張磊 劉迎迎 于杰 郭偉星 李運(yùn)倫

摘要 通過梳理中醫(yī)學(xué)關(guān)于“痰”“瘀”的古、今文獻(xiàn)，厘清“痰瘀互結(jié)證”的證治源流，對“痰瘀互生互變，共同致病”的病理機(jī)制進(jìn)行深入探析，提出痰、瘀既是氣血津液代謝失司的病理產(chǎn)物，又可以成為新的致病因素，二者同源共生、互生互化、交互同病，全程參與高血壓的發(fā)生及演變，成為高血壓中醫(yī)病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為中醫(yī)臨床從痰瘀互結(jié)辨治高血壓提供了理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞 高血壓;痰瘀互結(jié)證;證治源流;證候本質(zhì);痰瘀生化互變;病理機(jī)制;關(guān)鍵環(huán)節(jié);理論依據(jù)

Abstract By analyzing ancient and modem literature about the phlegm and blood stasis in Traditional Chinese Medicine（TCM），this paper clarified the origin and essence of the diagnosis and treatment of “syndrome of intermingled phlegm and blood stasis”，and explored and analyzed the pathogenesis of “phlegm and blood stasis promoting each other to cause disease” in depth.It is proposed that phlegm and blood stasis can be both pathological products from the metabolic dysfunction of qi，blood，and fluid，and a new pathogenic factor.These two symptoms are of same origin and promotes each other，whose interaction fully involved in the occurrence and process of hypertension，becoming a key link in the pathogenesis of hypertension，which provides a theoretical basis for treating hypertension from the perspective of intermingled phlegm and blood stasis for TCM clinically.

Keywords Hypertension; Syndrome of intermingled phlegm and blood stasis; Origin and essence of diagnosis and treatment; Essence of syndromes; Phlegm-stasis interaction; Pathological mechanism; Key link; Theory basis

中圖分類號：R255.3;R259文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.10.012

高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，嚴(yán)重影響心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能，是我國心腦血管疾病最主要的危險因素和心腦血管死亡的主要原因[1]，是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的心腦血管疾病最重要的危險因素，也是全世界范圍內(nèi)威脅人類健康甚至生命的主要疾病之一[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然對高血壓的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了深入探討，并針對不同的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了有針對性的干預(yù)，但是在改善臨床癥狀方面仍乏善可陳，而中醫(yī)藥在治療高血壓方面取得了很大的成績，在保護(hù)靶器官，減少及延緩并發(fā)癥，改善患者癥狀，提高生命質(zhì)量方面具有明顯優(yōu)勢[3]。因此，如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥在診治高血壓中的優(yōu)勢是中醫(yī)從業(yè)者面臨的一大難題。

通過梳理古今中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，不僅未見有關(guān)高血壓的系統(tǒng)論述，更未曾明確高血壓這一病名，但通過對既往文獻(xiàn)的整理與分析，不難發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)對此病早有認(rèn)識，根據(jù)其臨床特征，可以將其歸于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“眩暈”“頭風(fēng)”“郁冒”“冒?！钡确懂牐渲幸詫Α把灐钡挠嘘P(guān)描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高血壓最為接近。通過對高血壓主要臨床表現(xiàn)及疾病演變情況的分析發(fā)現(xiàn)，其中醫(yī)病機(jī)：1）水火失濟(jì)，陰虛不能制陽，陽亢引動肝風(fēng)，風(fēng)火相煽而致眩;2）水火失濟(jì)，火衰不歸元，虛陽上沖而致眩;3）脾胃燥濕失濟(jì)，痰瘀互結(jié)，氣血不通，清竅失養(yǎng)而致眩;4）脾胃升降失司，清濁不分，橫格中州，氣血逆亂，上沖清竅而致眩;5）肝膽樞機(jī)不利，水火逆亂，上沖清竅而致眩。在上述諸多實(shí)性病機(jī)中，痰、瘀是源于臟腑功能失調(diào)、氣血津液運(yùn)行障礙的病理產(chǎn)物，又可演變?yōu)樾碌闹虏∫蛩?，在高血壓的發(fā)病過程中占據(jù)至關(guān)重要的地位。因此，痰瘀互結(jié)是高血壓中醫(yī)病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，全程參與了高血壓的發(fā)生及演變，長期存在于病變的各個階段。王麗穎等[4]對1 508例高血壓患者中醫(yī)證候分布進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果顯示排名前3位的高血壓中醫(yī)證候分別是痰瘀互結(jié)證、陰陽失調(diào)證、瘀血阻絡(luò)證，證素排名前4位的分別是瘀、痰、陰虛、陽虛。

1 古代醫(yī)家對高血壓痰瘀互結(jié)證的認(rèn)識

縱觀古代醫(yī)家，雖未明確提出“痰瘀互結(jié)”引動眩暈的相關(guān)論述，但對痰瘀致眩進(jìn)行了詳細(xì)闡述。東漢張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上首先提出“痰飲致?！?，認(rèn)為痰飲雖為陰邪，但流動不居，竄動于上，則蒙蔽清竅，可致眩暈，其在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治則治法，開創(chuàng)了“眩暈從痰飲論治”的理論先河[5]。

隋唐時期，對“因痰致眩”的病機(jī)有了進(jìn)一步的認(rèn)識。隋·巢元方在《諸病源候論·痰結(jié)實(shí)候》中曰：“此由痰水積聚……遇冷熱之氣相搏，結(jié)實(shí)不消，故令人心腹痞滿，氣息不安，頭眩目暗?！碧岢鎏禋庀嗖?，上沖腦竅，可致頭眩目暗[6]。唐·孫思邈在《備急千金要方·風(fēng)?！分休d：“夫風(fēng)眩病，起于心氣不定，胸上蓄實(shí)……痰熱相感而動風(fēng)，風(fēng)心相亂而悶瞀，故謂之風(fēng)眩?！闭J(rèn)為風(fēng)心相亂必致動風(fēng)，痰熱互助而眩必成[7]。唐·王燾在《外臺秘要集要·頭風(fēng)旋方七首》中詳細(xì)闡述了痰飲與眩暈的關(guān)系：“又療心虛感風(fēng)，頭旋心忪，痰飲筑心悶，憯憯惚惚，不能言語。”[8]

至宋金元時期，隨著“百家爭鳴”時代的到來，諸醫(yī)家對“因痰致?！庇辛烁钊氲恼J(rèn)識，并初步提出了“因瘀致?！钡睦碚?。宋·朱肱《類證活人書·赤茯苓湯八十四》認(rèn)為赤茯苓湯“治傷寒嘔噦，心下滿，胸膈間宿有停水，頭眩心悸”，雖未明確提出從痰瘀論治眩暈，但隱含了“痰瘀致眩、痰瘀同治”的思想[9]。宋·陳無擇在《三因極一病證方論·眩暈證治》中對眩暈的病因進(jìn)行較全面的闡述：“喜怒憂思，致臟氣不行，郁而所生，涎結(jié)為飲，隨氣上厥，伏留陽經(jīng)，亦使人眩暈嘔吐，眉目疼痛，眼不得開。”認(rèn)為七情郁結(jié)皆可生痰致眩[10]。宋代太醫(yī)院編纂的《圣濟(jì)總錄·風(fēng)頭旋》論曰：“風(fēng)頭旋者，……又有胸膈之上，痰水結(jié)聚，復(fù)犯大寒，陰氣逆上，風(fēng)痰相結(jié)，上沖于頭，亦令頭旋。”提出風(fēng)痰上擾致眩之說[11]。南宋·楊士瀛認(rèn)為情志不遂，氣郁則痰生，上蒙清竅，可致眩暈;瘀血阻滯，氣血不通，清竅失養(yǎng)，亦可致眩暈。

金元時期張子和《儒門事親·頭風(fēng)眩運(yùn)》云：“夫頭風(fēng)眩運(yùn)……皆胸中有宿痰使然也?？捎霉系偕⑼轮Ｍ掠?，可用長流水煎五苓散、大人參半夏丸，兼常服愈風(fēng)餅子則愈矣?！闭J(rèn)為眩暈的病機(jī)為痰飲壅塞，在仲景治眩理論基礎(chǔ)上，創(chuàng)立吐法作為治療眩暈的主要方法[12]。金·李東垣在《脾胃論》“調(diào)理脾胃治驗(yàn)治法用藥若不明升降浮沉差互反損論”中提出“痰厥頭旋”，創(chuàng)制了名方半夏天麻白術(shù)湯[13]。元·朱震亨宗仲景“痰飲致?！闭?，提出“痰火致?！闭?，認(rèn)為痰濕中阻，清陽不升，濁陰不降，蒙蔽清竅而眩;或痰火相結(jié)，逆沖清竅而眩。

明清時期，諸家百出，學(xué)術(shù)爭鳴，中醫(yī)學(xué)理論蓬勃發(fā)展，對“眩暈”的認(rèn)識日臻完善，眩暈病從“痰瘀”論治的理論逐漸形成。明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》指出：“脾土受邪，民病饗泄食減，甚則忽忽善怒，眩冒巔疾。雖為氣化之所使然，未必不由氣體之虛衰耳。其為氣虛肥白之人，濕痰滯于上，陰火起于下，是以痰挾虛火，上沖頭目，正氣不能勝敵……丹溪所謂無痰不能作眩者，正謂此也。”又云：“外有因嘔血而眩冒者，胸中有死血迷閉心竅而然?！笔状蚊鞔_提出了“血瘀致?！敝?，并詳細(xì)闡述了“因痰瘀致?！钡臋C(jī)制[14]。明·王紹隆《醫(yī)燈續(xù)焰·眩暈脈證》強(qiáng)調(diào)：“眩者……有因于火者，有因于痰者，有因于死血者，有因于虛者。夫火性上炎，行于巔頂，動搖旋轉(zhuǎn)，不言可知。胸中痰濁隨氣上升，頭目位高而空明，清陽所注。淆濁之氣，擾亂其間。欲其不眩不暈，不可得矣。諸陽上行于頭，諸脈上注于目。血死，則脈凝泣。脈凝泣，則上注之力薄矣，薄則上虛而眩暈生焉。”認(rèn)為瘀血阻滯，新血不生，氣血不能上榮于清竅可致眩暈[15]。明·龔?fù)①t《壽世保元·眩暈》闡述了痰濁、瘀血皆可致眩的機(jī)制，并提出“治眩暈法，尤當(dāng)審諦，先理痰氣，次隨證治”[16]。明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·眩運(yùn)門》認(rèn)為：“肥人眩運(yùn)，氣虛有痰。瘦人眩運(yùn)，血虛有火。傷寒吐汗下后，必是陽虛?！倍诒嬷窝灧矫鎰t應(yīng)從風(fēng)、火、痰、虛四者展開[17]。清·吳謙在《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》中提出：“瘀血停滯，神迷眩暈。非用破血行血之劑，不能攻逐蕩平也?！睆?qiáng)調(diào)了血瘀致眩，并提出破血行血的治則，這些論述從不同層面豐富了眩暈的病因病機(jī)，開拓了臨床辨治“眩暈”的思路[18]。清·汪蘊(yùn)谷首次區(qū)分實(shí)痰之眩暈和虛痰之眩暈，其在《雜癥會心錄·眩運(yùn)》中言：“虛痰為患，蓋清升而濁陰下走，氣滯則津液不行，此虛痰之運(yùn)也。若實(shí)痰眩運(yùn)者，其癥實(shí)而脈實(shí)，其積熱在陽明，其阻塞在經(jīng)絡(luò)，其郁遏在腸間，無非風(fēng)火結(jié)聚，積痰生災(zāi);蓋液凝則濁陰泛上，飲停則火逆上升，此實(shí)痰之運(yùn)也?！盵19]清·陳修園博眾家之長，精辟地分析歷代各家從痰論治眩暈的依據(jù)，其在《醫(yī)學(xué)從眾錄·眩暈》中言：“蓋風(fēng)非外來之風(fēng)，指厥陰風(fēng)木而言……風(fēng)生必挾木勢而克土，土病則聚液而成痰，故仲景以痰飲立論，丹溪以痰火立論也。”[20]葉天士氏力倡“久病入絡(luò)”的理論，其在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“血絡(luò)瘀阻，肝風(fēng)上巔，癥見頭眩耳鳴。”治療上提出以辛泄之法通絡(luò)，多用蟲類藥物搜邪攻結(jié)[21]。清·劉默認(rèn)為眩暈多因體內(nèi)痰氣郁阻，使絡(luò)脈滿、經(jīng)脈虛、上脈溢、下脈空所致，其在《證治百問·眩運(yùn)》中指出：“凡眩暈一時暴發(fā)者，必因風(fēng)暑寒熱，郁于肌表，觸發(fā)內(nèi)之痰氣，致脈絡(luò)滿而經(jīng)脈虛，使外有余而內(nèi)不足，上脈溢而下脈空，所以頭重足輕，一時旋運(yùn)?！盵22]清·張璐認(rèn)為外感六淫，內(nèi)傷七情，皆可以通過引動痰火而導(dǎo)致眩暈，其在《張氏醫(yī)通·眩暈》中強(qiáng)調(diào)：“無火不動痰，無痰不作暈……胸中有死血，作痛而眩，飲韭汁酒良。”[23]清·沈金鰲在《雜病源流犀燭·眩暈》中謂：“然而內(nèi)因外因之感發(fā)雖殊，總必由于痰盛。故有風(fēng)熱痰作眩者;有寒濕痰作眩者;有痰火兼虛作眩，并遍身眩暈者;有氣血虛，挾痰作眩者，故曰無痰不作眩也。”再次強(qiáng)調(diào)了“痰濁”在眩暈發(fā)病過程中的關(guān)鍵地位[24]。

通過對歷代中醫(yī)學(xué)者辨治“眩暈”理論的梳理發(fā)現(xiàn)，關(guān)于“痰瘀致眩”的認(rèn)識由來已久，但尚停留在“因痰致?！薄耙蝠鲋卵！钡膶用妫瑳]有真正深入探索“痰瘀生化互變”的理論，既未明確提出“痰瘀互結(jié)”的概念，更勿論對“痰瘀互結(jié)致?！边@一關(guān)鍵病機(jī)進(jìn)行聚焦。

2 近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對高血壓痰瘀互結(jié)證的認(rèn)識

在中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，近現(xiàn)代的諸多醫(yī)家對高血壓痰瘀互結(jié)的發(fā)病機(jī)制、辨證論治、證候?qū)嵸|(zhì)等方面進(jìn)行了系統(tǒng)探究。

2.1 病機(jī) 王文靖[25]認(rèn)為情志不節(jié)可致肝疏泄失司，氣郁日久傷及血脈可致血瘀;氣滯則水行不暢，津液敷布異常，致水濕羈留，聚而生痰;瘀血為氣血運(yùn)行滯澀的病理產(chǎn)物，痰濕是津液敷布異常的病理產(chǎn)物，二者?；ソY(jié)為病，致氣血升降出入異常，氣血逆亂而病發(fā)高血壓。錢嵐[26]認(rèn)為由于水飲內(nèi)停、飲聚成痰，痰飲阻絡(luò)，血脈不暢，瘀血驟生，痰瘀交結(jié)，壅聚脈道，脈壁增厚，則血府狹窄，誘發(fā)血壓升高。萬啟南等[27]認(rèn)為痰濁或瘀血蘊(yùn)蓄不解，可因痰致瘀，或由瘀生痰，并形成痰瘀互結(jié)之患，進(jìn)而痹阻腦絡(luò)，可導(dǎo)致眩暈。田俊等[28]認(rèn)為脾失健運(yùn)，釀濕生痰，痰濕中阻，血脈不暢產(chǎn)生瘀血，瘀血阻絡(luò)，氣滯津凝又可生痰，相互影響，互為因果，最終導(dǎo)致清陽不升而發(fā)眩暈。申靜華等[29]認(rèn)為長期飲食失節(jié)，過食肥甘厚膩之品，或勞逸失度，食滯不消，日久傷及脾胃，聚濕成痰，痰滯于脈，氣血不暢，痰阻瘀生，痰瘀互結(jié)，損傷絡(luò)脈而出現(xiàn)一系列的病癥變化，最終誘發(fā)高血壓。王慧禹[30]認(rèn)為目前隨著人們生活水平的提高及膳食結(jié)構(gòu)的改變，加之生活、工作的壓力增大、節(jié)奏加快，容易導(dǎo)致人體氣機(jī)郁滯，津血失布，進(jìn)而導(dǎo)致津液停聚化生為“痰”，血液運(yùn)行不暢凝結(jié)為“瘀”，則痰瘀相互搏結(jié)，進(jìn)而演變?yōu)楦哐獕?。王蕾和石磊[31]認(rèn)為高血壓痰瘀證多為飲食不節(jié)致濕濁內(nèi)生，久蘊(yùn)化熱化火，煉津成痰，阻塞脈絡(luò)，擾動清竅而發(fā)眩暈。韓學(xué)杰等[32]認(rèn)為飲食失衡，濕濁凝聚為痰，痰濁上犯，血運(yùn)不暢，痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)而化毒，毒損心絡(luò)乃致眩暈、頭痛，血壓驟升。

2.2 辨治 李仕林等[33]認(rèn)為貫穿高血壓始終的關(guān)鍵病機(jī)是痰瘀互結(jié)，基于此提出了“見痰及瘀”及“見瘀及痰”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)高血壓臨證時應(yīng)從痰瘀論治，以祛痰化瘀之法治之。周亮和楊德錢[34]認(rèn)為痰、瘀均為氣血津液代謝及臟腑功能運(yùn)化功能失調(diào)所致，二者常常相兼為病，所謂“見者并行，甚者獨(dú)行”，故治宜燥濕化痰，活血化瘀，息風(fēng)通絡(luò)止眩。沈紹功[35]認(rèn)為臨床辨治高血壓痰瘀互結(jié)證時，應(yīng)先別痰瘀之輕重，痰重瘀輕者，治以祛痰為主，佐以活血;反之，瘀重痰輕者，治以化瘀為主，佐以祛痰。翁曉清[36]認(rèn)為高血壓與痰瘀關(guān)系密切，痰瘀互結(jié)為高血壓的重要發(fā)病機(jī)制，祛痰化瘀是辨治高血壓的基本治法。曹守沛[37]認(rèn)為痰瘀互結(jié)貫穿高血壓發(fā)生、發(fā)展的整個過程，祛痰化瘀為臨床辨治高血壓的基本治法，即使在發(fā)病之初，尚未出現(xiàn)痰瘀互結(jié)征象時，亦應(yīng)考慮到痰瘀互結(jié)的可能趨勢，既病防變;更為重要的是，還需辨清痰瘀之先后輕重，權(quán)衡治之，若病痰前瘀后，痰結(jié)較重者，當(dāng)治痰為主，重調(diào)氣機(jī)治肺脾腎三臟;若病瘀前痰后，血瘀尤甚者，宜治瘀為主，重在調(diào)血脈治心肝脾三臟;若痰瘀并重，難辨先后者，則化痰祛瘀并舉，分消痰瘀;若痰瘀分居多處者，則應(yīng)兵分多路，各攻其穴。

2.3 證候?qū)嵸|(zhì) 通過多項(xiàng)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，高血壓痰瘀互結(jié)證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、動脈粥樣硬化、脂質(zhì)代謝異常、血液流變學(xué)改變及胰島素抵抗等因素有關(guān)。如韓學(xué)杰等[38]通過對炎癥介質(zhì)與高血壓痰瘀互結(jié)證的相關(guān)性進(jìn)行動態(tài)臨床觀察，結(jié)果顯示：高血壓痰瘀互結(jié)證患者的炎癥介質(zhì)水平顯著升高，炎癥介質(zhì)水平與血壓數(shù)值正相關(guān)。辛效毅等[39]通過研究發(fā)現(xiàn)：高血壓肝陽上亢、陰虛陽亢、肝腎陰虛、陰陽兩虛型患者的血漿內(nèi)皮素（ET）水平呈依次遞增趨勢。肖艷等[40]對151例高血壓痰瘀兼夾型患者的頸動脈彩超數(shù)據(jù)集進(jìn)行觀察和分析，結(jié)果顯示：與未夾痰瘀型者比較，高血壓痰瘀兼夾型患者的頸動脈硬化程度明顯升高，血流速度顯著下降，血管阻力指數(shù)（RI）和血管搏動指數(shù)（PI）顯著升高，說明痰瘀與動脈粥樣硬化之間存在相關(guān)性。傅豐年和傅濱[41]對674高血壓患者進(jìn)行中醫(yī)證候?qū)W回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示：各種實(shí)證中痰濁血瘀與脂質(zhì)代謝紊亂的關(guān)系最為密切。李慧琳和肖語雅[42]通過研究證實(shí)，血清胰島素、HOMA-IR、C反應(yīng)蛋白（CRP）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）與痰瘀證之間存在明顯的相關(guān)性，且上述指標(biāo)的水平越高，則機(jī)體痰瘀積聚的程度也越高，呈正相關(guān)。賈海驊等[43]通過研究發(fā)現(xiàn)血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平過低，總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）水平過高，可視為“痰”的病理特性，上述指標(biāo)的變化趨勢與“瘀”的病理變化一致。

通過總結(jié)近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，近現(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)古代醫(yī)家理論的基礎(chǔ)上，明確提出了“痰瘀互結(jié)”的概念，并對“痰瘀互生互變，共同致病”的病理機(jī)制有了較為深入的理解，同時進(jìn)行了大量的臨床研究，從生理、病理、分子生物醫(yī)學(xué)、組織細(xì)胞學(xué)等多方面探索了高血壓痰瘀互結(jié)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)，取得了一些階段性的成果。

3 高血壓的痰瘀互結(jié)機(jī)制

3.1 痰、瘀、痰瘀互結(jié)的概念及內(nèi)涵 痰是指機(jī)體津液代謝、輸布異常，導(dǎo)致水津停聚，不歸正途的病理產(chǎn)物，其形成與津液代謝失常密切相關(guān)，實(shí)質(zhì)為病態(tài)下的津液，正如隋·巢元方在《諸病源候論·痰飲病諸候》中所說[44]：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也。”痰有廣義和狹義之分，狹義之痰主要來源于肺胃，或咳咯而出，或嘔惡而出之痰;廣義的痰是指臟腑氣化功能失司，導(dǎo)致津液運(yùn)行障礙，蓄積于體內(nèi)壅聚而成的病理產(chǎn)物，就此意義上而言，廣義之痰包括水、濕、痰、飲4種形態(tài)[44]。“痰”屬陰邪，其性重濁黏滯，且流動性強(qiáng)，可隨氣機(jī)升降，無處不到，致病廣泛，變化多端，譬如朱震亨在《丹溪心法·痰十三》中所言：“痰之為物，隨氣升降，無處不到?！惫视小鞍俨〗杂商底魉睢敝f[45]。

瘀即指瘀血，是氣血循行紊亂，停聚于血脈及臟腑而成的病理產(chǎn)物。瘀亦有廣義與狹義之分，狹義的瘀，即“瘀為積血”之義，反映著氣血的運(yùn)行不暢、停滯、留著、瘀積于局部;而廣義的瘀，除了包括狹義的瘀之外，還涉及血脈的病變以及各種病理產(chǎn)物的綜合性病變。瘀血既是疾病發(fā)展過程中形成的病理產(chǎn)物，又是引起疾病發(fā)生、發(fā)展的致病因素。

痰瘀互結(jié)即痰與瘀相互搏結(jié)，互為因果，共同致病;痰、瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，在某種特定條件下有分有合、互相轉(zhuǎn)化，相互促進(jìn)，終至痰瘀交結(jié)，如朱震亨《丹溪心法·痰十三》所云：“痰挾瘀血，遂成窠囊。”[45]

3.2 痰瘀互結(jié)的形成機(jī)制

3.2.1 痰瘀同源共生 痰源自津，瘀本乎血，生理上“津血同源”，病理上則為痰瘀同源共生。津液和血的生成均來源于飲食所得之水谷精微，同屬人體的陰液，皆為液態(tài)樣物質(zhì)，也都具有滋養(yǎng)和濡潤臟腑的作用，二者在生理上相互轉(zhuǎn)化，共同參與機(jī)體體液調(diào)節(jié)，故有“津血同源”之謂;且津血的代謝皆賴脾胃之升降相因、燥濕互濟(jì)、納運(yùn)配合。在病理上，脾胃升降失司、燥濕失濟(jì)、納運(yùn)失合，則津血的代謝異常，導(dǎo)致津液停聚必成痰，血行不暢則為瘀，津血停滯則為痰、瘀。因此，津血同源奠定了痰瘀同源的理論基礎(chǔ)，而痰瘀同源則是對津血病理變化的概括。

3.2.2 痰瘀互生互化 痰可生瘀，瘀可生痰，痰和瘀均為氣血津液代謝運(yùn)行失常所致，常互為因果，在某種特定條件下有分有合，能互生互化;痰阻脈道則血難行，久必生瘀;血瘀澀滯則正津不布，久必生痰。正如王肯堂所說：“痰積既久，如溝渠壅遏淹久，則倒流逆上，瘀濁臭穢無所不有?！盵46]

3.2.3 痰瘀交結(jié)同病 痰與瘀同源和互生互化關(guān)系決定了在痰、瘀形成后，既可單獨(dú)致病，又可由痰致瘀、因瘀成痰、相生衍化，終致痰瘀交結(jié)同病。痰瘀交結(jié)同病的形成主要體現(xiàn)在2個方面：一是因痰致瘀，痰瘀交結(jié)同病;二是因瘀生痰，瘀痰交結(jié)同病。其中，因痰致瘀指脾胃升降失司、燥濕失濟(jì)、納運(yùn)失合，導(dǎo)致津液生成、輸布及代謝異常，津液停聚成痰，流竄入脈，阻塞脈道、經(jīng)絡(luò)，壅塞不去，阻滯氣血循行，日久成瘀，終致痰瘀同病;因瘀生痰指的是脾胃升降失司、燥濕失濟(jì)、納運(yùn)失合，導(dǎo)致氣血循行障礙，瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，影響津液正常輸布，或離經(jīng)之血瘀于脈外，氣化失于宣通，以致津液停積而成痰，痰瘀相并則成痰瘀同病。故痰瘀互結(jié)是一種特殊的病理狀態(tài)，有別于痰阻或瘀停，可以理解為痰瘀共存之后的膠著狀態(tài)。

4 痰瘀互結(jié)與高血壓的關(guān)系

通過對高血壓中醫(yī)病機(jī)的分析和探討發(fā)現(xiàn)，其病位在血脈，主乎心，根于腎，與肝、膽、脾、胃密切相關(guān);本虛標(biāo)實(shí)為基本病機(jī)，其中以虛為本，為始發(fā)病機(jī);以風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)，為繼發(fā)病機(jī)。二者互為因果，相互影響，直接作用于血脈，導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)升降失序、氣血津液代謝紊亂，供求失衡，氣血逆亂，導(dǎo)致血壓升高。其中，痰、瘀既是氣血津液運(yùn)行失調(diào)的繼發(fā)產(chǎn)物，又可成為新的病理因素，二者同源共生、互生互化、交互同病，全程參與高血壓的發(fā)生及演變，成為高血壓中醫(yī)病機(jī)的關(guān)鍵一環(huán)，故痰瘀互結(jié)與高血壓聯(lián)系密切。

4.1 發(fā)病機(jī)制 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體血液在封閉的血管內(nèi)不斷流動，必然會對血管壁產(chǎn)生相應(yīng)的剪切力，便形成了血壓，故血壓的正常與否反映的是人體血液運(yùn)行的狀態(tài)和血管壁的彈性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體五臟六腑生理功能的正常發(fā)揮是保證氣血正常循行的關(guān)鍵因素。血者水谷精微化生而來，其生化于脾胃，蓄藏于肝，總統(tǒng)于心，施泄于腎，敷布于全身，營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。其中，脾與胃相互配合，一濕一燥，一升一降，一運(yùn)一納，相反相成，共為氣機(jī)升降之樞、氣血生化之源，故對氣血的循行影響重大。具體而言，脾胃升降相因、燥濕相宜、納運(yùn)配合，方能生生不息，升清降濁，化生水谷精微，奉心化赤以為血，如此則血脈充盛，脈道滑利，既無痰瘀阻滯脈道之虞，又無津虧失潤、脈道澀滯之弊，如此則氣血運(yùn)行暢達(dá)，人體的血壓得以維持在正常范圍內(nèi)，不致過高或過低。

當(dāng)情志失調(diào)、飲食失節(jié)、勞倦過度等損及脾胃時，皆可引起脾胃氣化關(guān)系的失調(diào)，包括升降失司、燥濕失濟(jì)、納運(yùn)失調(diào)，從而導(dǎo)致氣血津液的代謝障礙，生痰或生瘀，進(jìn)而由痰致瘀或因瘀致痰，交錯為患，膠著難解，導(dǎo)致氣血失和或氣血逆亂，發(fā)為眩暈（高血壓）。

4.2 臨床表現(xiàn) 高血壓尤其是合并高血壓并發(fā)癥的患者，多見痰瘀互結(jié)的臨床表現(xiàn)，如頭暈、頭痛，耳鳴如潮、目赤面紅、口苦、口干口渴、脅肋疼痛、夢多紛擾、失眠不寐、急躁易怒、心煩意亂、大便秘結(jié)、小便灼熱黃濁、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈洪有力或弦數(shù)。具體而言，痰瘀互結(jié)，阻滯氣機(jī)升降出入，清陽不能上榮腦竅，發(fā)為頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、多夢;痰瘀互結(jié)，正津不布，或日久化火傷津，津液不能上潤于口，則發(fā)為口干、口苦;移熱膀胱，則小便黃;痰瘀互結(jié)，氣機(jī)郁滯，橫逆走竄，則脅肋疼痛;氣郁日久化火，則面紅、目赤、急躁易怒;鼓動血脈，則脈洪有力或弦、數(shù);痰瘀互結(jié)，腑氣不降，則大便秘結(jié)。

綜上所述，古代中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中關(guān)于“痰瘀致?！钡恼J(rèn)識由來已久，但其尚停留在“因痰致?！薄耙蝠鲋卵！钡膶用妫瑳]有真正深入探索“痰瘀生化互變”的理論，既未明確提出“痰瘀互結(jié)”的概念，更勿論對“痰瘀互結(jié)致?！边@一關(guān)鍵病機(jī)進(jìn)行聚焦;近現(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)古代醫(yī)家理論的基礎(chǔ)上，明確提出了“痰瘀互結(jié)”的概念，并對“痰瘀互生互變，共同致病”的病理機(jī)制有了較為深入的理解，同時進(jìn)行了大量的臨床研究，從生理、病理、分子生物醫(yī)學(xué)、組織細(xì)胞學(xué)等多方面探索了高血壓痰瘀互結(jié)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì);通過對高血壓的痰瘀互結(jié)機(jī)制的探討發(fā)現(xiàn)，痰、瘀既是氣血津液運(yùn)行失調(diào)的病理產(chǎn)物，又可成為新的致病因素。二者同源共生、互生互化、交互同病，全程參與了高血壓的發(fā)生及演變，成為高血壓中醫(yī)病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為中醫(yī)臨床從痰瘀互結(jié)辨治高血壓提供了理論依據(jù)。

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（2020-02-29收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）