張斌杰，王雪穎，徐芳，王泓午，步懷恩

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

1990年，世界衛(wèi)生組織定義了四維健康概念，即“一個人在身體健康、心理健康、社會適應(yīng)健康和道德健康4個方面皆健全”。健康狀態(tài)辨識的必要性隨著生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人類對生命的理解不斷深入，對健康的認(rèn)識也更加全面，醫(yī)學(xué)模式逐漸從“疾病醫(yī)學(xué)”向“健康醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變[1]。中醫(yī)對于健康的認(rèn)識，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里已有較為完善的記載，認(rèn)為健康的標(biāo)志是人體的陰陽平衡，即所謂“陰平陽秘，精神乃治”[2]。中國“十三五”國家重點研究計劃將中醫(yī)藥健康狀態(tài)監(jiān)測和預(yù)警研究作為中醫(yī)藥健康管理的重要研究內(nèi)容。這些變化都說明健康狀態(tài)中醫(yī)辨識是中國中醫(yī)藥健康事業(yè)發(fā)展的需要。因此，建立對所有人群適用的、可對人群的健康狀態(tài)進(jìn)行辨識評估的工具對于發(fā)現(xiàn)早期患者、實現(xiàn)早期預(yù)防具有重要的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇在天津中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)醫(yī)院南開醫(yī)院體檢中心進(jìn)行健康體檢的18～65歲的健康體檢人群。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）自愿參與本次調(diào)查并簽署知情同意書的健康體檢人群。2）年齡18周歲到65周歲之間的健康體檢人群。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 無法配合調(diào)查的健康體檢者。

1.2 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 健康及非健康狀態(tài)金標(biāo)準(zhǔn)的判定

1.2.1.1 健康狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn) 體檢結(jié)果為健康同時心理健康類型診斷為應(yīng)激準(zhǔn)適應(yīng)和應(yīng)激適應(yīng)兩種類型者判定為健康狀態(tài)。

1.2.1.2 非健康狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn) 健康體檢結(jié)果為非健康或者心理健康類型診斷為應(yīng)激障礙和應(yīng)激不良兩種類型者判定為非健康狀態(tài)。

1.2.2 健康狀態(tài)中醫(yī)辨識問卷判定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨識問卷辨識為非健康狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)參考如下：1）出現(xiàn)主要辨識指標(biāo)且評分在3分以上。2）同時存在2個主要辨識指標(biāo)且評分在2分以上。3）對相關(guān)疾病指向性很強(qiáng)的辨識指標(biāo)，如心前區(qū)疼痛、晨僵等，出現(xiàn)即判定為非健康狀態(tài)。

1.3 研究方法 采用流行病學(xué)篩檢試驗的研究方法將課題組編制的中醫(yī)健康狀態(tài)辨識問卷進(jìn)行應(yīng)用研究，在天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院南開醫(yī)院體檢中心進(jìn)行調(diào)查。本研究采用中文版心理健康類型診斷量表（MHP）進(jìn)行心理健康狀態(tài)診斷[3]。將健康體檢及心理健康類型診斷量表的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，同步盲法比較中醫(yī)健康狀態(tài)辨識問卷的辨識效果。中醫(yī)健康狀態(tài)辨識問卷主要包括3部分。第一部分為基本信息，包含性別、年齡、婚姻狀況、平素健康狀況等基本情況。第二部分為中文版心理健康類型診斷量表。第三部分為中醫(yī)健康狀態(tài)辨識問卷，涵蓋心系、脾胃系、肺系、肝系、腎系、二便、頭部、內(nèi)分泌等維度。問卷包括49個條目，癥狀部分主要包括胸悶、心悸、心煩、少氣、乏力、記憶減退、暈、鼻塞、咳嗽、流涕、咳痰、咽癢、睡眠異常、噯氣、腹脹、反酸、惡心、嘔吐、腰酸、膝軟、水腫、聽力減退、耳鳴、出汗、多飲、口干、口渴、尿量增多、排尿困難、尿急、尿頻、腹瀉、疼痛、血證、瘙癢等。其他方面主要包括望皮膚、望五官、望咽喉、望齒齦、望頸項部、望胸部、望腹部、望腰部、望背部、望四肢、聞聽聲音、雙腎叩擊痛、切肌膚腫脹等。其中五分類變量有35個條目，二分類變量14個條目。

1.4 統(tǒng)計方法 本研究使用Epidata3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，實行兩次錄入。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料的統(tǒng)計描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用構(gòu)成比描述，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。篩檢效果采用ROC曲線分析，影響因素研究采用二元logistic回歸分析。中醫(yī)健康狀態(tài)辨識問卷的效果評價從真實性、可靠性和收益等方面評價。真實性包括靈敏度、特異度、似然比、符合率等，可靠性用符合率描述，收益包括陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究選取1 573例在天津中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)醫(yī)院南開醫(yī)院進(jìn)行健康體檢的人群為研究對象，其中包括男763例，女810例。年齡18～65歲，其中男平均（40.66±12.21）歲，女平均（41.20±12.55）歲。根據(jù)健康狀態(tài)中醫(yī)辨識問卷判定結(jié)果為健康狀態(tài)242例，非健康狀態(tài)1 331例，兩組問卷總分、體重指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）等指標(biāo)比較，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具體見表1。

表1 健康和非健康組問卷得分及指標(biāo)比較（±s）

表1 健康和非健康組問卷得分及指標(biāo)比較（±s）

DBP（mmHg）健康組 56.90±3.13 23.78±4.24 0.84±0.07 122.43±15.09 73.83±10.98非健康組 66.93±9.14 24.76±4.04 0.86±0.07 128.93±18.40 76.30±12.20組別 問卷得分 BMI（kg/m2） WHR SBP（mmHg）

2.2 中醫(yī)健康狀態(tài)辨識問卷篩檢效果評價 根據(jù)中醫(yī)健康狀態(tài)辨識問卷篩檢試驗的數(shù)據(jù)整理，本研究分別從真實性、可靠性和收益等方面對篩檢效果進(jìn)行評價。健康狀態(tài)中醫(yī)辨識問卷的克朗巴赫α系數(shù)為0.820，分半信度為0.709和0.664。

2.2.1 篩檢效果評價指標(biāo) 根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)的判定，健康狀態(tài)有123例，非健康狀態(tài)有1 450例，篩檢試驗的結(jié)果整理情況見表2，χ2=46.13（P<0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。篩檢效果指標(biāo)分別為，靈敏度=85.31%，特異度=23.58%，陽性似然比=1.116 3，陰性似然比=0.623 0，符合率=80.48%，陽性預(yù)測值=0.929 4，陰性預(yù)測值=0.1198。

表2 中醫(yī)健康狀態(tài)辨識問卷篩檢試驗四格表 例

2.2.2 ROC曲線 中醫(yī)健康狀態(tài)辨識問卷結(jié)果的ROC曲線下面積AUC為0.544，ROC曲線見圖1。

圖1 中醫(yī)健康狀態(tài)辨識問卷的ROC曲線

2.3 健康狀態(tài)的影響因素研究 以體檢人群所獲取的資料為自變量，包括人口學(xué)資料、體格檢查資料及健康狀態(tài)中醫(yī)辨識資料等，健康狀態(tài)的判定結(jié)果為因變量，分析影響健康狀態(tài)的相關(guān)因素，采用二元logistic回歸分析。最終納入多因素logistic回歸分析的變量見表3。

表3 健康狀態(tài)影響因素的多因素logisitc回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 中醫(yī)健康狀態(tài)辨識問卷的效果分析 按照健康狀態(tài)中醫(yī)辨識問卷辨識為健康組和非健康組兩組間的體質(zhì)指數(shù)、腰臀比、舒張壓、收縮壓及中醫(yī)健康狀態(tài)辨識問卷總分的比較，結(jié)果的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且健康組的 BMI、WHR、SBP、DBP及問卷總分均低于非健康組，說明問卷的總體反應(yīng)度良好，問卷中的條目對辨識健康和非健康狀態(tài)有一定意義。

中醫(yī)健康狀態(tài)辨識問卷中反應(yīng)真實性的主要指標(biāo)分別為靈敏度=85.13%，特異度=23.58%，說明對處于非健康狀態(tài)個體而言，按照辨識問卷的判斷標(biāo)準(zhǔn)能夠被正確地判斷為非健康狀態(tài)的可能性極大，這反映了辨識問卷具有比較良好的發(fā)現(xiàn)非健康狀態(tài)個體的能力。問卷的特異度為23.58%，說明對實際處于健康狀態(tài)個體而言，按照問卷的判斷標(biāo)準(zhǔn)能夠被正確判斷為健康狀態(tài)的可能性偏低。辨識結(jié)果的一致率為80.48%，說明整體辨識結(jié)果的一致率較好。ROC曲線下面積AUC常用以評估該試驗的診斷價值[4-5]。當(dāng)AUC在0.5～0.7說明該試驗準(zhǔn)確性一般，AUC在0.7～0.9說明該試驗準(zhǔn)確性較高[6-7]。AUC為0.544，AUC的效果一般，主要受較低的特異性影響。

本次研究共納入9個因素作為健康狀態(tài)的影響因素，分別為年齡、平素健康狀況、SBP、WHR、胸悶、心悸、暈、腰酸和疼痛。其中年齡越大，SBP越高，WHR越大，自我感覺平素健康狀況越差，胸悶癥狀、心悸癥狀、暈的癥狀、腰酸癥狀以及疼痛癥狀出現(xiàn)的越頻繁則個體處于非健康狀態(tài)的風(fēng)險越大。

3.2 辨識問卷對中醫(yī)健康狀態(tài)辨識的意義 “心主血脈”，心氣可推動血液在脈管中運行，為全身提供營養(yǎng)。如果人體之氣血虧損，可能會出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈等不適癥狀[8]。“痛則不通”，若是機(jī)體的氣、血、陰、陽不相順接，發(fā)生堵塞不通，可能人體就會出現(xiàn)疼痛。

在日常生活中應(yīng)密切關(guān)注BMI、WHR、SBP和DBP的變化以觀測自身的健康水平，爭取做到及早發(fā)現(xiàn)、及時診斷，為后期的盡快治療和早日康復(fù)提供幫助。如果平素自我感覺身體狀況較差，或者容易出現(xiàn)上述不適癥狀者，則須提高警惕，加強(qiáng)對自身健康的調(diào)護(hù)，注意自身陰陽的協(xié)調(diào)平衡，避免或減少疾病的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

3.3 中醫(yī)健康狀態(tài)辨識的應(yīng)用前景 由上述可知，辨識問卷具有較好的發(fā)現(xiàn)非健康狀態(tài)個體的能力。中醫(yī)認(rèn)為健康狀態(tài)是一個動態(tài)平衡的生命態(tài)，是對機(jī)體生命過程中不同階段生命特征的概括[9]。中醫(yī)對健康的認(rèn)識獨特之處在于不治已病治未病，其中最重要的兩個思想就是未病先防和既病防變[10]。

中醫(yī)憑借人的感官，采用望、聞、問、切方法，通過人的外在表現(xiàn)，即可對處于量變階段的健康狀態(tài)進(jìn)行診斷并采取干預(yù)，具有簡單、方便、價格低廉、效果好、安全等綜合優(yōu)勢[11-12]。健康狀態(tài)中醫(yī)辨識是基于中醫(yī)原創(chuàng)思維和健康理論，運用中醫(yī)健康狀態(tài)評價的方法和技術(shù)，進(jìn)行系統(tǒng)集成而形成中醫(yī)健康狀態(tài)評價方法體系，對健康狀態(tài)進(jìn)行辨識，符合當(dāng)前大衛(wèi)生觀和健康觀，有利于中醫(yī)藥事業(yè)借助健康理念來引導(dǎo)和激發(fā)需求。

本研究將社會學(xué)研究中“操作化”方法引入中醫(yī)健康狀態(tài)評估問卷的編制并進(jìn)行效果評價研究，就是希望充分發(fā)揮中醫(yī)四診的優(yōu)勢以期能夠為人群提供簡便、快捷的健康狀態(tài)的辨識工具。為疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供幫助。初步的結(jié)果表明，該辨識問卷實施簡便，具有較好的靈敏度，并且體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)健康觀的優(yōu)勢，可以讓中醫(yī)理念和成果更好的走進(jìn)基層衛(wèi)生保健方法體系。與此同時，辨識問卷也存在一定問題，需要繼續(xù)修訂完善，如進(jìn)一步提高辨識問卷的特異度，將條目逐漸轉(zhuǎn)化為可觀察、測量的指標(biāo)、參數(shù)，提高臨床觀察的準(zhǔn)確性，減少臨床科研和臨床實踐的不確定性，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”的傳統(tǒng)優(yōu)勢。