李泓濤,陳驥,李晶,劉興星,葉旸真,杜元灝
(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193;2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381;3.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;4.成都中醫(yī)藥大學(xué),成都 610072)
杵針療法[1]是由李氏家族入川始祖李爾緋師從如幻覺(jué)真人所學(xué),后經(jīng)第14代傳人成都中醫(yī)藥大學(xué)李仲愚教授所繼承[2],并且結(jié)合自身50多年的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)展起來(lái)的特色針灸療法。杵針針具共有4套,即奎星筆、七耀混元杵、五星三臺(tái)杵、金剛杵(圖1),臨床使用多采用點(diǎn)刺按壓、行運(yùn)八陣穴、八廓穴(均為杵針療法特色取穴)、河車路(杵針療法中對(duì)于人體氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行通路的統(tǒng)稱)等手法,臨床治療[2]以不破皮的針刺方式,將針灸和推拿精髓巧妙融合,避免人群針刺恐懼心理,杜絕感染,而易于臨床推廣。
圖1 杵針示意圖
杜元灝教授最早于2002年提出“針灸治療四級(jí)病譜”[3],這使得針灸循證病譜研究獲得廣泛關(guān)注。近些年針灸循證病譜研究多集中在傳統(tǒng)針灸治療,而特色針灸,尤其是關(guān)于杵針循證病譜研究處于空白地位。廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者群體對(duì)于杵針優(yōu)勢(shì)病種和優(yōu)勢(shì)方案一直得不到很好的了解和認(rèn)識(shí)。此外長(zhǎng)期以來(lái),杵針源于四川,用于四川,局限于四川,沒(méi)有得到其他地區(qū)足夠的臨床重視和推廣,從而制約了杵針學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)研究依托于高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),尤其是以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)作為最高級(jí)別的循證證據(jù)形態(tài)[4],本研究基于循證病譜的研究方法,以杵針療法為研究對(duì)象,探求杵針的現(xiàn)代文獻(xiàn)研究狀況,提取杵針隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),篩選優(yōu)勢(shì)病種,為杵針臨床應(yīng)用推廣提供參考。
1.1 數(shù)據(jù)庫(kù)與檢索方法 選定Pubmed、Embase、Cochrane Library、Medline四大外文數(shù)據(jù)庫(kù),通過(guò)“高級(jí)檢索”中選擇“Alltext/field”(全字段)檢索“Chuzhen OR Pestle Needle”AND“acupuncture”為主題詞進(jìn)行檢索。選定國(guó)內(nèi)4大醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù),即中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、重慶維普(VIP)通過(guò)“高級(jí)檢索”中選定任意字段或者全字段檢索“杵針”(精確)AND“針灸”(精確)為主題詞進(jìn)行檢索。8個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索時(shí)間范圍為1978年1月1日—2020年7月28日。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) RCT,治療組采用單獨(dú)杵針或者聯(lián)合其他治療方法。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、理論探討、個(gè)案報(bào)道等研究文獻(xiàn)。2)碩博士畢業(yè)論文和會(huì)議論文。3)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn),研究總病例數(shù)少于20例。4)未明確提出診斷納入標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn)。
1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取 1)發(fā)表趨勢(shì):將全部搜索文獻(xiàn)近十年(2010-2019年)的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),以分析近十年的年度發(fā)表趨勢(shì)。2)疾病系統(tǒng)與種類劃分:參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[5]與國(guó)家衛(wèi)康委[6]印發(fā)的《國(guó)際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)中文版》(ICD-11 MMS簡(jiǎn)明編碼列表)進(jìn)行分類,沒(méi)有西醫(yī)對(duì)照病名的采用中醫(yī)病名命名。3)適應(yīng)癥與優(yōu)勢(shì)病種:具有文獻(xiàn)報(bào)道的疾病均視為適應(yīng)癥,RCT數(shù)量[7]不少于5篇的視為優(yōu)勢(shì)病種。4)循證評(píng)價(jià):由2名研究者分別對(duì)于RCT數(shù)量大于10的疾病進(jìn)行循證評(píng)價(jià)與療效分析,以驗(yàn)證其可信性,如果出現(xiàn)分歧加入第3名研究者協(xié)商解決。5)病例數(shù)與臨床療效:基于文獻(xiàn)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部搜索文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入Noteexpress 3.3建立數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)行查重并刪除重復(fù)文獻(xiàn),通過(guò)手工分類篩選,文獻(xiàn)數(shù)據(jù)錄入Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算,通過(guò)Graphpad 7.0繪制統(tǒng)計(jì)圖。
2.1 文獻(xiàn)篩選流程 共檢索出文獻(xiàn)321篇,其中Pubmed 9篇、Embase 5篇、Cochrane Library 5篇、Medline 0篇、CNKI 183篇、萬(wàn)方61篇、CBM、53篇,VIP(維普)5篇。經(jīng)過(guò)篩選出70篇RCT,選取RCT≥10的3個(gè)病種文獻(xiàn)共34篇納入最終研究,文獻(xiàn)篩選過(guò)程采用PRISMA標(biāo)準(zhǔn),見(jiàn)圖2。
圖2 文獻(xiàn)檢索與篩選分類統(tǒng)計(jì)流程圖
2.2 文獻(xiàn)發(fā)表趨勢(shì) 通過(guò)Graphpad7.0版繪制近十年(2010—2019年)文獻(xiàn)發(fā)表頻次圖,近十年共發(fā)表文獻(xiàn)量143篇,占全部搜索文獻(xiàn)量(321篇)的68.10%,年平均發(fā)表14.3篇。見(jiàn)圖3。
圖3 近十年(2010—2019年)文獻(xiàn)發(fā)表頻次圖
2.3 文獻(xiàn)適應(yīng)癥與優(yōu)勢(shì)病種 根據(jù)初篩文獻(xiàn)分類中的169篇臨床文獻(xiàn)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)杵針療法覆蓋8個(gè)系統(tǒng)共40種適應(yīng)癥,其中優(yōu)勢(shì)病種(RCT≥5篇)有6個(gè),即內(nèi)科系統(tǒng)失眠、抑郁癥、腦卒中,骨傷科系統(tǒng)腰椎間盤突出癥、頸椎病,外科系統(tǒng)糖尿病足。選定RCT≥10篇的病種3個(gè)即腰椎間盤突出癥(14)、頸椎?。?0)和失眠(10)共 34篇RCT進(jìn)行循證分析和療效評(píng)價(jià)。見(jiàn)表1。
表1 杵針療法各適應(yīng)癥及對(duì)應(yīng)文獻(xiàn)數(shù)量(n=169)
2.4 34篇RCT循證評(píng)價(jià) 由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立根據(jù)改良的JADAD證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),如果遇到分歧,引入第3名評(píng)價(jià)員參與討論并協(xié)商決定。見(jiàn)表2。
表2 腰椎間盤突出癥、頸椎病、失眠納入研究的改良JADAD質(zhì)量評(píng)價(jià)表
其中腰椎間盤突出癥、失眠、頸椎病的平均改良JADAD評(píng)分分別為3.57、2.6、2.6分。在杜元灝教授[8]編著的《現(xiàn)代針灸病譜中》腰椎間盤突出癥(ICD-11編碼[6]:FA80.9)的治療推薦等級(jí)為Ⅱ級(jí),頸椎?。↖CD-11編碼[6]:8B93.8)治療推薦等級(jí)根據(jù)分型劃分,其中頸型頸椎病為Ⅰ級(jí),神經(jīng)根型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病為Ⅱ級(jí),交感型頸椎病與脊髓型頸椎病為Ⅲ級(jí),失眠(ICD-11 編碼[6]:L1-7A0)針灸治療推薦等級(jí)為I級(jí)(輕中度非器質(zhì)性失眠)。
參考張議元[9]及胡幼平[10]的針灸治療肌肉骨骼系統(tǒng)及結(jié)締組織和神經(jīng)系統(tǒng)循證病譜等級(jí)研究標(biāo)準(zhǔn),3種疾病均屬于I級(jí)病譜。3種疾病的現(xiàn)有的Meta分析[11-14](其中Meta分析均包含上述RCT研究)顯示杵針在治療腰椎間盤突出癥、頸椎病、失眠較常規(guī)療法具有較好的治療效果,見(jiàn)表3。
表3 杵針治療Meta分析統(tǒng)計(jì)表(n=4 002)
2.5 34篇RCT臨床療效 根據(jù)對(duì)照組的不同劃分為6個(gè)亞組,即針刺組14項(xiàng)(常規(guī)針刺9項(xiàng),電針5項(xiàng)),藥物組7項(xiàng)(西藥3項(xiàng),中藥4項(xiàng)),護(hù)理組6項(xiàng)(常規(guī)護(hù)理5項(xiàng),心理護(hù)理1項(xiàng)),康復(fù)組4項(xiàng)(蠟療1項(xiàng),現(xiàn)代康復(fù)1項(xiàng),微波治療1項(xiàng),足療法1項(xiàng)),耳穴組2項(xiàng),推拿組1項(xiàng)。其中藥物組西藥3組分別為雙氯芬酸鈉(腰椎間盤突出癥),甘露醇和地塞米松(腰椎間盤突出癥),地西泮(失眠)。
在臨床療效中,統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)RCT中杵針治療腰椎間盤突出癥[15-24](n=925)的總有效率為89%(413/464)優(yōu)于對(duì)照組 81.34%(375/461),在視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分方面[25-28](n=570)也優(yōu)于對(duì)照組。杵針治療頸椎病[29-37](n=765)的總有效率為94.26%(361/383)優(yōu)于對(duì)照組 81.94%(313/382),在 VAS評(píng)分方面[29-32,37](n=447)杵針治療優(yōu)于對(duì)照組。杵針治療失眠[38-41](n=335)的總有效率為89.22%(149/167)優(yōu)于對(duì)照組76.79%(129/168),杵針治療在匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[38-39,41-46]總評(píng)分方面(n=746)優(yōu)于對(duì)照組,3個(gè)病種34篇RCT治療組有效率為91.03%(923/1014)優(yōu)于對(duì)照組 80.81%(817/1011),且上述3個(gè)病種數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
杵針療法為[48]中國(guó)醫(yī)經(jīng)所未載,道藏典籍所未見(jiàn)之絕學(xué)。研究發(fā)現(xiàn)[19,49]杵針在刺激神經(jīng)的同時(shí),還可以松解腰部肌肉組織,神經(jīng)根周圍得到減壓,消除水腫。同時(shí)杵針治療[27]可以顯著改善身體疼痛炎性介質(zhì)水平。自2010年針灸申遺成功后,特色針灸項(xiàng)目也獲得了社會(huì)各界廣泛關(guān)注。2020年12月18日,國(guó)家文化和旅游部[50]正式公布了第五批國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性名錄推薦項(xiàng)目名單,李仲愚杵針療法作為四川省唯一入選“傳統(tǒng)醫(yī)藥·中醫(yī)針療法”單元的項(xiàng)目。通過(guò)整理發(fā)現(xiàn),34篇RCT發(fā)表于四川的有29篇,患者群體具有區(qū)域單一性,地區(qū)發(fā)表較為局限,更應(yīng)為加強(qiáng)地區(qū)交流,擴(kuò)大學(xué)術(shù)影響創(chuàng)造條件。
綜上所述,杵針療法治療臨床各科疾病適應(yīng)癥廣,以腰椎間盤突出癥、頸椎病、失眠為代表的優(yōu)勢(shì)病種較為集中,并且療效顯著。本研究為杵針療法臨床應(yīng)用和科研設(shè)計(jì)提供了一定的參考,有利于促進(jìn)杵針療法的臨床推廣與使用。此外,杵針療法的適應(yīng)癥和優(yōu)勢(shì)病種并不是一成不變的,而是動(dòng)態(tài)變化的,應(yīng)不斷拓展其適應(yīng)癥和優(yōu)勢(shì)病種研究。
天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)2021年4期