徐正東，衡敬之

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院，四川 成都 611137；2.西南政法大學(xué)民商法學(xué)院 )

1 研究的背景與目的

中醫(yī)藥于我們國家、民族意義非同凡響，它是“獨(dú)特的衛(wèi)生資源、潛力巨大的經(jīng)濟(jì)資源、具有原創(chuàng)優(yōu)勢的科技資源、優(yōu)秀的文化資源和重要的生態(tài)資源?！盵1]它是實(shí)現(xiàn)健康中國、健康四川、健康成都等各級居民健康保障戰(zhàn)略的動(dòng)力之一。

但是，我國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展并不盡如人意，“中醫(yī)藥傳承不足、創(chuàng)新不夠、作用發(fā)揮不充分”[2]。鑒于此，2016年2月，國務(wù)院印發(fā)了《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030年)》，2019年10月，中共中央、國務(wù)院出臺了《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》。四川省緊隨其后，發(fā)布了相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則和具體落地措施。一系列文件都提到了要“加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍”。可見，中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)是推進(jìn)中醫(yī)藥傳承、創(chuàng)新與發(fā)展的核心。

本研究著眼于以下三個(gè)方面：其一，為國家實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師人才隊(duì)伍建設(shè)法治化及其權(quán)利保障制度化、規(guī)范化、長期化提供理論參考；其二是彌補(bǔ)當(dāng)前我國中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)利保障研究存在的單一化和缺乏實(shí)證分析等問題[3-4]。其三，希望能夠引導(dǎo)全國形成尊醫(yī)重衛(wèi)的醫(yī)患大環(huán)境，減少大眾對中醫(yī)藥的偏見和誤解，促進(jìn)中醫(yī)藥文化傳播，提升中華文化自信。

2 中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)利的重組

有關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師權(quán)利的規(guī)范表述最早應(yīng)追溯至1998年6月頒布的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》)，該法第二十一條集中列舉了與執(zhí)業(yè)醫(yī)師有關(guān)的7項(xiàng)執(zhí)業(yè)權(quán)利。

2.1 醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)利的理論爭鳴與回應(yīng)

對于這7項(xiàng)執(zhí)業(yè)權(quán)利的法律性質(zhì)，目前衛(wèi)生法學(xué)界有不同的解讀與分類。劉鑫認(rèn)為醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)利包含了普通公民享有的權(quán)利、勞動(dòng)者的一般權(quán)利、醫(yī)師執(zhí)業(yè)的權(quán)利[4]。徐正東、程琴將醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)利劃分為醫(yī)師執(zhí)業(yè)相關(guān)權(quán)利與一般公民權(quán)利，其中醫(yī)師執(zhí)業(yè)相關(guān)權(quán)利又可以細(xì)化分為醫(yī)師醫(yī)療權(quán)與其他醫(yī)療相關(guān)權(quán)利[5]。史淑葉、王佩等在醫(yī)師權(quán)利研究文獻(xiàn)綜述中將醫(yī)師權(quán)利劃分為非基于職業(yè)特有的權(quán)利與基于職業(yè)特有的權(quán)利[3]。

概覽之，醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)利的觀點(diǎn)經(jīng)歷了由主要關(guān)注執(zhí)業(yè)特有權(quán)利的“一元論”到關(guān)注醫(yī)師執(zhí)業(yè)外部環(huán)境和生存、發(fā)展等多維度權(quán)利的“多元論”。我們認(rèn)為，醫(yī)師既是衛(wèi)生健康活動(dòng)的主要執(zhí)行人，同時(shí)也是當(dāng)然的自然人民事主體，他們享有的權(quán)利應(yīng)具有“雙重屬性”，即醫(yī)師的執(zhí)業(yè)權(quán)利包括一定公法屬性(需要國家認(rèn)證授權(quán)的)執(zhí)業(yè)特有之權(quán)利，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)具有保障醫(yī)師生存、發(fā)展的私法屬性的權(quán)利。因此，我們認(rèn)為我國的醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)利分類應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“多元論”，并且主要可以劃分為“三個(gè)類型”：類型一，即醫(yī)師的一般公民權(quán)利，例如生命權(quán)、健康權(quán)、獲得勞動(dòng)報(bào)酬、獲得休息休假權(quán)利等。類型二，即醫(yī)師特殊執(zhí)業(yè)權(quán)利，例如疾病調(diào)查權(quán)、身體檢查權(quán)、特殊干預(yù)權(quán)等。類型三，即醫(yī)師執(zhí)業(yè)相關(guān)權(quán)利，主要包括執(zhí)業(yè)條件保障權(quán)、科學(xué)研究權(quán)、繼續(xù)教育權(quán)等。

2.2 中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)利的再界定

“簡、便、驗(yàn)、廉”是中醫(yī)藥得以在我國乃至更加廣闊的天地施展拳腳的主要原因，“整體觀”“治未病”等深邃的衛(wèi)生保健哲學(xué)，古老但具有極強(qiáng)的現(xiàn)代生命力。是故，中醫(yī)藥類醫(yī)師執(zhí)業(yè)肩負(fù)兩重使命，即發(fā)展中醫(yī)診療技術(shù)和傳播中華文化、傳承創(chuàng)新中醫(yī)藥古老學(xué)問。進(jìn)而，我們不難得出這樣一個(gè)結(jié)論，即我國中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師的權(quán)利保護(hù)應(yīng)當(dāng)與一般執(zhí)業(yè)醫(yī)師權(quán)利保護(hù)有所區(qū)別。

2.2.1 中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)享有中醫(yī)藥文化傳播與傳承權(quán)利

新文化運(yùn)動(dòng)時(shí)期，中國傳統(tǒng)醫(yī)藥成為受直接攻擊的對象。直到建國初，仍然存在大量的“廢除中醫(yī)藥”的呼聲。新中國成立后，歷代中共中央領(lǐng)導(dǎo)集體都認(rèn)識到了中醫(yī)藥所蘊(yùn)藏的文化價(jià)值，加之中醫(yī)藥能夠滿足最廣大民眾的衛(wèi)生保健需求，中醫(yī)藥文化得以在此環(huán)境下繼續(xù)傳播與傳承。

中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師享有中醫(yī)藥文化傳播與傳承權(quán)利具有正當(dāng)性。其一，符合我國長期以來堅(jiān)持的中西醫(yī)并重的醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展國策；其二，是落實(shí)健康中國、健康四川、健康成都等各級健康戰(zhàn)略的必然要求；其三，是《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(以下簡稱《衛(wèi)生健康法》)第九條、第六十六條和《中華人民共和國中醫(yī)藥法》(以下簡稱《中醫(yī)藥法》)第六章規(guī)范的實(shí)踐。并且，我們認(rèn)為這一權(quán)利應(yīng)歸屬于中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)相關(guān)權(quán)利項(xiàng)下。

2.2.2 中醫(yī)藥執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)享有中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)權(quán)利

有研究認(rèn)為中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的內(nèi)涵廣泛，類型多樣[6]。中醫(yī)藥具有的一大特征便是具備充分的開放性和個(gè)體解讀性，有不同的中醫(yī)藥流派，其辨證施治的策略與手段截然不同，即使是同一流派的不同名醫(yī)、傳承人都有自己的理解，這也就不同于現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)知識，對其保護(hù)更為困難。

但是，現(xiàn)有的制度供給尚存在漏洞。專利法保護(hù)要求其具有可辨識的“獨(dú)創(chuàng)性”，商標(biāo)法地理標(biāo)識保護(hù)必須附著于特定的中醫(yī)藥商品或服務(wù)，著作權(quán)保護(hù)有期限限制，商業(yè)秘密保護(hù)程度又不夠[7]?！吨嗅t(yī)藥法》第四十三條規(guī)定了中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識持有人傳承、獲取收益和知情同意等權(quán)利，這是授予中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)權(quán)利的法律體現(xiàn)。同時(shí)，中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)權(quán)利的保障是激發(fā)中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師傳承和發(fā)展中醫(yī)藥文化遺產(chǎn)的重要制度設(shè)計(jì)，也具有防非法獲取的前瞻性作用。我們認(rèn)為這一權(quán)利仍然歸屬于中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)相關(guān)權(quán)利項(xiàng)下。

3 成都市中醫(yī)藥類醫(yī)師的法律素養(yǎng)現(xiàn)狀及執(zhí)業(yè)權(quán)利實(shí)現(xiàn)現(xiàn)狀

前文論述了我國中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)享有的執(zhí)業(yè)權(quán)利的主要范圍。那么，這些執(zhí)業(yè)權(quán)利的實(shí)際實(shí)現(xiàn)狀況是怎么樣的呢？課題組選取成都市的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師、社會(huì)公眾和中醫(yī)藥類監(jiān)管機(jī)關(guān)工作人員作為調(diào)查對象，開展了問卷調(diào)查并針對部分對象實(shí)施了訪談。

3.1 調(diào)查對象選擇

2020年8月-9月課題組隨機(jī)選擇成都市轄區(qū)范圍內(nèi)主城區(qū)中5個(gè)城區(qū)和5個(gè)郊區(qū)縣、縣級市作為抽樣的地域，結(jié)合成都市中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分別按照比例4:4:1抽取轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按1:1:1抽取)中的中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師、普通社會(huì)公眾和機(jī)關(guān)工作人員作為調(diào)查對象。

3.2 調(diào)查問卷設(shè)計(jì)

課題調(diào)研組(問卷設(shè)計(jì)組)結(jié)合歷史文獻(xiàn)梳理，分別擬定了三份針對中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師、普通社會(huì)公眾和機(jī)關(guān)工作人員的調(diào)查問卷。在正式調(diào)查前，課題組經(jīng)過預(yù)調(diào)查確保了調(diào)查問卷的信度(α>0.8)與效度(KMO>0.8)。

3.2.1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師卷

本調(diào)查問卷主要包括3個(gè)部分，共計(jì)35個(gè)問題。第一部分為基本信息調(diào)查欄目，主要涉及對中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師年齡、學(xué)歷、工作單位、職稱等基本人口學(xué)信息的收集，涉及10個(gè)調(diào)查維度。第二部分為中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師的法律素養(yǎng)現(xiàn)狀。本部分預(yù)期了解成都市中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師自身的法律知識儲備與法律思維運(yùn)用程度等，涉及9個(gè)調(diào)查維度。第三部分為中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)權(quán)利實(shí)現(xiàn)現(xiàn)狀。本部分預(yù)期了解成都市中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師對自己享有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師權(quán)利的認(rèn)知情況、落實(shí)情況及建議，涉及16個(gè)調(diào)查維度。

3.2.2 社會(huì)公眾卷

本調(diào)查問卷主要包括3個(gè)部分，共計(jì)32個(gè)問題。第一部分為基本信息調(diào)查欄目，涉及個(gè)人接受中醫(yī)藥服務(wù)情況等8個(gè)調(diào)查維度。第二部分為中醫(yī)藥類醫(yī)師的法律素養(yǎng)現(xiàn)狀，這部分內(nèi)容與醫(yī)師卷有所差異，主要希望從社會(huì)公眾角度評價(jià)成都市中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師的整體法律素養(yǎng)，涉及8個(gè)調(diào)查維度。第三部分為中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)利實(shí)現(xiàn)現(xiàn)狀，這部分主要內(nèi)容根據(jù)社會(huì)公眾的知識水平略作調(diào)整，涉及16個(gè)調(diào)查維度。

3.2.3 機(jī)關(guān)工作人員卷

本調(diào)查問卷主要包括3個(gè)部分，共計(jì)33個(gè)問題。除了基本信息收集的維度不一樣以外，與中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師問卷在問題設(shè)計(jì)上基本一致，結(jié)合監(jiān)管機(jī)關(guān)的特點(diǎn)做了微調(diào)。

3.3 調(diào)查結(jié)果呈現(xiàn)

課題調(diào)研組考慮到新冠肺炎疫情的影響，主要通過發(fā)放二維碼的方式向抽樣調(diào)查對象發(fā)放調(diào)查問卷，問卷收集整理和統(tǒng)計(jì)通過問卷星調(diào)查平臺完成。調(diào)查問卷發(fā)放及回收情況見下表1：

表1 調(diào)查問卷發(fā)放回收情況表

3.3.1 中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師法律素養(yǎng)現(xiàn)狀呈現(xiàn)的主要問題

三類受調(diào)查群體對成都市中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師的法律素養(yǎng)的總體評價(jià)偏好(選擇“法律素養(yǎng)水平較高”的比重都超過了50%)。但是存在兩個(gè)不容忽視的問題須要引起注意：第一，成都市的中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師獲取法律知識、維權(quán)技能的積極性、主動(dòng)性并不高,醫(yī)師卷和機(jī)關(guān)卷反映出受調(diào)查地區(qū)的中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師獲取法律知識主要是通過被動(dòng)方式獲得。第二，成都市中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師運(yùn)用法律知識、技能維護(hù)自身權(quán)益的積極性、主動(dòng)性并不高。(表2、3、4)

表2 中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師法律素養(yǎng)總體評價(jià)

表3 中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師獲取法律知識渠道(多選題)

表4 中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師運(yùn)用法律途徑維權(quán)情況

3.3.2 醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)利實(shí)現(xiàn)現(xiàn)狀呈現(xiàn)的主要問題

成都市中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師和機(jī)關(guān)工作人員對中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)權(quán)利認(rèn)知度較低，60%以上的受調(diào)查中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師和機(jī)關(guān)工作人員選擇了解一些。關(guān)于中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)利實(shí)現(xiàn)情況還存在以下幾個(gè)方面的問題值得引起重視：

第1，中醫(yī)藥文化傳承與傳播權(quán)利及中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)權(quán)利不受重視。受調(diào)查的三大群體在選擇中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)享有執(zhí)業(yè)權(quán)利時(shí)，特殊執(zhí)業(yè)權(quán)利選擇的人數(shù)占比最大，都超過了70%；其次是執(zhí)業(yè)相關(guān)權(quán)利和一般公民權(quán)利。而對于中醫(yī)藥文化傳承與傳播權(quán)利，三大群體的選擇都不超過40%，中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)權(quán)利更低。

第2，部分執(zhí)業(yè)權(quán)利的實(shí)現(xiàn)情況較差。一般公民權(quán)利的保障總體情況較好，成都市中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師在日常工作中遭遇醫(yī)療暴力較少見。執(zhí)業(yè)相關(guān)權(quán)利實(shí)現(xiàn)情況最差，也是最受關(guān)注的權(quán)利。其中，受調(diào)查地區(qū)中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師接受中、西醫(yī)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)和繼續(xù)教育每年0-6次最常見，占比達(dá)到60%以上。受調(diào)查地區(qū)中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展中醫(yī)藥文化宣傳、教育等活動(dòng)每年0-6次最常見，占比達(dá)到60%以上。

第3，特殊執(zhí)業(yè)權(quán)利實(shí)現(xiàn)未充分考慮其執(zhí)業(yè)特性。結(jié)合對部分調(diào)查對象的訪談和文獻(xiàn)回顧，我們發(fā)現(xiàn)，《中醫(yī)藥法》對中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入實(shí)行“雙軌制”的原初目的在于擴(kuò)大基層中醫(yī)藥人才儲備，提升基層中醫(yī)藥診療服務(wù)能力。但由于師承、確有專長缺乏規(guī)范化管理，也不成規(guī)模，導(dǎo)致制度供給力實(shí)際不足，基層中醫(yī)藥人才存在嚴(yán)重的斷層[8]。另外，中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍劃分不明確，不具備西醫(yī)藥處方權(quán)的中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師不當(dāng)使用西醫(yī)藥等診療手段，難以保障患者的醫(yī)療安全[9]。(表5、6、7)

表5 中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)享有的權(quán)利認(rèn)知情況(多選題)

表6 中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師繼續(xù)教育權(quán)利實(shí)現(xiàn)狀況

表7 中醫(yī)藥類執(zhí)行醫(yī)師中醫(yī)藥文化宣傳、教育權(quán)利實(shí)現(xiàn)狀況

4 成都市中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師法律素養(yǎng)和執(zhí)業(yè)權(quán)利實(shí)現(xiàn)狀況的影響因素

從課題調(diào)研組對成都市中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師的調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，成都市中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師的法律素養(yǎng)有待提升，執(zhí)業(yè)權(quán)利實(shí)現(xiàn)體制、機(jī)制尚不健全。我們認(rèn)為影響成都市中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師法律素養(yǎng)和執(zhí)業(yè)權(quán)利實(shí)現(xiàn)的主要因素包含以下幾個(gè)方面。

4.1 宏觀層面因素

4.1.1 法律素養(yǎng)提升和執(zhí)業(yè)權(quán)利實(shí)現(xiàn)的法治化水平不足

成都市中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師法律素養(yǎng)和執(zhí)業(yè)權(quán)利存在的問題在全國范圍內(nèi)都有所體現(xiàn)。實(shí)踐中，“中西醫(yī)并重”“保障中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師權(quán)利”的口號近年來也逐漸受到重視。但是，在黨中央和國務(wù)院出臺《扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)[2009]22號)、《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》(國發(fā)[2016]15號)、《促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》等政策文件后，地方黨委政府雖同步出臺了地方規(guī)劃，但涉及提升中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師法律素養(yǎng)和執(zhí)業(yè)權(quán)利實(shí)現(xiàn)水平的具體措施沒有形成制度規(guī)范和長期的運(yùn)行機(jī)制，很多情況下會(huì)陷入無法可依的尷尬局面[10]。

4.1.2 中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體獲得的資源配置不足

據(jù)《中國中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)年鑒》公布的數(shù)據(jù)顯示，2018年在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入占比達(dá)到7.11%，但是其中中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生投入僅0.21%。另外，黎相麟、彭瑩瑩等調(diào)查發(fā)現(xiàn)除浙江、河南、陜西、青海和吉林省外，在2016-2018年中全國其他省市的中醫(yī)藥類財(cái)政預(yù)算都低于衛(wèi)生總預(yù)算的10%，部分省份還呈現(xiàn)出逐年下降的趨勢[10]。整體的資源配置不足導(dǎo)致中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢，中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師法律素質(zhì)提升和權(quán)利實(shí)現(xiàn)長效機(jī)制難以形成、職業(yè)教育和繼續(xù)教育體系難以維持、薪酬待遇保障不足，執(zhí)業(yè)積極和執(zhí)業(yè)憧憬下降，特別是基層中醫(yī)藥人才流失嚴(yán)重[11、12]。

4.2 微觀層面因素

以上兩大宏觀層面的因素是引發(fā)中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師法律素養(yǎng)提升和執(zhí)業(yè)權(quán)利實(shí)現(xiàn)不暢的大背景。但是，導(dǎo)致中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師法律素質(zhì)較低(主要是積極自我法律保護(hù))、執(zhí)業(yè)權(quán)利實(shí)現(xiàn)較差的主要原因是多元化的。

調(diào)查中，三大群體認(rèn)為影響成都市中醫(yī)藥執(zhí)業(yè)醫(yī)師法律素質(zhì)和執(zhí)業(yè)權(quán)利實(shí)現(xiàn)的微觀因素分別是：(1)執(zhí)法機(jī)關(guān)、行業(yè)組織等宣傳教育不足；(2)工作壓力大、休息時(shí)間少缺乏學(xué)習(xí)精力；(3)政策法規(guī)制度與中醫(yī)藥診療實(shí)踐相脫節(jié)；(4)社會(huì)大環(huán)境沒有形成尊醫(yī)重衛(wèi)的社會(huì)氛圍；(5)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展長期受到現(xiàn)代醫(yī)藥事業(yè)打壓，中醫(yī)藥文化和中醫(yī)藥服務(wù)社會(huì)宣傳不足。

對于第(3)點(diǎn)，我們補(bǔ)充認(rèn)為，中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格與醫(yī)保政策引導(dǎo)作用發(fā)揮不夠。中醫(yī)藥服務(wù)，特別是針灸等中醫(yī)適宜技術(shù)療效確切，深受廣大群眾的歡迎，但是囿于現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策限制，許多優(yōu)質(zhì)服務(wù)項(xiàng)目沒有納入醫(yī)保目錄或者受到一定程度的限制，特別是對社會(huì)辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制更大，影響中醫(yī)藥服務(wù)的效益提升。此外，就中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)新業(yè)態(tài)而言，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員開展這類服務(wù)的政府指定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與社會(huì)辦機(jī)構(gòu)的市場化付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異巨大，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值沒有得到真實(shí)體現(xiàn)。

5 提高成都市中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師法律素養(yǎng)和權(quán)利實(shí)現(xiàn)的對策研究

針對以上影響成都市中醫(yī)藥執(zhí)業(yè)醫(yī)師法律素養(yǎng)和執(zhí)業(yè)權(quán)利實(shí)現(xiàn)的宏觀、微觀兩個(gè)層面影響因素的分析，我們認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面著手提升成都市中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師法律素養(yǎng)和權(quán)利實(shí)現(xiàn)。

5.1 樹立法治理念，提升制度化、規(guī)范化和機(jī)制化水平

提高成都市乃至全國的中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師的法律素養(yǎng)和權(quán)利實(shí)現(xiàn)水平的前提是完善相關(guān)法律制度、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)以及執(zhí)行機(jī)制。借助修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的東風(fēng)，在醫(yī)師整體權(quán)利法律保障機(jī)制上細(xì)化醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)利，例如，一般公民權(quán)利方面：(1)統(tǒng)一購買醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)；(2)建立節(jié)假日、輪休日值班強(qiáng)制制度；(3)建立符合執(zhí)業(yè)特點(diǎn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師薪酬制度，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)價(jià)值。特殊執(zhí)業(yè)權(quán)利方面：(1)建立健全中醫(yī)師承、確有專長醫(yī)師遴選、淘汰機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理；(2)細(xì)化中醫(yī)類執(zhí)業(yè)注冊二級目錄，完善?？茍?zhí)業(yè)注冊，建立中醫(yī)藥醫(yī)療安全保障機(jī)制；(3)發(fā)展中醫(yī)藥類醫(yī)聯(lián)體和互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)藥服務(wù)。執(zhí)業(yè)相關(guān)權(quán)利方面：(1)與區(qū)域中醫(yī)藥高等院校合作，遴選和打造中醫(yī)繼續(xù)教育團(tuán)隊(duì)；(2)建立中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化傳播與傳承代表人制度，給予資金支持和待遇保障；(3)建立中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識持有人產(chǎn)權(quán)登記管理制度。當(dāng)然，也可以通過《中醫(yī)藥管理法實(shí)施條例》《中醫(yī)師承、確有專長執(zhí)業(yè)注冊條例》等特別法規(guī)的方式予以細(xì)化。

就法律素養(yǎng)提升而言，建立每月一次的中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師法律素養(yǎng)宣傳周，由縣級以上中醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門自我組織或者邀請專家開展法律素質(zhì)培訓(xùn)，以典型案例和法律問答的方式提升其自主獲取法律知識和自我依法維權(quán)的能力。還可以建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律顧問制度，打造職工法律文化活動(dòng)室等等。以上相關(guān)制度運(yùn)行費(fèi)用可以納入中醫(yī)藥類年度預(yù)算。

5.2 增加資源投入力度，形成符合各省市特點(diǎn)的中醫(yī)藥保障體系

“兵馬未動(dòng)糧草先行”，不僅是成都市，全國范圍內(nèi)都面臨著中醫(yī)藥類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系籌資不足的問題。如前面數(shù)據(jù)所示，長期以來我國西醫(yī)發(fā)展占據(jù)衛(wèi)生總籌資的大半，缺少資金、設(shè)備、技術(shù)等保障體系的支撐，無法滿足中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師三大執(zhí)業(yè)權(quán)利的長期、可持續(xù)保護(hù)體制、機(jī)制的運(yùn)行。

因此，首先國家財(cái)政應(yīng)當(dāng)在保證提升全國衛(wèi)生預(yù)算投入增加的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高中醫(yī)藥類醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算總投入。各省市結(jié)合自身財(cái)政情況和中醫(yī)藥發(fā)展長遠(yuǎn)規(guī)劃，逐步增加中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生資源投入。此外，重視社會(huì)資本的引導(dǎo)，在合理控制的前提下，放寬中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師個(gè)體行醫(yī)和社會(huì)機(jī)構(gòu)辦中醫(yī)藥，擴(kuò)大存量，彌補(bǔ)收入分配不足。

“倉廩實(shí)而知禮節(jié)，衣食足而知榮辱?！碑?dāng)前，我們認(rèn)為提高中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師法律素養(yǎng)和執(zhí)業(yè)權(quán)利實(shí)現(xiàn)水平的第一步，應(yīng)當(dāng)是滿足中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師個(gè)人生存、發(fā)展基本要求，因此有必要優(yōu)先重視其一般公民權(quán)利及執(zhí)業(yè)相關(guān)權(quán)利的保障，而這需要國家加大資源投入力度。

5.3 強(qiáng)化責(zé)任懲戒機(jī)制，完善配套落實(shí)評價(jià)體系，反向倒逼落實(shí)

中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師法律素養(yǎng)和權(quán)利實(shí)現(xiàn)水平的提高需要內(nèi)外合力，這對外部國家機(jī)關(guān)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有力、準(zhǔn)確落實(shí)政策法規(guī)制度具有內(nèi)生性依賴。缺乏牙齒的制度是很難保證有效實(shí)施的，強(qiáng)化兩者的責(zé)任是保證前述政策法規(guī)落實(shí)的“定海神針”。

例如，中共中央、國務(wù)院頒布的《促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》明確將中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展政策實(shí)施情況納入黨委和政府績效考核，《衛(wèi)生健康法》第六條也將公民健康指標(biāo)改善情況納入政府目標(biāo)責(zé)任考核的范圍。我們認(rèn)為，在未來的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》修法過程中，或者在《中醫(yī)藥法》細(xì)化實(shí)施細(xì)則的過程中，應(yīng)當(dāng)將政府責(zé)任明確法定化，可以參考之前的這些立法例單獨(dú)規(guī)定一條，也可以融入具體的執(zhí)業(yè)權(quán)利保障制度中。

不容忽視的還有一個(gè)層面——醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，他們是中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師最主要的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，也應(yīng)當(dāng)是最直接的權(quán)利保障責(zé)任人。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的保護(hù)不同于衛(wèi)生行政國家機(jī)關(guān)，更能夠增強(qiáng)中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師的職業(yè)認(rèn)同感、歸屬感。2020年5月份頒布的《中華人民共和國民法典》第1218條已經(jīng)開始采取強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的行動(dòng)[13]，同年6月份由北京市人大常委會(huì)發(fā)布的《北京市醫(yī)院安全秩序管理規(guī)定》明確了醫(yī)院舉辦者的“八項(xiàng)安全保障職責(zé)”，并且規(guī)定了醫(yī)院舉辦者不履職的法律責(zé)任[14]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦者的責(zé)任不僅僅在于對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的生命安全和人格尊嚴(yán)的保障，還應(yīng)當(dāng)將其對中醫(yī)藥類執(zhí)業(yè)醫(yī)師的其他執(zhí)業(yè)權(quán)利的責(zé)任予以制度化、規(guī)范化。