張剛鳴

(武漢大學健康學院，湖北 武漢 430072)

2001年起，我國開始了對公共衛(wèi)生體系的改革與重構。主要對2002-2018年我國公共衛(wèi)生治理變遷的特征進行分析，并對公共衛(wèi)生治理的現(xiàn)代化路徑進行探討。

1 文獻綜述

治理這一概念于上世紀90年代以來開始在西方的政治學、經(jīng)濟學與管理學界興起?？偟膩碚f，在西方的治理理論中，治理是各種公共的或私人的個人和機構管理其共同事物的諸多方式的總和，是使相互沖突的或不同利益得以調和且采取聯(lián)合行動的持續(xù)性過程[1]。在我國，這一概念在21世紀初開始由經(jīng)濟領域進入政治領域，并伴隨著我國的改革開放事業(yè)成為了我國政治改革的重要內容。在黨的十八屆三中全會上，“完善和發(fā)展中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化”被作為了全面深化改革的總目標。黨的十九屆四中全會又進一步將堅持和完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化作為主題進行研究，并做出了《關于堅持和完善中國特色社會主義制度推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》。作為公共服務同時也是衛(wèi)生服務的重要組成部分，公共衛(wèi)生是直接關系到國民健康發(fā)展和國家安全的重要領域，因此必須要順應國家發(fā)展實際需要與戰(zhàn)略布局，實現(xiàn)公共衛(wèi)生治理體系的現(xiàn)代化。

關于我國公共衛(wèi)生治理的發(fā)展，不少學者已總結了許多特征。武晉和張雨薇認為我國公共衛(wèi)生治理主要歷經(jīng)了計劃型與運動型(1949-1978)、市場化與法制化(1978-2001)、系統(tǒng)化與國際化(2001-2009)、民生化與公益化(2009-至今)四個歷史階段的范式演進，呈現(xiàn)體系日益完善、效能整體提升的發(fā)展趨勢[2]。孫菊將新中國70多年以來我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的經(jīng)歷劃分為四個主要的發(fā)展階段：一是新中國成立以來的以預防為主的工作方針，開展愛國衛(wèi)生運動；二是20世紀80年代經(jīng)濟改革后政府職能弱化，醫(yī)防體系分離；三是“非典”糾正了公共衛(wèi)生改革方向，推動了公共衛(wèi)生體系的重構與大規(guī)模建設；最后是當前面臨的“新冠肺炎”疫情，需進一步推動公共衛(wèi)生治理現(xiàn)代化改革，完善疾病防控體制機制，建立重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件社會治理體系[3]。顧昕則認為中國公共衛(wèi)生領域的治理模式是從高度行政化轉為優(yōu)化行政機制、拓展市場機制、引入社群機制，并逐步達到“國家-市場-社會”再平衡的過程[4]。遲福林總結了我國公共衛(wèi)生體系建設歷程將其分為了四個階段：第一是自新中國成立至20世紀70年代末，初步建立起覆蓋縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)的公共衛(wèi)生體系；第二是從20世紀80年代后期到暴發(fā)SARS危機的2003年，強化“醫(yī)療為中心”的傾向，政府公共衛(wèi)生服務職能弱化；第三是2003年SARS危機以后，初步建立了“國家-省-市-縣”四級以疾病預防控制為龍頭的專業(yè)公共衛(wèi)生工作體系、衛(wèi)生監(jiān)督體系和城鄉(xiāng)基層公共衛(wèi)生體系；第四是黨的十八大以來，從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變，突出強調“預防為主、關口前移、資源下沉、全方位全周期維護和保障人民健康”[5]。

概言之，中國公共衛(wèi)生治理隨著經(jīng)濟社會現(xiàn)代化與疾病譜系的變化不斷調試，治理過程體現(xiàn)國家、市場、社會三者關系的不斷變化，以及行政機制運行模式的不斷發(fā)展變遷，然而目前關于我國公共衛(wèi)生治理的研究依然較少，且多為整體性、理論性研究，缺乏實證分析來歸納特征。在本文中，將主要基于2002-2018年的數(shù)據(jù)，以定量和定性相結合的方式探究這十七年中國公共衛(wèi)生治理變遷的特點。

2 數(shù)據(jù)與方法

本文分析的數(shù)據(jù)采集自《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》(2003-2013)、《中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒》(2014-2017)和《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》(2018-2019)。針對公共衛(wèi)生變遷的不同領域，本文采取了不同的分析方法。針對不同類別公共衛(wèi)生機構數(shù)量的變化、政府對不同類別公共衛(wèi)生機構財政補貼的變化以及基本公共衛(wèi)生服務的開展情況上，本文主要采用的是描述性統(tǒng)計分析。針對公共衛(wèi)生治理社會參與的分析上，本文采用了主成分分析的方法。具體的分析指標如表1所示。

表1 公共衛(wèi)生治理變遷分析指標體系

3 2002-2018年我國公共衛(wèi)生治理的變遷

經(jīng)過實證分析，本文總結梳理出2002-2018年我國公共衛(wèi)生治理變遷具有以下特點：

3.1 在政府的主導下，公共衛(wèi)生機構逐漸實現(xiàn)專業(yè)化與規(guī)范化的轉型

公共衛(wèi)生機構的專業(yè)化、規(guī)范化轉型主要體現(xiàn)在更專業(yè)、規(guī)范、功能更集中的公共衛(wèi)生機構數(shù)量的不斷增多和政府對公共衛(wèi)生機構財政補貼的不斷加大上。2001年，我國開始推進衛(wèi)生監(jiān)督體制和疾病預防控制體制改革。將原衛(wèi)生防疫站被賦予的衛(wèi)生執(zhí)法、監(jiān)督功能劃出，設立衛(wèi)生監(jiān)督所，并進一步將衛(wèi)生事業(yè)單位中的疾病預防控制、公共衛(wèi)生技術管理和服務職能集中，增加了預防控制慢性病等功能，建立疾病預防控制中心[6]。通過對2002-2018年不同類別公共衛(wèi)生機構數(shù)量的分析，本文發(fā)現(xiàn)在2002年我國的疾病預防控制體系主要以衛(wèi)生防疫站、防病中心和預防保健中心為主(占比82.5%)。專門具有衛(wèi)生執(zhí)法、監(jiān)督功能的衛(wèi)生監(jiān)督所也處于一個較小的規(guī)模(571所)。但從2002年開始，疾控中心的數(shù)量開始增多，尤其是2003年后增勢迅猛，直到2007年完全取代了衛(wèi)生防疫站、防病中心和預防保健中心這三種機構。與之類似，衛(wèi)生監(jiān)督所的規(guī)模也是一個不斷增大的過程，在2012年達到了3088所后開始趨于穩(wěn)定的水平。另外，在婦幼保健和?？萍膊》乐芜@兩個領域也在不斷地實現(xiàn)機構規(guī)?；D型的特點，主要表現(xiàn)在規(guī)模更大、專業(yè)性更強的婦幼保健院和?？萍膊》乐卧旱臄?shù)量在不斷增加而定位更偏向于基層、規(guī)模更小的婦幼保健站/所和專科疾病防治所的數(shù)量在不斷下降。

圖1 2002-2018年我國公共衛(wèi)生機構數(shù)量變化趨勢

除了機構上的專業(yè)化、規(guī)范化轉型，我國也加大了對公共衛(wèi)生機構的財政投入，旨在提高其硬件設施條件。2002至2018年，我國政府對公共衛(wèi)生機構的財政補助每年都處于遞增狀態(tài)，從90.8億元增長至1243.3億元。對疾病預防控制機構的財政補助從52.2億元增長至511.3億元。對衛(wèi)生監(jiān)督所的財政補助從6.0億元增長至115.4億元。對婦幼保健機構的財政補助從18.4億元增長至373.6億元。對?？萍膊》乐螜C構的財政補助從8.9億元增長至57.6億元。在對公共衛(wèi)生機構的財政補助中，疾病預防控制機構一直占據(jù)了較大的比重，這說明2002-2018年，疾病預防控制是我國公共衛(wèi)生治理的重點領域。

3.2 公共衛(wèi)生治理中的社會參與度總體提高，但關鍵領域政府把控力度增強

公共衛(wèi)生治理中社會參與度的總體提高與政府對關鍵領域的把控力度增強主要體現(xiàn)在各類公共衛(wèi)生機構非政府辦與非社會辦的比重變化上。公共衛(wèi)生機構的非政府辦比重和非公立辦比重是有效衡量其社會參與的指標。在本文中通過對2002-2018年各個不同類別公共衛(wèi)生機構的非政府辦比重和非公立辦比重進行主成分分析并提取出主成分，能夠直觀的反映出不同類型公共衛(wèi)生機構的社會參與情況。經(jīng)過主成分分析，共提取出三個主成分。主成分1主要反映了婦幼保健院、?？萍膊》乐卧?所、健康教育站這三類機構的非政府辦和非公立辦的總體情況。主成分2和3主要反映了疾病預防控制中心和衛(wèi)生監(jiān)督所這兩類機構的非公立辦和非政府辦的總體情況。通過每個主成分的權重計算出綜合主成分，則能夠反映出所有公共衛(wèi)生機構社會參與的綜合情況。本文發(fā)現(xiàn)，在2002-2018年，我國公共衛(wèi)生機構的社會參與度總體呈上升趨勢，綜合主成分得分由2002年的12.29分上升為2018年的29.91分。尤其在婦幼保健、?？萍膊》乐魏徒】到逃@三個領域呈現(xiàn)出了總體上升趨勢(主成分1的得分由2002年的18.26分上升為了2018年的55.79分)。這表明，我國公共衛(wèi)生治理領域中的社會參與度在總體提升，正在由過去國家完全包辦公共衛(wèi)生事業(yè)轉變?yōu)樯鐣髦黧w積極參與。但是，通過對主成分2和3的分析可以發(fā)現(xiàn)，在疾病預防控制和衛(wèi)生監(jiān)督這兩個領域的社會參與卻呈現(xiàn)出總體下降的趨勢，尤其是在這兩個領域的政府把控力度在逐漸上升(主成分3的得分由2002年的11.86分下降為了2018年的3.08分)。事實上，疾病預防控制和衛(wèi)生監(jiān)督是公共衛(wèi)生治理的核心領域，其關系到國民生命健康安全、公共衛(wèi)生危機有效處置和衛(wèi)生法治的穩(wěn)定發(fā)展，由此可見我國對公共衛(wèi)生治理中關鍵領域的把控力度在逐漸加強。

表2 2002-2018年我國公共衛(wèi)生機構社會參與水平得分

3.3 公共衛(wèi)生治理中更加注重公益性與均等性

公共衛(wèi)生治理中公益性、均等性的加強主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務的公益性、均等性的加強上。2009年后，公共衛(wèi)生服務體系建設是“新醫(yī)改”建設的四大體系之一，在政府的主導下逐步實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務的均等化。2009年開始，我國針對重點人群、重大公共衛(wèi)生問題啟動了6項國家重大公共衛(wèi)生專項和9類基本公共衛(wèi)生服務項目。2011年，我國進一步完善基本公共衛(wèi)生服務，將基本公共衛(wèi)生服務的內容擴展為了11類41項，增加了衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理內容，將人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助上升為25元。截至年底，全國電子檔案建檔率達到了50%；高血壓、糖尿病患者的健康管理人數(shù)分別達到了4500萬和1500萬人。2012年，我國城鄉(xiāng)居民健康檔案規(guī)范化電子建檔達到了60%以上，高血壓和糖尿病規(guī)范化管理人數(shù)分別達到了6500萬和1800萬人[7]。并提高了流動人口以及農村留守兒童和老人接受基本公共衛(wèi)生服務的均等性。2013年，我國進一步將人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助標準提升為30元，新增經(jīng)費主要被用于做實、做細、做深現(xiàn)有的基本公共衛(wèi)生服務，進一步擴大受益人群，強化基礎性服務項目,并新增了中醫(yī)藥健康管理服務。2014年，人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補貼標準又被提升為35元。2015年，公共衛(wèi)生服務開始重點在廣覆蓋的基礎上強化高質量、高水平，將基本公共衛(wèi)生服務同基本醫(yī)療服務相銜接，推進實現(xiàn)提供以全生命周期為核心的連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務。人均經(jīng)費補貼從35元提高至40元。2016年，我國基本公共衛(wèi)生服務人均經(jīng)費補貼從40元提升到了45元。至此，我國的基本公共衛(wèi)生服務在很大程度上提升了城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間和群體之間的均等化水平，重新凸顯了公共衛(wèi)生的公益性特征。

4 討論

4.1 對公共衛(wèi)生治理與治理現(xiàn)代化的探討

總體而言，2002-2018年我國的公共衛(wèi)生治理變遷是在逐漸走向治理的現(xiàn)代化。那么該如何理解公共衛(wèi)生治理與其治理的現(xiàn)代化？根據(jù)治理理論，公共衛(wèi)生治理可以理解為在維護國民生命健康與國家公共衛(wèi)生穩(wěn)定這一共同目標下實現(xiàn)的“國家-市場-社會”關系的調整與平衡，即使原來在公共衛(wèi)生管理中處于中心地位的政府(國家)被國家、社會和市場的重新組合所替代，使得政府之外的力量被更多的強調。也可以理解為是為了實現(xiàn)維護公共衛(wèi)生安全與國民健康這一共同社會目標，各種公共的或私人的個人和機構共同管理事物，使相互沖突的或不同的利益得以調和并且采取聯(lián)合行動的持續(xù)的過程。因此，公共衛(wèi)生治理的現(xiàn)代化是追求在公共衛(wèi)生領域“善治”的過程，即旨在實現(xiàn)具有善治的法治性、透明性、責任性、參與性、回應性、公平性等要素且能實現(xiàn)公共利益的最大化的過程[8]。然而，公共衛(wèi)生也有其本身的特殊性，它一方面以提供公共服務的形式存在，而另一方面則是以對威脅國家或公民公共衛(wèi)生與生命健康安全的因素處理中存在。因此政府的力量在公共衛(wèi)生治理中依然不能磨滅，需要政府強有力的來維持公共衛(wèi)生作為公共服務時的均等性和可及性問題以及在處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的宏觀調控能力，并與市場的機制實現(xiàn)一個完美的平衡[9]。

4.2 對我國公共衛(wèi)生治理現(xiàn)代化的理解

由本文研究可知，在2002-2018年間我國公共衛(wèi)生治理主要具有公共衛(wèi)生機構實現(xiàn)專業(yè)化、規(guī)范化轉型，治理中社會參與度提高和重回公益性、均等性這三個特點。這三個特點均體現(xiàn)了我國公共衛(wèi)生治理的現(xiàn)代化。首先，公共衛(wèi)生機構是我國公共衛(wèi)生治理中的主體，專業(yè)化和規(guī)范化的轉型使得其在公共衛(wèi)生治理中明確了自身的權責，能夠及時對突發(fā)公共衛(wèi)生危機做出反應，并能夠以更強的能力去處置公共衛(wèi)生事件，也就是符合了治理現(xiàn)代化中責任性、回應性和專業(yè)性的特點。接著，在這十七年間我國公共衛(wèi)生治理中社會參與度在不斷地提升，這在一定程度上打破了計劃經(jīng)濟時代政府包辦的格局，使得公共衛(wèi)生真正成為了國家、社會、市場共建共享的事業(yè)。同時，我國政府也并沒有徹底放棄政府在公共衛(wèi)生治理中的作用，在疾病控制和衛(wèi)生監(jiān)管這兩個領域政府反而加強了掌控能力，這則是符合了公共衛(wèi)生本身的特性，能夠保證在突發(fā)公共衛(wèi)生危機到來時，能夠強有力的進行治理。最后，這一時期我國公共衛(wèi)生治理還具備公益性和均等性的特點，這則能夠使得公共衛(wèi)生真正公平惠及到全體大眾，符合了治理現(xiàn)代中公平性的特點。

4.3 對未來公共衛(wèi)生治理發(fā)展的建議

我國公共衛(wèi)生治理依舊有許多與現(xiàn)代化要求不相一致的地方，同時由于我國獨特的國情，我國的公共衛(wèi)生治理也需要與中國的特色相結合。本文提出以下建議。

第一，要充分的發(fā)揮黨在公共衛(wèi)生治理中的領導與動員作用。因為以黨組織為主導的多元治理結構是我國國家治理的一大特色[10]。黨組織能夠延伸至許多政府觸及不到的領域，同時在公共衛(wèi)生危機來臨之時，黨組織對黨員、群眾的動員能夠迅速的組織起人力、物力進行應急。所以，未來我國的公共衛(wèi)生治理必須要堅持黨的領導，使其成為一場在黨領導下，為了人民生命健康安全這一目標，共建共享的全民運動。

第二，要進一步加強公共衛(wèi)生治理的法治體系建設。實現(xiàn)公共衛(wèi)生治理的現(xiàn)代化，必須要加強法治建設。當前，我國公共衛(wèi)生治理的法治依然薄弱，尤其是在新冠肺炎疫情中暴露出了公共衛(wèi)生應急上的法律漏洞[11]。因此，在未來的公共衛(wèi)生治理中，必須要完善公共衛(wèi)生法律法規(guī)，進一步明確公共衛(wèi)生機構的職責與權限，強化治理人員的法治意識，做到治理有法可依、有法必依和執(zhí)法必嚴。

第三，進一步落實將健康融入所以政策方針，堅持共建共享與全民健康的理念。根據(jù)“生物-心理-社會”的現(xiàn)代醫(yī)學模式，健康的影響因素不僅包括生物醫(yī)學這樣的顯性的影響因素，還包括許多隱性的社會因素[12]。這就要求公共衛(wèi)生治理中必須要堅持將健康融入所有政策。同時，公共衛(wèi)生治理還必須要堅持全社會共建共享的理念，在各個行業(yè)和個人中形成維護健康和促進健康的強大合力，在全人群和全生命周期提供公平可及、連續(xù)系統(tǒng)的健康服務。