劉芬，姜天鳳，吳麗敏，童先宏，劉雨生

（1.太和縣中醫(yī)院婦科，阜陽(yáng) 236000；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖中心，合肥 230001）

由于輔助生殖技術(shù)（ART）的迅速發(fā)展，如體外受精-胚胎移植（IVF-ET）使眾多不孕患者獲得后代，近年來(lái)其妊娠率提高至（40%～50%）左右[1]，但仍有多次移植優(yōu)質(zhì)胚胎而未獲得臨床妊娠者，即反復(fù)種植失?。≧IF）。2014年Coughlan等[2]將40歲以下的女性中，至少連續(xù)3次或以上的鮮胚或凍胚移植周期中，移植≥4枚優(yōu)質(zhì)胚胎后未能獲得臨床妊娠者稱為RIF。由于RIF至今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故各機(jī)構(gòu)的患病率并不一致，約占ART的10%左右[3]。

RIF病因復(fù)雜，其關(guān)鍵因素在于母體與胚胎之間的良好對(duì)話[4]，子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量被認(rèn)為是最重要的因素[5]，因此，如何改善胚胎質(zhì)量、提高子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)母胎之間的免疫耐受及對(duì)話成為臨床醫(yī)生治療RIF的主要研究方向。研究表明，中藥能改善子宮內(nèi)膜容受性，改善胚胎種植率及臨床妊娠率[6]。本研究將探討中藥周期療法聯(lián)合阿司匹林、強(qiáng)的松對(duì)反復(fù)種植失敗患者在凍融胚胎移植（FET）周期中臨床結(jié)局的影響，為中藥改善RIF在FET周期中臨床療效判斷提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2017年1月—2017年6月在安徽省立醫(yī)院常規(guī)IVF-ET或ICSI-ET后FET中激素替代周期助孕且符合腎虛證的178例RIF患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A組（對(duì)照組，42例）、B組（阿司匹林+強(qiáng)的松組，68例）、C組（中藥+阿司匹林+強(qiáng)的松組，68例），A組予以常規(guī)FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，B組于凍胚移植后予以小劑量阿司匹林、強(qiáng)的松常規(guī)治療，C組在B組基礎(chǔ)上于周期前予以中藥周期治療3個(gè)周期。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[3]1）22≤年齡≤40歲。2）至少移植3個(gè)IVF、ICSI周期（包括新鮮周期及冷凍周期）且至少移植4枚優(yōu)質(zhì)胚胎，沒(méi)有著床。3）無(wú)宮腔病變或經(jīng)宮腔鏡治愈者。4）無(wú)輸卵管積水。5）患者知曉并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥。2）子宮內(nèi)膜息肉及粘膜下肌瘤。3）宮腔粘連。4）先天性或后天性子宮畸形。5）夫婦雙方染色體異常。6）輸卵管積水。7）嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病。8）合并有心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。9）精神病患者[3]。

1.2.2 中醫(yī)腎虛證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]：主癥：1）婚久不孕。2）月經(jīng)后期或稀發(fā)，量少，經(jīng)色黯淡或質(zhì)稀。3）腰膝酸軟。4）性欲淡漠。次癥：1）精神疲倦。2）頭暈耳鳴。3）夜尿頻多。4）舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。上述主癥、次癥各具備2項(xiàng)即可診斷腎虛證。

1.2.3 中止試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn) 1）因各種原因未能實(shí)施治療者。2）受試者要求退出，或依從性差，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)試驗(yàn)者。3）臨床資料收集不全者。

1.3 研究方法

1.3.1 內(nèi)膜準(zhǔn)備方案 符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共178例，隨機(jī)分為A組（42例），B組（68例），C組（68例）。1)A組，所有患者均采用激素替代周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，在月經(jīng)周期第2～5天起口服戊酸雌二醇（商品名稱：補(bǔ)佳樂(lè)）早晚各3片（1 mg/片），5～7 d后陰道B超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度，根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度適當(dāng)調(diào)整雌激素劑量。當(dāng)內(nèi)膜厚度≥8 mm且E2水平≥650 pmol/L，孕酮（P）＜5.0 nmol/L時(shí)加用孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，即黃體酮針劑40mg/d肌肉注射及口服地屈孕酮片（10 mg/片），每日1片，每日2次。自轉(zhuǎn)化日后的第3天行卵裂期胚胎或第5天行囊胚移植。2）B組，在A組的基礎(chǔ)上自黃體酮轉(zhuǎn)化日開始予以拜阿司匹林100 mg口服，每日1次，強(qiáng)的松10 mg口服，每日1次常規(guī)治療。3）C組，在B組基礎(chǔ)上進(jìn)入移植周期前予以中藥周期治療3個(gè)周期。于月經(jīng)或撤退性出血的第5天至B超監(jiān)測(cè)卵泡≥18 mm前，中藥予以滋腎養(yǎng)血方顆粒劑加減，藥物用枸杞子 10 g，墨旱蓮 10 g，女貞子 15 g，覆盆子 10 g，山藥10 g，菟絲子 10 g，山萸肉 10 g，熟地黃 10 g，當(dāng)歸10 g，川芎 6 g，醋香附 10 g，炙甘草 3 g，每日 1 劑，早晚分服、溫服。黃體期，即患者卵泡破裂已排卵至下次月經(jīng)來(lái)潮前，予以壽胎丸為基礎(chǔ)方的溫腎益氣舒肝方顆粒劑加減，藥物用菟絲子10 g，桑寄生15 g，續(xù)斷 10 g，杜仲 10 g，炒白術(shù) 10 g，炒白芍 10 g，當(dāng)歸 10 g，茯苓 10 g，醋香附 10 g，柴胡 6 g，甘草3 g，每日1劑，早晚分服、溫服。

辨證加減如下：痰濕者，用藥去熟地黃、枸杞子等滋膩之品，加法半夏、茯苓、陳皮等；兼氣虛，用藥加黨參、白術(shù)、黃芪；兼淤血內(nèi)阻，加川芎、丹參、桃仁、紅花。

1.3.2 觀察指標(biāo) 胚胎移植后予以常規(guī)黃體支持，移植后14 d檢測(cè)晨尿、血清HCG[1]陽(yáng)性以確定生化妊娠；移植后28 d行陰道超聲檢查，若宮內(nèi)見(jiàn)孕囊及胎心搏動(dòng)確定為臨床妊娠。主要比較患者的[2]生化妊娠率、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、多胎妊娠率。優(yōu)質(zhì)胚胎的確定根據(jù)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：即受精后第3天有6～10個(gè)卵裂球，評(píng)分2級(jí)以上或第5天胚胎評(píng)分3BB（Garnder囊胚分級(jí)法對(duì)形成的囊胚進(jìn)行分級(jí)）以上[9]。

1.3.3 子宮內(nèi)膜分型 根據(jù)Gonen分型標(biāo)準(zhǔn)[10]：A型，指典型三線型或多層子宮內(nèi)膜，外層、中層強(qiáng)回聲和內(nèi)層低回聲或暗區(qū)，宮腔中線回聲明顯；B型，指子宮內(nèi)膜均勻中等強(qiáng)度回聲，兩層內(nèi)膜間宮腔中線模糊，內(nèi)膜分層結(jié)構(gòu)不清但與肌層分界清晰；C型，指內(nèi)膜均質(zhì)強(qiáng)回聲，無(wú)宮腔中線回聲。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 本研究采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK法，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示,組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較 3組患者年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)性激素 FSH、LH、E2，既往移植失敗周期數(shù)、既往移植胚胎數(shù)、本周期移植胚胎數(shù)、本周期移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及移植胚胎類型比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 3組患者基礎(chǔ)情況比較（±s） %

表1 3組患者基礎(chǔ)情況比較（±s） %

組別A組B組C組例數(shù)42 68 68年齡（歲）不孕年限（年）BMI（kg/m2）FSH（U/L）LH（U/L）E2（pg/ml）30.57±4.39 4.37±1.65 21.48±2.63 7.79±1.46 5.93±2.47 47.48±21.46 31.32±4.28 3.69±1.90 21.67±2.35 7.65±1.96 5.87±2.53 46.58±22.61 30.98±4.26 4.52±2.20 22.05±2.47 7.41±2.32 4.75±2.23 45.44±20.48

表2 3組患者移植情況比較（±s） %

表2 3組患者移植情況比較（±s） %

組別A組B組C組例數(shù)42 68 68既往移植失敗周期 既往移植胚胎數(shù) 本周期移植胚胎數(shù) 本周期移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù) 移植胚胎類型[%（個(gè)）]D3 D5 3.76±0.54 4.64±1.92 1.74±0.47 1.42±0.63 59.42（42） 40.57（29）3.28±0.78 4.83±1.75 1.63±0.58 1.37±0.73 59.82（67） 40.18（45）3.35±0.76 4.90±1.65 1.42±0.71 1.39±0.71 58.55（65） 41.444（46）

2.2 3組患者黃體酮注射日子宮內(nèi)膜類型比較 C組A+B型內(nèi)膜較A組及治療前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但C組與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組A+B型內(nèi)膜與A組及治療前比較有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組黃體酮注射日子宮內(nèi)膜厚度較治療前及A組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但與B組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 黃體酮注射日子宮內(nèi)膜類型及內(nèi)膜厚度比較 n（%）

2.3 3組患者臨床妊娠結(jié)局比較 C組胚胎種植率（33.04%）、生化妊娠率（51.47%）、臨床妊娠率（42.65%）、早期流產(chǎn)率（7.35%）較A組及B組均有所改善，但組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 3組患者臨床妊娠結(jié)局的比較 %

2.4 3組患者不同年齡臨床妊娠率的比較 A組年齡在 22～35歲臨床妊娠率為 25.00%，B組33.33%，C組51.35%，C組＜35歲臨床妊娠率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），但較B組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；其他年齡層之間臨床妊娠率比較差異無(wú)顯著性。見(jiàn)表5。

表5 3組患者不同年齡臨床妊娠率的比較 %（n/n）

3 討論

不孕癥是一個(gè)全球性問(wèn)題，其發(fā)病率日益增加，已成為世界第三大疾病[11]。IVF-ET為廣大不孕家庭提供了新的解決方案，但胚胎種植率和臨床妊娠率卻一直達(dá)不到令人滿意的效果，RIF逐漸成為影響IVF妊娠率的一大難題[12]，而子宮內(nèi)膜容受性是影響其結(jié)局的關(guān)鍵因素。中醫(yī)藥改善子宮內(nèi)膜容受性，提高胚胎著床等方面有著一定的可行之處，并且中藥有操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)少、價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)求助中醫(yī)治療的患者越來(lái)越多，因此中藥對(duì)RIF療效研究顯得尤為必要。

3.1 RIF的原因及治療 RIF的病因復(fù)雜，目前，研究認(rèn)為胚胎成功著床主要與子宮解剖結(jié)構(gòu)異常[13]、患者年齡、治療方案、子宮內(nèi)膜容受性、胚胎質(zhì)量、移植技術(shù)、精子質(zhì)量、免疫因素、染色體異常等[14-16]有關(guān)。因此治療上可采用胚胎篩選、囊胚移植、輔助孵化，宮腔灌注、機(jī)械刺激子宮內(nèi)膜、改善血液高凝狀態(tài)、改進(jìn)移植技術(shù)、序貫性胚胎移植以及免疫治療等來(lái)提高臨床妊娠率。此外，還包括宮腔鏡檢查排除宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、子宮黏膜下肌瘤及子宮畸形等[17]。但眾多學(xué)者認(rèn)為其關(guān)鍵因素在于母體與胚胎之間的良好對(duì)話[18]。子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量被認(rèn)為是最重要的因素[19]。因此，如何改善胚胎質(zhì)量、提高子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)母胎之間的免疫耐受及對(duì)話成為臨床醫(yī)生治療RIF的主要研究方向。

3.2 中藥周期療法聯(lián)合阿司匹林與強(qiáng)的松在臨床的療效分析 根據(jù)月經(jīng)周期規(guī)律于經(jīng)后期予滋腎養(yǎng)血方滋腎養(yǎng)血，調(diào)養(yǎng)內(nèi)膜，黃體期予以壽胎丸為基礎(chǔ)的溫腎益氣疏肝方建運(yùn)黃體。中醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)周期中，重陰化陽(yáng)則排卵，陽(yáng)盛則暖，精卵得以著床而受孕。經(jīng)后期血?？仗?，腎氣漸復(fù)漸盛，腎陰不斷滋化為陰血，填充血海，是調(diào)經(jīng)、消癥的基礎(chǔ)階段，人以血為本，月經(jīng)以血為用，故經(jīng)后期以補(bǔ)腎養(yǎng)血為主。柴松巖教授強(qiáng)調(diào)養(yǎng)血擇地的重要性，而養(yǎng)血擇地，先為調(diào)養(yǎng)宮膜[20]。故經(jīng)后期根據(jù)補(bǔ)腎養(yǎng)血之法自擬滋腎養(yǎng)血方加減，調(diào)養(yǎng)宮膜。滋腎養(yǎng)血方方藥均入肝腎經(jīng)，補(bǔ)肝腎之陰，為腎精血?dú)馍A(chǔ)物質(zhì)，一可滋補(bǔ)腎精，二可使血海充盈；尤其女貞子、墨旱蓮，合二為二至丸，《醫(yī)方解集》中言：“二至丸，補(bǔ)腰膝，壯筋骨，強(qiáng)陰腎，烏髭發(fā)?！笔斓攸S、當(dāng)歸、川芎為四物湯加減，此乃補(bǔ)血調(diào)血之良方。《醫(yī)方新解》曰：“四物湯其調(diào)經(jīng)作用明顯，且對(duì)胎前、妊娠、產(chǎn)后諸疾多可運(yùn)用，故不僅是調(diào)經(jīng)要方，而且是婦科良方?！绷硗庾⒅亍瓣?yáng)生陰長(zhǎng)”理論的運(yùn)用，滋陰少佐溫補(bǔ)之藥，即所謂“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，陽(yáng)得陰助，則生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，陰得陽(yáng)升，則泉源不竭?！币暂私z子為先，《本草正義》言菟絲子：“其味微辛，則陰中有陽(yáng)，守而能走?！甭炎与m已排出，而胞宮狀態(tài)尚未至氤氳狀態(tài)，陰精尚未至重而不能化陽(yáng)，故陽(yáng)不得生，陰盛陽(yáng)虛則寒，胞宮失于溫煦，相對(duì)已成熟逸出的精卵，胞宮過(guò)寒，故不能著床成孕，而妊娠失敗。陽(yáng)氣暢通則血脈通暢，氣機(jī)調(diào)和則氤氳可行，故黃體期以溫腎益氣疏肝為治則，自擬以壽胎丸為基礎(chǔ)的溫腎益氣疏肝方暖宮疏肝攝精。方中菟絲子、桑寄生、續(xù)斷為壽胎丸加減，正如《本草正義》曰：“菟絲子多脂微辛，陰中有陽(yáng)，守而能走，與其他滋陰諸藥之偏于膩者絕異?！迸c桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎、調(diào)理沖任，杜仲溫腎暖宮。加之反復(fù)種植失敗患者，面臨經(jīng)濟(jì)及精神雙重壓力，導(dǎo)致情致不暢，肝氣郁結(jié)，氣血不和，使“腎-天癸-沖任-胞宮”軸功能失調(diào)，故治療上加醋香附、柴胡疏肝理氣。上述方藥相輔相成，共行容物安胎之能，但臨床應(yīng)注意隨證加減[3]。

阿司匹林是能夠通過(guò)抑制血小板聚集而達(dá)到抗凝作用，改善子宮內(nèi)膜的血供，從而改善子宮內(nèi)膜容受性[21]。而潑尼松作為一種糖皮質(zhì)激素，臨床更多口服用于IVF或ICSI助孕周期中[22]。在FET周期治療過(guò)程中，常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性使用阿司匹林及潑尼松以期提高妊娠率。在我們的研究中，阿司匹林與強(qiáng)的松對(duì)RIF患者臨床結(jié)局有一定的改善趨勢(shì)，但中藥周期療法聯(lián)合阿司匹林與強(qiáng)的松療效更佳，尤以35歲以下明顯。

3.3 中藥周期療法對(duì)子宮內(nèi)膜的影響 研究表明，RIF患者中約2/3是由于子宮內(nèi)膜容受性下降導(dǎo)致的[22]。子宮內(nèi)膜容受性指子宮內(nèi)膜允許囊胚定位、黏附到上皮細(xì)胞，以及侵入到內(nèi)膜基質(zhì)的能力[23]，但其機(jī)制至今尚不明確[24]。而子宮內(nèi)膜厚度、類型、子宮內(nèi)膜血流[25]等均是影響子宮內(nèi)膜容受性的重要因素。中藥改善子宮內(nèi)膜容受性明顯優(yōu)于純西藥[26]，近年來(lái)受到廣泛的關(guān)注與研究。子宮內(nèi)膜厚度隨月經(jīng)周期呈周期性變化，內(nèi)膜厚度＞9 mm者胚胎著床率、妊娠率明顯高于內(nèi)膜≤9 mm者，A型及B型子宮內(nèi)膜更有利于胚胎著床[27]。本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)周期療法聯(lián)合阿司匹林與強(qiáng)的松能夠增加黃體酮注射日子宮內(nèi)膜厚度；另外，其還能夠增加A+B型子宮內(nèi)膜，臨床療效顯著。

總之，在研究中，中藥周期療法聯(lián)合阿司匹林與強(qiáng)的松能夠明顯改善腎虛型RIF患者臨床癥狀，改善子宮內(nèi)膜厚度及類型，提高子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎著床，尤以35歲以下明顯。但對(duì)于其機(jī)制尚不明確，未來(lái)我們將做更深入的研究與探討。