陳一凡，溫雅璐，蔣萍，張清怡

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 100029）

膏方者，博雅潤澤也，蓋煎熬藥汁成脂溢而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者，故俗亦稱膏滋藥[1]。膏方的應用經歷了從外用到內服、從治病到養(yǎng)生的發(fā)展歷程。宋元時期，膏方的用途不斷拓寬，制作工藝也更加精細完備；至清代，從宮廷至民間均十分注重膏方在防病治病中的運用[2-3]?！洞褥饩w醫(yī)方選議》[4]一書作為清代宮廷醫(yī)學著作的代表，收錄了延年益壽、調養(yǎng)臟腑、調經種子等各類方劑，全書共載方劑391首，包含膏方56首。

脾胃病是由感受外邪、內傷飲食、情志不遂、勞倦過度等因素造成脾胃功能失調所致，主要包括嘔吐、呃逆、胃痛、腹痛、腹脹、泄瀉、便秘等常見中醫(yī)內科病證[5]，主要包括元氣不足、水濕不化、食納異常、痰濁阻滯、木橫乘土等證候特點[6]?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏加快、工作壓力增大、飲食規(guī)律失調等多重原因造成的慢性脾胃病不宜峻補，正適宜應用膏方進行調養(yǎng)與治療。經統(tǒng)計，《慈禧光緒醫(yī)方選議》一書中主要用治脾胃病的膏方共計15首，對其特色進行探析，可為現(xiàn)代臨床運用膏方調治脾胃病提供一定的啟發(fā)與參考。

1 辨體辨證，因人制宜

由慈禧太后及光緒皇帝相關醫(yī)案記載中可知，兩人均具有脾胃虛弱之表現(xiàn)。如慈禧醫(yī)案中有“飲食運化不利”“大便微溏而粘”“胃口不旺”“身肢軟倦”“精神不振”“形體仍瘦”“多言氣怯”等描述[7]，光緒醫(yī)案中可見“脘宇瞋脤作噯”“更衣溏結不調”“納食消運尚遲”“納食泛酸”“大便溏泄”等記載[8]。因此，清宮御醫(yī)也頗為重視對其脾胃功能的調養(yǎng)，膏方正以其緩和滋補之效而適用于脾胃虛弱的調理與治療。書中所載膏方功效、主治如表1所示。

脾胃居于中焦，是維持人體生命活動的重要臟器，為“后天之本”“氣血生化之源”“氣機升降之樞”。脾胃通過受納運化水谷精微，生化氣血，升降氣機，使人體功能活動正常運行。久居宮廷中的王官貴族，長期養(yǎng)尊處優(yōu)，飽食肥甘厚味，且思慮過甚，日久則易損傷脾胃，“脾陽不主運化，胃腑不能宣達”，水濕內停，痰熱內生，阻滯氣血，氣機升降失常可致氣滯、氣逆，而生脘痞脹悶疼痛等癥，氣血生化不足則致其體質虛弱，易病難愈，可謂“百病皆由脾胃衰而生”。

《慈禧光緒醫(yī)方選議》所載膏方，針對慈禧太后與光緒皇帝共有的脾胃虛弱之證予以施補，同時，又常根據(jù)其個體體質差異而因人制宜。如慈禧太后所用“調中清熱化濕膏”為藿香正氣散去表藥，加重清泄里熱之味而成，此據(jù)“西太后喜食肥甘厚味，濕熱傷脾成飲”，故而常用調中清熱化濕之品組成膏方；又如光緒皇帝所服“理脾和胃除濕膏”寓八珍湯之意，又“因川芎辛溫升散，光緒帝素體陰虛，故減去以防耗陰”。此外，慈禧太后所服膏方又有溫運脾腎之類，而光緒皇帝所服膏方則有和肝調肝之品，可見慈禧太后或偏于陽虛之質，而光緒皇帝則或偏于氣郁之質。臨床遣方用藥時亦需將辨體與辨證相結合，以收良療。

2 選方平實，因機加減

《慈禧光緒醫(yī)方選議》一書所載膏方使用的基本方劑均為常用的經典方劑，主要包含補益劑、消食劑、祛濕劑、祛痰劑、理氣劑、理血劑等，適用于脾胃病常見的脾胃虛弱、食滯腸胃，痰濕中阻、氣滯血瘀等證，其具體情況見表2。

表2 膏方基本方劑使用情況表

書中所載膏方亦可資現(xiàn)代臨床選方借鑒，如慈禧太后所用“養(yǎng)陰調中化飲膏”，可養(yǎng)陰健脾祛痰，“于老年陰虛夾飲者，甚為適合”；光緒皇帝所服“理脾養(yǎng)胃除濕膏”即參苓白術散化裁而來，方中去桔梗加神曲、麥芽，功專理脾，易山藥加藿梗，是防滋膩，“藥性中和，無寒熱偏勝之弊，于……脾胃虛弱、飲食不消病癥至為合拍，故亦常服之”。

現(xiàn)代臨床運用膏方調治脾胃病，亦可結合患者體質及證候特點，借鑒清代宮廷膏方所用方藥而辨體、辨證施治。其組方思路概括如下：首辨脾胃氣血陰陽虧虛孰輕孰甚，以六君子湯、歸脾湯、益胃湯、小建中湯等方為基礎，或健脾益氣，或滋陰和血，或溫中散寒，亦分別適用于氣虛、陰虛、陽虛質者；再慮其病因，或從飲食失節(jié)，或由情志內郁，可兼用保和丸、枳實消痞丸、香蘇散等方以消食化積，行氣助運，疏肝解郁之品亦適用于氣郁質者；又因脾胃虛而易致痰濕內生，故須辨其輕重及化熱與否，適當取平胃散、藿香正氣散、連樸飲等方之意，以溫化痰濕或清熱利濕而亦適用于痰濕質者，如此以求治療疾病切中肯綮。

3 通補兼施，適宜久服

根據(jù)《中醫(yī)臨證膏方指南》[9]及《中藥學》[10]中的藥物分類方法對上述膏方進行歸納，并統(tǒng)計《慈禧光緒醫(yī)方選議》治療脾胃病所用膏方中所有藥物使用頻次及頻率，具體情況見表3。

表3 膏方用藥類別及頻數(shù)、頻率統(tǒng)計表

從上述數(shù)據(jù)統(tǒng)計及原文內容分析，發(fā)現(xiàn)《慈禧光緒醫(yī)方選議》所載調治脾胃病之膏方以補虛藥、理氣藥、消食藥、化濕藥及利水滲濕藥的運用為多，組方用藥具有通補兼施之特點。膏方多以補益脾胃為主要作用，故多用山藥、黨參、扁豆、甘草、白術等益氣健脾，用白芍、當歸、麥冬、石斛等滋陰養(yǎng)血?！捌⒁松齽t健，胃宜降則和”，清代宮廷御醫(yī)亦注重脾胃氣機升降的調和，采用陳皮、木香、香附、枳殼等藥理氣健脾，同時防止補益之品過于滋膩。宮廷宴食豐富，脾胃不能正常受納消化則易生積滯，故亦常用山楂、神曲、雞內金、麥芽、谷芽等健胃消食之品消積化滯。此外，脾虛不運則水濕不化，水濕停聚日久積而生痰，又加入茯苓、薏苡仁等利水滲濕，豆蔻、蒼術、厚樸、砂仁等芳香化濕，半夏、貝母、桔梗等宣肺化痰。同時，又可稍佐黃芩、金銀花、連翹等清熱藥防痰濕郁而化熱，用柏子仁等品以養(yǎng)心安神、潤腸通便。將藥材煎煮，去渣取汁后，加入冰糖、蜂蜜等熬制成膏。相較于湯劑，膏方因其通補兼顧、“藥味平妥”的特點而“宜于久服”，可充分發(fā)揮其滋養(yǎng)補益之特性，又避免其滋膩戀邪而傷正。

4 用藥精當，因時制宜

書中所載膏方的用藥具有上述共性之處，又常因病證的不同而在藥味、藥量上進行加減變化，如“加減健脾陽和膏”即在“健脾陽和膏”的基礎上去枳殼、辛夷、羌活，加芳香化濕之蒼術、厚樸，更適用于濕困脾陽之證候；又如“加減扶元和中膏”在“扶元和中膏”的基礎上加熟地黃養(yǎng)血滋陰，同時增加生姜用量（六錢易為八錢）以增強溫散之力而防滋膩太過。膏方用藥劑量常在一定比例范圍內，隨證候變化而增加行氣、消食或化濕之品的劑量，以求扶正祛邪兼顧，滋而不膩，補而不滯，通補而不呆補。具體用藥劑量范圍見表4。

表4 膏方用藥劑量范圍統(tǒng)計表

此外，《慈禧光緒醫(yī)方選議》書中所載膏方用藥，又常因時令節(jié)氣而予以加減變化。如“加減理脾清熱除濕膏”方后注：“六月初四日，節(jié)交小暑，詳酌此方，去麥冬加扁豆三錢。六月二十日，節(jié)交大暑，詳酌此方，去歸身加灶心土三錢”，此乃因“時值長夏，暑濕漸重，故節(jié)交小暑去滋膩之麥冬，加淡滲之扁豆。節(jié)交大暑之時，再去當歸，并加灶心土以助燥濕之力”；又如“理脾養(yǎng)胃除濕膏”方后提及“二月二十三日，節(jié)交春分，詳酌此方”“理脾和胃除濕膏”方后言“正月十九日，節(jié)交驚蟄，詳酌此方……二月初四日，節(jié)交春分，詳酌此方……”等，說明清宮御醫(yī)遣方用藥時重視節(jié)氣變化，根據(jù)時令自然氣候特點而酌情加減，充分體現(xiàn)中醫(yī)學人與自然相統(tǒng)一的整體觀念。

5 小結與展望

縱觀《慈禧光緒醫(yī)方選議》全書所選調治脾胃病之膏方，因其“辨體辨證，因人制宜”“選方平實，隨證變化”的特點，可分別針對氣虛質、陰虛質、陽虛質、氣郁質、痰濕質者脾胃氣虛、脾腎陽虛、胃陰虧虛、痰濕中阻、濕熱傷脾、肝脾不調、肝胃不和、飲食積滯等證及兼夾證，選用相應方劑化裁而辨體、辨證施治；又因其“通補兼施，適宜久服”“用藥精當，因時制宜”的特點，可在相應方劑的基礎上，重視“疾病之進退，每有視時令消長者”，隨機體正邪消長變化及時令變遷[11]而進一步斟酌藥味與藥量，從而使邪氣祛而正氣存。

秦伯未先生曾言：“治病難，治宿疾尤難；處方難，處膏方尤難。治多年素恙，而欲處久服膏方，是難之又難矣?！盵1]因此，在應用膏方治療現(xiàn)代高發(fā)的脾胃病時，更應謹慎識別“消長之機”“相互之機”與“開闔之機”[12]，以調補氣血為總綱，對證施予溫補、清補、澀補、平補之劑，佐以化痰、理氣、祛濕、滌熱之品，隨機、隨時應變，方可通過“久服膏方”而使“多年素恙”漸愈，更可期其在“治未病”理論指導下，發(fā)揮“愈后防復”的功效[13-14]，充分展現(xiàn)出中醫(yī)膏方調養(yǎng)脾胃病的特色與優(yōu)勢。