powder in treatment of periodontitis.Methods：All of randomized controlled trials（RCT）about the modified Qingwei powder in treatment of periodontitis were retrieved in PubMed，Cochrane Library，Embase，CNKI，CSPD，CCD from database inception to May 2020.A total of 2 researchers conducted literature screening and data extraction according to inclusion and exclusion criteria.According to the Cochrane quality scoring standard，the quality of the included literature was evaluated，and the RevMan 5.3 software was used for meta-analysis.Results：A total of 12 trials with 962 patients were include，with 491 patients in the control group and 471 patients in the test group.The results showed that compared with the control group，modified Qingwei Powder Formula group can significantly decrease the pocket probing depth [MD=-0.87，95%CI（-1.11 to -0.62），P<0.000 01]，plaque index[MD=-0.60，95%CI（-0.80 to -0.40），P<0.000 01]，gingival index[MD=-0.90，95%CI（-1.06 to -0.73），P<0.000 01]，tooth mobility degree[MD=-0.25，95%CI（-0.41 to -0.08），P=0.003] and sulcus bleeding index[MD=-0.79，95%CI（-0.99 to -0.58），P<0.000 01].Conclusion：Modified Qingwei Powder in the treatment of periodontitis is significant and superior to the control group.But in view of the limitations in the quantity and quality of clinical studies，this conclusion still needs to be further verified by more large-scale，multicentric and high-quality randomized controlled trials.

Keywords Qingwei Powder; Periodontitis; Meta-analysis; Pocket probing depth; Plaque index; Gingival index; Tooth mobility degree; Sulcus bleeding index

中圖分類號：R287;R276.8;R289.5;R781.4+2文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.10.008

牙周炎（Periodontitis）是一種侵犯牙周軟硬組織的慢性炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)主要為牙齦出血、牙周袋形成、牙周附著喪失、牙槽骨吸收、牙齒松動等[1]。研究表明，牙周炎為菌斑生物膜和宿主免疫反應共同作用所致[2]，內分泌、吸煙、環(huán)境、遺傳因素等為牙周炎發(fā)生的重要影響因素[3]。該疾病在世界范圍內具有較高的患病率，在我國更為突出[4]。牙周炎嚴重影響患者的咀嚼功能，甚至會導致牙齒脫落，對患者的身心健康造成嚴重影響[5]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學治療牙周炎主要以抑制細菌生長為主，主要治療手段為牙周基礎治療，輔助使用甲硝唑、頭孢拉定等抗生素類藥物，抑制細菌DNA合成[6]。

中醫(yī)學認為，牙周炎屬于“牙宣”“牙癰”“齒衄”等范疇。通常因飲食不節(jié)所致脾胃蘊濕化熱、上熏口齒，抑或腎虛精虧、腎精不能上達、齒失濡養(yǎng)所致。治宜清泄胃火、消腫止痛、滋補腎陰、益髓固齒[7]。牙周炎的中醫(yī)辨證分型可分為腎陰虧虛型、胃火上燔型、氣血不足型3類，中藥方劑對牙周炎的治療可從腎論治、從胃論治、從氣血論治[8]。清代顧世澄所著的《瘍醫(yī)大全》中提出：“凡血從齒縫中或齒根出者，謂之齒衄……亦有胃熱而齒斷出血者，陽明氣血俱多，火旺則血如潮涌，善飲者多犯此。宜清其熱，清胃散主之?！盵9]

目前，已有不少關于清胃散加減方治療牙周炎的臨床研究報道，但未有文獻對其有效性進行系統(tǒng)評價。因此，本研究收集了清胃散加減方治療牙周炎的RCT進行分析，旨在對清胃散加減方治療牙周炎的有效性進行系統(tǒng)評價，以期為臨床合理用藥提供循證醫(yī)學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索PubMed、Cochrane library、Embase、國家知識基礎設施數(shù)據庫（CNKI）、中國學術期刊數(shù)據庫（CSPD）、中文科技期刊數(shù)據庫（CCD）數(shù)據庫，檢索從建庫至2020年5月所有相關文獻，中文檢索詞為“清胃散”“牙周炎”，英文檢索詞為：“Qingwei powder”“periodontitis”。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 國內外公開發(fā)表的關于清胃散加減方治療牙周炎的隨機對照研究。

1.2.2 研究對象 牙周炎患者。

1.2.3 干預措施 對照組給予基礎治療或在此基礎上給予常規(guī)西藥治療，觀察組給予基礎治療加清胃散加減方治療，或在對照組基礎上給予清胃散加減方治療?；A治療包括口腔衛(wèi)生宣教與指導、口腔自潔、齦上潔治、齦下刮治與根面平整（Scaling and Root Planning，SRP）等，常規(guī)西藥包括甲硝唑、頭孢拉定等，清胃散加減方的治療方式包括含漱、口服及含漱加口服。

1.2.4 質量評價標準 結局指標：牙周探診深度（Pocket Probing Depth，PD）;菌斑指數(shù)（Plaque Index，PI）;牙齦指數(shù)（Gingival Index，GI）;牙齒松動度（Tooth Mobility Degree，MD）;齦溝出血指數(shù)（Sulcus Bleeding Index，SBI）[10]。

1.3 排除標準 1）重復或不全的文獻;2）非英文、非中文文獻;3）重復發(fā)表的學術論文或會議文章，期刊論文與學位論文重復的文獻;4）非隨機對照試驗;5）觀察組未使用清胃散加減方治療的文獻;6）觀察指標中未含本實驗選定結局指標的文獻。

1.4 資料提取 2名研究者獨立完成文獻篩選、提取資料、交叉核對等工作，并對納入的研究進行偏倚風險評價。如遇分歧，則通過討論或與第3位研究者協(xié)商解決。依據PICO原則，對納入研究的基本資料進行收集，包括文章題目、作者、研究例數(shù)、治療方案、療程、結局指標、研究結果等。

1.5 方法質量與偏倚風險評價 由2名評價員進行，按照Cochrane風險偏倚評價法，對納入研究的RCT進行方法學質量及偏倚風險評價。評價項目包括隨機方案、分配隱藏、參與者盲法、結果評估盲法、不完整結果數(shù)據、選擇性報告結果等。偏倚度歸類：低偏倚風險、未知偏倚風險、高偏倚風險。

1.6 統(tǒng)計分析 以Excel軟件記錄文獻資料，采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，二分類變量選用相對危險度（RR）及其95%置信區(qū)間（CI），連續(xù)型變量選用平均差值（MD）及其95%CI值。采用χ2檢驗進行異質性分析，采用I2對納入文獻進行統(tǒng)計學異質性的量化分析。若異質性顯著（P≤0.10，I2≥50%），則選用隨機效應模型;若異質性不顯著（P≥0.10，I2≤50%），則選用固定效應模型。對于納入研究數(shù)量≥10的指標，采用森林圖和漏斗圖對納入研究進行發(fā)表偏倚分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 各數(shù)據庫共檢索出127篇文獻，通過排除重復文獻，閱讀標題、摘要、全文，再結合納入與排除標準，最終納入12篇RCT，包含962例患者，對照組491例，觀察組471例。篩選流程見圖1。

2.2 納入研究表 所有納入的RCT中，7項研究的觀察組是在對照組基礎上直接加清胃散治療[11，13，15-19]，3項研究的對照組使用基礎治療加常規(guī)西藥治療、觀察組使用基礎治療加清胃散治療[20-22]。2項研究的對照組使用基礎治療加常規(guī)西藥治療、觀察組使用基礎治療加清胃散結合針刺治療[12，14]。見表1。

2.3 偏倚風險評價 所有納入研究均為隨機對照試驗，其中有6篇文獻具體描述了隨機方法，5篇僅提及隨機，1篇使用了錯誤的隨機方法;所有文獻均未提及分配隱藏方案的實施;1篇文獻采用盲法，3篇文獻未采用盲法，其余未提及;所有研究均無退出或失訪人員，不存在不完整資料偏倚的可能。見圖2～3。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 牙周探診深度（PD） 12項納入研究分析患者治療前后PD的變化[11-22]。共計962例患者，其中觀察組491例，對照組471例。通過對不同干預措施進行亞組分析，觀察組與對照組PD比較，總體異質性檢驗結果為P<0.000 01，I2=96%，各亞組分析均選用隨機效應模式。結果顯示，基礎治療+清胃散組與基礎治療組PD比較，Meta分析結果為MD=-0.67，95%CI為-1.41～0.07，P=0.07，提示基礎治療+清胃散組PD顯著低于基礎治療組;基礎治療+清胃散組與基礎治療+常規(guī)西藥組PD比較，Meta分析結果為MD=-1.14，95%CI為-1.47～-0.80，P<0.000 01，提示基礎治療+清胃散組PD顯著低于基礎治療+常規(guī)西藥組;基礎治療+常規(guī)西藥+清胃散組與基礎治療+常規(guī)西藥組PD比較，Meta分析結果為MD=-1.03，95%CI為-1.28～-0.77，P<0.000 01，提示基礎治療+常規(guī)西藥+清胃散組PD顯著低于基礎治療+常規(guī)西藥組;基礎治療+清胃散+針刺治療組與基礎治療+常規(guī)西藥組PD比較，Meta分析結果為MD=-0.62，95%CI為-0.75～-0.49，P<0.000 01，提示基礎治療+清胃散+針刺治療組PD顯著低于基礎治療+常規(guī)西藥組。見圖4。

2.4.2 菌斑指數(shù)（PI） 9項納入研究分析患者治療前后PI的變化[11，13-17，19-21]。共計776例患者，其中觀察組398例，對照組378例。通過對不同干預措施進行亞組分析，觀察組與對照組PD比較，總體異質性檢驗結果為P<0.000 01，I2=98%，各亞組分析均選用隨機效應模式。結果顯示，基礎治療+清胃散組與基礎治療組PI比較，Meta分析結果為MD=-0.58，95%CI為-0.74～-0.42，P<0.000 01，提示基礎治療+清胃散組PI顯著低于基礎治療組;基礎治療+清胃散組與基礎治療+常規(guī)西藥組PI比較，Meta分析結果為MD=-0.28，95%CI為-1.46～0.91，P=0.65，提示基礎治療+清胃散組與基礎治療+常規(guī)西藥組差異無統(tǒng)計學意義;基礎治療+常規(guī)西藥+清胃散組與基礎治療+常規(guī)西藥組PI比較，Meta分析結果為MD=-0.74，95%CI為-0.78～-0.70，P<0.000 01，提示基礎治療+常規(guī)西藥+清胃散組PI顯著低于基礎治療+常規(guī)西藥組;基礎治療+清胃散+針刺治療組與基礎治療+常規(guī)西藥組PI比較只有一篇納入文獻，MD=-0.81，95%CI為-0.90～-0.72，P<0.000 01，提示基礎治療+清胃散+針刺治療組PI顯著低于基礎治療+常規(guī)西藥組。見圖5。

2.4.3 牙齦指數(shù)（GI） 8項納入研究分析患者治療前后GI的變化[12，14-15，17-18，20-22]。共計569例患者，其中觀察組292例，對照組277例。通過對不同干預措施進行亞組分析，觀察組與對照組GI比較，總體異質性檢驗結果為P<0.000 01，I2=97%，各亞組分析均選用隨機效應模式。結果顯示，基礎治療+清胃散組與基礎治療組GI比較只有一篇納入文獻，MD=-0.95，95%CI為-1.03～-0.87，P<0.000 01，提示基礎治療+清胃散組GI顯著低于基礎治療組;基礎治療+清胃散組與基礎治療+常規(guī)西藥組GI比較，Meta分析結果為MD=-0.52，95%CI為-0.99～-0.04，P=0.03，提示基礎治療+清胃散組GI顯著低于基礎治療+常規(guī)西藥組;基礎治療+常規(guī)西藥+清胃散組與基礎治療+常規(guī)西藥組GI比較，Meta分析結果為MD=-0.78，95%CI為-0.91～-0.65，P<0.000 01，提示基礎治療+常規(guī)西藥+清胃散組GI顯著低于基礎治療+常規(guī)西藥組;基礎治療+清胃散+針刺治療組與基礎治療+常規(guī)西藥組GI比較，Meta分析結果為MD=-1.48，95%CI為-1.57～-1.39，P<0.000 01，提示基礎治療+清胃散+針刺治療組GI顯著低于基礎治療+常規(guī)西藥組。見圖6。

2.4.4 牙齒松動度（MD） 6項納入研究分析患者治療前后MD的變化[12，14-15，19，21-22]。共計463例患者，其中觀察組233例，對照組230例。通過對不同干預措施進行亞組分析，觀察組與對照組MD比較，總體異質性檢驗結果為P<0.000 01，I2=94%，各亞組分析均選用隨機效應模式。結果顯示，基礎治療+清胃散組與基礎治療+常規(guī)西藥組MD比較，Meta分析結果為MD=-0.07，95%CI為-0.37～0.24，P=0.67，提示“基礎治療+清胃散”與基礎治療+常規(guī)西藥組差異無統(tǒng)計學意義;基礎治療+常規(guī)西藥+清胃散組與基礎治療+常規(guī)西藥組MD比較，Meta分析結果為MD=-0.54，95%CI為-1.22～0.15，P=0.13，提示基礎治療+常規(guī)西藥+清胃散組與基礎治療+常規(guī)西藥組差異無統(tǒng)計學意義;基礎治療+清胃散+針刺治療組與基礎治療+常規(guī)西藥組MD比較，Meta分析結果為MD=-0.16，95%CI為-0.29～-0.03，P=0.01，提示基礎治療+清胃散+針刺治療組MD顯著低于基礎治療+常規(guī)西藥組。見圖7。

2.4.5 齦溝出血指數(shù)（SBI） 5項納入研究分析患者治療前后SBI的變化[12，14，16-17，19]。共計425例患者，其中觀察組215例，對照組210例。通過對不同干預措施進行亞組分析，觀察組與對照組SBI比較，總體異質性檢驗結果為P<0.000 01，I2=94%，各亞組分析均選用隨機效應模式。結果顯示，基礎治療+清胃散組與基礎治療組SBI比較只有一篇納入文獻，MD=-1.18，95%CI為-1.29～-1.07，P<0.000 01，提示基礎治療+清胃散組SBI顯著低于基礎治療組;基礎治療+常規(guī)西藥+清胃散組與基礎治療+常規(guī)西藥組SBI比較，Meta分析結果為MD=-0.71，95%CI為-0.76～-0.66，P<0.000 01，提示基礎治療+常規(guī)西藥+清胃散組SBI顯著低于基礎治療+常規(guī)西藥組;基礎治療+清胃散+針刺治療組與基礎治療+常規(guī)西藥組SBI比較，Meta分析結果為MD=-0.65，95%CI為-0.75～-0.54，P<0.000 01，提示基礎治療+清胃散+針刺治療組SBI顯著低于基礎治療+常規(guī)西藥組。見圖8。

2.4.6 發(fā)表偏倚 以牙周探診深度（PD）作為分析指標，運用RevMan 5.3軟件做漏斗圖分析發(fā)表偏倚。結果顯示，散點多于頂部集中分布，左右兩側基本不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，原因可能為納入分析的文獻數(shù)量有限。見圖9。

3 討論

牙周炎是口腔科多發(fā)病、常見病，和齲病并稱為口腔科兩大疾病。在我國，牙周炎發(fā)病率甚至高于齲病[23]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療牙周炎偏重局部治療，療效不盡如人意;中醫(yī)治療牙周炎是根據疾病和患者機體來處方，在局部治療的同時，兼顧全身因素，辨證論治，具有一定的優(yōu)勢[24-25]。經典名方清胃散由黃連、生地黃、牡丹皮、當歸身、升麻5味藥組成。方中黃連為君，苦寒瀉火，以清胃府積熱;生地黃滋陰涼血，牡丹皮清熱涼血，共為臣;佐以歸身，養(yǎng)血和血;升麻與黃連相伍，升陽散火、清熱解毒，并為陽明引經藥，5味中藥配伍使用，共奏清胃涼血之效，為中醫(yī)治療胃火牙痛的良方，在治療胃火上燔所致的牙周炎方面具有良好療效[26]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，清胃散對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌有一定的抑制作用，能夠增強巨噬細胞吞噬功能，抑制組織炎癥及肉芽腫形成，同時具有一定的止血、鎮(zhèn)痛及促進傷口愈合的作用，能夠促進牙槽骨增生，且無刺激性和不良反應，值得在臨床推廣[21]。

本研究結果顯示，利用清胃散加減方觀察組牙周炎患者治療前后的各項觀察指標（PD、PI、GI、MD、SBI）均顯著低于對照組，表明在牙周炎患者的治療中運用清胃散加減方可以減少牙菌斑數(shù)量，降低菌斑附著厚度，減輕牙齦炎癥及出血傾向，降低牙周探針深度及牙齒松動程度。比起常規(guī)西藥結合基礎治療來治療牙周炎，采用清胃散加減方結合基礎治療或清胃散加減方聯(lián)合針刺療法結合基礎治療的方法，可以更好更快地消除牙周炎癥，且不良反應小，安全性較高。

盡管本研究制訂了嚴格的納入、排除標準，并進行了質量評價，但仍存在以下局限性：1）部分納入研究未描述具體的隨機分配方法、分配隱藏方案及盲法實施情況，臨床證據等級偏低;2）本研究僅納入5個結局指標，其他炎癥控制指標如牙周探診出血（BOP）陽性率等在本研究中尚未討論;3）各項結局指標在納入研究之間存在較大異質性，可能在一定程度上影響分析結果的可靠性;4）本研究雖納入了962例患者，但樣本量仍不夠大，檢驗效能可能不夠。以上局限性均可能使本次分析結果產生偏倚，從而降低研究結果的可靠性。

綜上所述，清胃散作為古代經典名方，其加減方對于各種類型的牙周炎都具有很強的抗菌、消炎、止血及促進傷口愈合的作用，且治療作用平穩(wěn)、不良反應少，有望作為甲硝唑、頭孢拉定等抗生素類藥物的替代藥物，用于牙周炎等牙周疾病的預防和治療。然而，本研究仍存在一定的局限性，期待今后開展更多大樣本、多中心、高質量的RCT來進一步評價清胃散加減方治療牙周炎的臨床療效，為其臨床應用提供更為可靠的依據。

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（2020-08-09收稿 責任編輯：蒼寧，王明）