楊晨軒，薛 哲，武 琛，于博文，許百男

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 神經外科，北京 100853

頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)和頸動脈支架置入術(carotid artery stenting，CAS)已成為頸動脈狹窄主要治療手段，并發(fā)癥較少且安全性高，總體療效滿意[1]。但由于頸動脈狹窄發(fā)生機制復雜、發(fā)病部位較多，且存在不同的狹窄程度，外科手術治療后患者發(fā)生腦缺血和腦梗死的概率仍較高。相關數據顯示，頸動脈狹窄疾病的進展程度決定了腦缺血和腦梗死發(fā)生的風險比[2]。既往關于頸動脈狹窄的臨床體征和病理改變有許多報道，認為頸動脈狹窄程度、側支循環(huán)、粥樣斑塊性質和動脈內膜的情況均影響著頸動脈狹窄的進展和腦繼發(fā)性疾病的發(fā)生[3-4]。但一部分頸動脈狹窄臨床癥狀并不具有典型性。近年來一些學者提出了頸動脈患者存在不同程度的認知功能損害，而這一病理機制可出現在無癥狀的頸動脈狹窄早期[5]。這可能為該病的防治提供了新的治療思路。臨床觀察表明，手術治療患者認知功能評分顯著優(yōu)于藥物治療患者，但尚無足夠數據證明手術改善認知結果。認知功能的改善程度可能與手術短期及長期效果存在某種相關性。本研究主要分析CEA、CAS 對認知功能轉歸的效果，以期為頸動脈狹窄治療方式的選擇提供更優(yōu)方案。

資料與方法

1資料 回顧性分析2018 年9 月-2020 年9 月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心治療的頸動脈狹窄患者，所有受試者均對本研究知情并自愿入組。入選標準：1)疾病診斷經數字減影心血管造影術(digital subtraction angiography，DSA) 和臨床診斷確診；2) 年齡＞18 歲；3) 行CEA 或CAS 治療；4)未合并其他腦疾病，包括缺血性腦病、顱內感染、窒息缺氧、腦出血、腦梗死等；5)既往無心腦血管或腹部相關手術史；6)未合并嚴重惡性腫瘤。排除標準：1) 合并心、肝、腎方面嚴重疾病；2)妊娠期或哺乳期婦女；3)近期有急性感染或合并自身免疫性疾病、血液病等病史；4)存在溝通障礙或精神??；5)失明、失語或(和)不能正確對自身精神情況作出判斷。

2手術方法 完善術前各項檢查和準備，術前禁食12 h，禁水4 h，常規(guī)用藥，由相關手術經驗5年以上的副主任級別以上的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師進行CEA 和CAS 治療[6]。具體步驟如下：1) CEA組，仰臥位患側肩膀墊高，暴露并分離重要結構，在分叉處外膜下注入1%利多卡因，取適量肝素靜滴維持收縮壓，1 mg/kg 肝素化控制相關血管，縱行切開頸內動脈及頸總動脈狹窄處，剝離斑塊，盡可能完整切除，必要時固定內膜，修整創(chuàng)面；內膜切除后肝素鹽水沖洗至清澈，無任何漂浮物，開放阻止夾，觀察供血情況完成手術。2)CAS 組，平臥位，局部麻醉，穿刺入路設定在股動脈，置入8F 導引導管，沿導絲送入Spider (直徑6 mm)保護傘小心通過斑塊處，打開保護傘；置入Avitor 球囊及Protage 支架，見位置合適予以釋放支架，造影評估病變血管顯影情況。

3觀察指標 1)患者術后3 個月內不良事件(腦缺血、腦梗死、再狹窄) 發(fā)生例數；2) 治療有效率：無腦動脈缺陷及神經系統(tǒng)缺損癥狀為治愈，無神經系統(tǒng)缺損及3 個月內腦缺血發(fā)作次數 ≤1 次為顯效，輕微神經系統(tǒng)缺損及3 個月內腦缺血發(fā)作次數 ≤ 1 次為有效，無任何改善為無效，總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數 × 100%；3)患者住院時間、住院費用；4)患者術前、術后1 d 代謝指標：低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)(均在全自動生化分析儀上完成，試劑盒購自邁瑞醫(yī)藥有限公司的標準配套試劑盒)，空腹血糖(fasting blood glucose，FBS)，凝血功能指標[凝血酶原時間(prothrombin time，PT)，纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)，活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)]；5) 由專職醫(yī)師應用標準化語言評估患者術前、術后3 個月認知功能，采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)檢測視空間與執(zhí)行能力、命名、延遲記憶、語言、抽象思維、計算和定向力。

4統(tǒng)計學方法 使用SPSS23.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗，前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1兩組一般及臨床資料比較 CEA 組62 例，CAS 組70 例，因術前DSA 考慮保守觀察14 例、肺結核1 例、隨訪失敗14 例，共排除29 例，最終納入分析病例103 例。CEA 組54 例，男28 例、女26 例，年齡46～ 78(73.1±5.6)歲，體質量(22.7±3.1) kg/m2，狹窄程度中度9 例、重度45 例，合并高血壓12 例、合并糖尿病14 例，吸煙者15 例；CAS 組49 例，男26 例、女23 例，年齡50～ 81(73.3±6.1)歲，體質量(22.8±3.2) kg/m2，狹窄程度中度6 例、重度43 例，合并高血壓9 例、合并糖尿病10 例，吸煙者13 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 CEA 組、CAS 組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups

2兩組療效、不良事件發(fā)生率、住院時間和費用比較 兩組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，CEA 組住院時間長于CAS 組、住院費用少于CAS 組、總有效率高于CEA 組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 CEA 組、CAS 組臨床結局比較Tab.2 Comparison of clinical outcomes between the two groups

3兩組實驗室指標比較 兩組術后PT、FIB、APTT 高于術前(P＜0.05)，LDL、HDL、FBS 與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術前、術后兩組間LDL、HDL、FBS、PT、FIB、APTT 比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 CEA 組、CAS 組實驗室指標比較Tab.3 Comparison of laboratory indexes between the two groups

4兩組認知功能比較 術后3 個月，CAS 組視空間與執(zhí)行能力、命名、延遲記憶、語言、抽象思維、計算和定向力得分及總分均高于術前(P＜0.05)，CEA 組語言得分高于術前(P＜0.05)，CAS 組視空間與執(zhí)行能力、延遲記憶、語言、抽象思維得分高于CEA 組(P＜0.05)。見表4。

表4 CEA 組、CAS 組MoCA 評分比較Tab.4 Comparison of MoCA score between the two groups

討論

近年多篇文獻探討了CEA 和CAS 治療頸動脈狹窄的療效，目前已有多項隨機對照研究，并提出了相關的療效判斷標準。報道較多的療效性指標是術后30 d 內腦缺血率、腦梗死率、死亡率、術后再狹窄率，學者認為CEA 和CAS 治療頸動脈狹窄療效相當，均較安全[7-9]。本研究隨訪至術后3 個月，CEA 組和CAS 組相關不良事件發(fā)生率與上述報道一致，既往指出腦缺血、腦梗死、再狹窄發(fā)生率較低，總發(fā)生率低于15%[7-9]。但本研究中CAS 組總有效率顯著高于CEA 組，與既往報道有一定出入。CAS 對血流動力學和炎癥反應的改變較小，可改善神經功能。另本研究中應用最新的栓塞保護裝置，通過血液濾過作用防止操作過程中血管壁上脫落的碎屑隨血流進入顱內，提高了手術效果。本研究結果顯示相較于CEA 組，CAS 住院費用較高但住院時間顯著縮短，考慮在臨床選擇中可根據患者病情和經濟狀況選擇手術方式。但目前關于CEA 和CAS 在頸動脈狹窄中的臨床療效仍存在爭議，關于頸動脈狹窄程度改善、疾病轉歸與患者臨床指標之間可能存在的機制尚不清楚。

有學者指出認知功能障礙受到頸動脈狹窄的影響可發(fā)生較敏感的變化，其作為頸動脈狹窄患者常見合并癥狀多被單獨列出來探討[10]。MoCA評分已用于多種認知功能障礙相關的疾病，具有良好的重測信度，可用于診斷認知功能障礙。無癥狀性單側重度頸動脈狹窄患者普遍存在認知功能障礙，MoCA 評分系統(tǒng)中以視空間與執(zhí)行能力、語言能力、延遲記憶功能受損為特點[11]?；羧坏萚12]的研究表明，頸動脈狹窄越嚴重，患者的認知功能損傷越嚴重。腦白質病變伴頸動脈狹窄患者可表現為延遲回憶、視空間能力與執(zhí)行功能、抽象能力、語言功能、注意力和計算力受損等認知功能行為障礙，是影響疾病轉歸的危險因素[13]。參考既往研究結果，頸總動脈內膜中膜厚度會在頸動脈粥樣硬化的情況下增加，頸動脈也會在其粥樣硬化的情況下狹窄，嚴重的情況下還會閉塞，或為患者認知功能障礙發(fā)生提供良好的前提條件[12]。腦部在頸動脈狹窄的情況下處于低灌注狀態(tài)，影響海馬CAI 區(qū)的椎體細胞第3、5、6 層新皮質神經元、紋狀體神經元等，這些區(qū)域存活細胞數會在長期低灌注下減少，導致認知功能障礙的發(fā)生。本研究結果顯示，CEA 和CAS 治療后，MoCA 各亞組評分升高，其中以CAS 升高趨勢更顯著，提示CAS 對頸動脈狹窄患者認知功能的改善效果更佳。目前關于CEA 和CAS 對認知功能改善效果仍存在爭議，有學者指出頸動脈狹窄患者置入頸動脈支架能夠提高患者的認知能力[14]；相關文獻的Meta 分析結果顯示，CAS 可改善頸動脈狹窄患者術后3 個月、6 個月認知功能[15]；王宇生等[16]報道，CEA 可改善頸動脈狹窄患者的腦灌注情況，同時患者的認知功能也出現不同程度的改善。認知功能可能受到血管性危險因素包括高血壓、糖尿病、吸煙等的影響[17-18]。

綜上所述，CEA 和CAS 均能改善頸動脈狹窄，降低不良事件發(fā)生率，CAS 對認知功能的改善效果更佳。但本研究由于時間和樣本量的限制，并未進一步確定神經功能的恢復機制，且相關指標受地域、樣本量及實驗設計的局限，本研究結果并不能代表全體頸動脈狹窄患者的情況，仍需設計更為嚴密的多中心、大樣本、雙盲隨機對照研究進一步驗證。