曹夢(mèng)宇，祁曉磊，周 明，林希圣，劉陪沛，劉金煒，彭 楠

1 解放軍總醫(yī)院研究生院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心，北京 100039；3 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100853；4 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，國(guó)家老年疾病臨床研究中心，北京 100853；5 中央軍委機(jī)關(guān)事務(wù)管理總局服務(wù)局保健室，北京 100034

肌少癥被定義為與年齡相關(guān)的骨骼肌肌量丟失以及肌肉力量損失和(或)身體功能的下降。已被公認(rèn)為一種新的老年綜合征，并在2016 年成為國(guó)際疾病分類(ICD-10) 正式編碼的一類疾病(M62.8)[1-2]。肌少癥與健康狀況差和不良預(yù)后事件有緊密的聯(lián)系[3]。因此，早期診斷和防治肌少癥至關(guān)重要。但目前肌少癥的診斷缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”。各標(biāo)準(zhǔn)之間存在一定程度的差異[4-9]。生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis，BIA)是臨床上評(píng)估骨骼肌肌量的方法之一。在BIA 的各項(xiàng)指標(biāo)中，相位角(phase angle，PhA)是根據(jù)電容和電抗計(jì)算出來的電學(xué)指標(biāo)，可反映軟組織的數(shù)量和質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、身體功能，也能反映細(xì)胞結(jié)構(gòu)以及細(xì)胞膜的完整性，較高的相位角代表較高的細(xì)胞功能[10-13]。低相位角在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱、各種疾病預(yù)后和死亡風(fēng)險(xiǎn)中均有報(bào)道[14-15]。但目前相位角與肌少癥的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議[16-17]。因此，本文擬研究在老年男性人群中，相位角是否與肌少癥的診斷要素相關(guān)，相位角在不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下是否均可預(yù)測(cè)肌少癥的發(fā)生，以及相位角作為肌少癥診斷指標(biāo)的價(jià)值和意義。

對(duì)象和方法

1研究對(duì)象 本研究收集2019 年4 -7 月北京市多個(gè)社區(qū)共1 009 例老年男性的數(shù)據(jù)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1) ≥ 60 歲老年男性；2)能夠配合完成相關(guān)測(cè)試項(xiàng)目；3)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)無法獨(dú)自站立；2)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病影響活動(dòng)；3)心肺腹等各系統(tǒng)疾病急性期或終末期；4)嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法進(jìn)行溝通；5)心臟起搏器置入或其他體內(nèi)金屬置入。研究程序根據(jù)《赫爾辛基宣言》原則進(jìn)行。研究方案得到解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)和機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的批準(zhǔn)(審批號(hào)：S2019-140-01)。

2BIA 測(cè)量 使用人體成分分析儀(型號(hào)Inbody770，韓國(guó)首爾博迪有限公司) 檢測(cè)50 kHz 頻率的全身相位角。測(cè)試前保證空腹或進(jìn)食后至少2 h，以避免水合狀態(tài)過高造成的干擾[18]。參與者四肢接觸電極，通過身體對(duì)交流電的阻力測(cè)出電阻和電抗，并根據(jù)公式PhA=-arctan(R/Xc × 180°/Π)計(jì)算出相應(yīng)的值。其他測(cè)試指標(biāo)包括骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle index，SMI)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等。

3握力測(cè)量 通過手持式握力儀(JAMAR)測(cè)量握力。受試者保持坐位，肘關(guān)節(jié)呈直角(測(cè)試肢與軀體保持15°)，并用力握緊保持5 s，然后放松。共測(cè)量3 次，每次中間休息1～2 min，取優(yōu)勢(shì)手最大握力值。

4身體功能測(cè)量 包括6 m 步速、5 次起坐時(shí)間、平衡功能測(cè)試等。具體評(píng)估方法見文獻(xiàn)[19-20]。其中簡(jiǎn)易體能狀況量表(short physical performance batter，SPPB)評(píng)分是指5 次起坐時(shí)間得分、平衡測(cè)試得分以及步速得分總和，總計(jì)0～12 分。評(píng)分 ≤ 9 分提示低功能狀態(tài)。

5實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 化驗(yàn)指標(biāo)包括血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、空腹血糖(glucose，Glu)、白蛋白(albumin，Alb)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)等，所有抽血化驗(yàn)均在清晨空腹時(shí)進(jìn)行。

6診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國(guó)際上多個(gè)肌少癥工作組出臺(tái)了專家共識(shí)及診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究選取現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的6 種不同診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肌少癥進(jìn)行獨(dú)立診斷。包括亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)、歐洲肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)、國(guó)際肌少癥工作組(International Working Group on Sarcopenia，IWGS) 及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院基金會(huì)(Foundation for the National Institutes of Health，F(xiàn)NIH)[4-9]。其中AWGS和EWGSOP 分別在2020 年和2019 年對(duì)之前的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新，即為AWGS2 和EWGSOP2。具體標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 肌少癥的不同診斷標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Different diagnostic criteria for sarcopenia

7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0(IBM，Chicago，IL)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量以表示，多組間比較為單因素方差分析。應(yīng)用Spearman 相關(guān)性分析研究相位角與各因素的相關(guān)性；建立非條件logistic 回歸模型，以是否患有肌少癥作為因變量，分別將SMI、BMI、握力、步速、SPPB、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等作為自變量帶入回歸模型中。單因素回歸分析各個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)下預(yù)測(cè)肌少癥風(fēng)險(xiǎn)的因素，將單因素回歸分析中P＜0.05 的因素納入多因素logistics 回歸分析，最終在多因素回歸分析中得到的P＜0.05 的因素即為肌少癥的危險(xiǎn)因素。為進(jìn)一步探討相位角對(duì)肌少癥發(fā)生的預(yù)測(cè)診斷評(píng)估價(jià)值，繪制ROC 曲線，根據(jù)AUC 面積判斷相位角對(duì)肌少癥的診斷價(jià)值。再以軟件擬合ROC 曲線讀取約登指數(shù)最大值，對(duì)應(yīng)計(jì)算最佳截?cái)嘀?、敏感度、特異性。在各?xiàng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1不同年齡組相位角參數(shù)及相關(guān)指標(biāo) 受試者年齡為60～98(73.9±5.42)歲(n=1 009)。相位角的平均值為4.89° ± 0.70°，將年齡按照60～69 歲、70～79 歲、80～89 歲及90 歲以上分為4 組。其中相位角在各年齡段的值分別為5.35° ± 0.51°、4.88° ± 0.49°、4.34° ± 0.51°、3.73° ± 0.57°。隨著年齡的增加，老年人PhA、SMI、握力及功能均呈現(xiàn)不同程度的下降。見表2。

表2 不同年齡段老年人身體素質(zhì)指標(biāo)比較(n=1 009)Tab.2 Average value of measurement indexes of body function for each age group (n=1 009)

2不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的肌少癥患病率 AWGS2、AWGS1、EWGSOP2、EWGSOP1、IWGS、FNIH診斷肌少癥的例數(shù)分別為87 例(8.6%)、60 例(5.9%)、54 例(5.4%)、123 例(12.2%)、87 例(8.6%)、23 例(2.3%)。不同診斷方法間患病率差異顯著。隨著年齡的增加，肌少癥患病率逐步升高。90 歲以上老年人肌少癥患病率可高達(dá)25%～54.4%。見圖1。

圖1 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下各年齡組肌少癥的患病率Fig.1 Prevalence of sarcopenia in different age groups under different diagnostic criteria

3相位角與各因素間的相關(guān)性 相位角與年齡、SMI、握力、步速、SPPB(r=-0.685、0.416、0.509、0.487、0.403，P＜0.001) 呈中等程度相關(guān)；與BMI 相關(guān)性弱(r=0.201，P＜0.001)。此外，多元線性回歸分析結(jié)果顯示年齡、SMI、握力、步速、SPPB 與相位角呈線性關(guān)系(B=-0.040、0.153、0.007、0.220、0.044，P＜0.05)，整體回歸模型的校正回歸系數(shù)R2=0.563。見表3。

表3 相位角與肌少癥相關(guān)因素之間的相關(guān)性Tab.3 Spearman correlation analysis and multiple linear regression analysis for phase angle and other factors of sarcopenia

4肌少癥的危險(xiǎn)因素分析 將單因素分析篩選出的各因素(P＜0.05) 納入多因素logistics 回歸分析，結(jié)果顯示除FNIH 標(biāo)準(zhǔn)外，其他診斷標(biāo)準(zhǔn)下低相位角(OR=0.263～0.584，P＜0.05)、高齡(OR=1.126～1.177，P＜0.05)、低BMI(OR=0.687～0.753，P＜0.05)均為預(yù)測(cè)肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。FNIH 標(biāo)準(zhǔn)中，低相位角(OR=0.258，P=0.02)、高齡(OR=1.298，P＜0.001)為預(yù)測(cè)肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。由此可見，在不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)下預(yù)測(cè)肌少癥風(fēng)險(xiǎn)的因素不盡相同，但各標(biāo)準(zhǔn)中低相位角及高齡均為肌少癥的預(yù)測(cè)因素。見表4。

表4 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下肌少癥預(yù)測(cè)因素的多因素logistics 回歸分析Tab.4 Multiple logistic regression of factors associated with sarcopenia under different diagnostic criteria

5相位角的截?cái)嘀导癛OC 曲線下面積 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下，相位角的AUC 為0.804～0.942，敏感度為61.0%～91.3%，特異性為73.8%～89.1%。在FNIH 標(biāo)準(zhǔn)中相位角AUC 最大，敏感度最高，有較高的診斷價(jià)值，相比之下在EWGSOP1 中相位角診斷價(jià)值較低。各診斷標(biāo)準(zhǔn)間相位角截?cái)嘀档牟町惒⒉淮?，在AWGS2、AWGS1、EWGSOP2、EWGSOP1、IWGS、FNIH 中分別為4.55°、4.15°、4.55°、4.35°、4.45°和4.25°，平均值為4.38° ± 0.16°。見圖2。

圖2 不同標(biāo)準(zhǔn)下相位角診斷肌少癥的ROC 曲線Fig.2 ROC curves of phase angle in diagnosis of sarcopenia under different criteria

討論

研究報(bào)道肌少癥的患病率為8%～50%，范圍波動(dòng)較大，可能的原因是目前肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一[21]。一項(xiàng)研究將EWGSOP2 與EWGSOP1進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)EWGSOP1 的肌少癥患病率明顯高于EWGSOP2(27.7%vs18.1%，P＜0.05)[22]。最近一項(xiàng)研究對(duì)中國(guó)社區(qū)老年人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，EWGSOP2(男6.5%，女3.3%) 下的肌少癥患病率明顯低于EWGSOP1(男22.3%，女11.7%)、AWGS(男10.9%，女8.0%)、IWGS(男24.5%，女11.0%)，但高于FNIH(男6.0%，女1.7%)[23]，與本研究結(jié)果基本一致。在本研究中，肌少癥患病率由高至低依次為EWGSOP1、IWGS、AWGS2、AWGS1、EWGSOP2、FNIH。除此之外，肌少癥的患病率也與研究人群有關(guān)。一些研究人群是急診住院者，因此肌少癥的患病率可高達(dá)62.8%，遠(yuǎn)高于正常人群的發(fā)病率[17]。本研究中，肌少癥患病率為2.3%～12.2%，患病率偏低可能與本研究人群為日常運(yùn)動(dòng)水平良好的健康老年男性有關(guān)。

研究顯示相位角與握力及其他運(yùn)動(dòng)指數(shù)顯著相關(guān)，高相位角與高肌肉功能(手部握力和膝關(guān)節(jié)伸展力)及高活動(dòng)水平存在顯著的正相關(guān)關(guān)系[24]。相位角與步速等功能水平呈中度相關(guān)，并且隨著功能下降而逐漸降低。可能的原因是低相位角的人表現(xiàn)出肌量的減少和肌力的減弱，進(jìn)一步導(dǎo)致身體功能表現(xiàn)不佳[25]。以上的研究結(jié)果均證明相位角與肌少癥的診斷因素存在緊密的相關(guān)性，因此相位角可以作為預(yù)測(cè)肌少癥風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。但也有研究持相反的意見，一項(xiàng)巴西的研究認(rèn)為相位角對(duì)肌少癥的診斷成分(肌量、肌力及功能) 的預(yù)測(cè)能力較低[17]。在該研究中，相位角與SMI 僅在男性中有相關(guān)性，并且在多元線性回歸中肌量未留在回歸模型中，且總回歸系數(shù)低于15%，模型預(yù)測(cè)能力較低。其原因可能與該研究的人群為住院人群且樣本量較小(n=152)有關(guān)。本研究顯示，相位角與年齡、肌力、肌量、身體功能呈中度相關(guān)，且多元線性回歸分析的調(diào)整回歸系數(shù)R2=0.563，說明相位角在本研究人群中是預(yù)測(cè)老年患者肌少癥風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)較好的指標(biāo)。目前已有一些研究表明低相位角是肌少癥的預(yù)測(cè)因素[17]。Marini 等[26]發(fā)現(xiàn)在門診人群中，肌少癥患者的阻抗較非肌少癥患者明顯更高。本研究也發(fā)現(xiàn)，低相位角在所有診斷標(biāo)準(zhǔn)中均為肌少癥的預(yù)測(cè)因素。

相位角的平均值在各項(xiàng)研究中有所不同。巴西的一項(xiàng)包含249 844 名正常健康受試者的Meta分析顯示，相位角的平均值隨著年齡的增長(zhǎng)而明顯減少，健康老人男性60 歲以上相位角的平均值為6.5°，女性為5.6°[27]。Barbosa-Silva 等[28]給出了德國(guó)70 歲男性(6.2° ± 1.0°)和女性(5.6° ± 1.0°)相位角的平均參考值。相位角平均值的差異與診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇、種族差異以及受試人群的選擇均有一定的關(guān)系。研究顯示亞洲人群的相位角值一般較低[29]。本研究中，我們僅納入了60 歲以上的老年男性受試者，相位角的平均值為4.89° ± 0.70°，較既往文獻(xiàn)報(bào)道的值稍低，這可能與我們的人群種族相關(guān)。我們還將相位角按年齡分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)相位角隨著年齡的增加呈直線下降趨勢(shì)。

不同研究中相位角在肌少癥中的截?cái)嘀狄膊槐M相同。研究報(bào)告相位角的最佳截?cái)嘀禐?.5°～4.55°[16,30]。存在差異的原因可能是設(shè)備種類以及研究對(duì)象種族不同。本研究發(fā)現(xiàn)相位角截?cái)嘀禐?.15°～4.55°，平均值為4.38° ± 0.16°。不同診斷標(biāo)準(zhǔn)間相位角的截?cái)嘀荡嬖诓町悾町惒⒉淮蟆?/p>

本研究有兩個(gè)主要的局限性：1)本研究為單中心橫斷面研究，存在不可避免的選擇偏倚，并且無法推斷相位角在預(yù)測(cè)肌少癥進(jìn)展方面的作用，需要進(jìn)一步的縱向研究來闡明；2)本研究?jī)H納入了男性患者，無法進(jìn)行性別間差異的對(duì)比，我們將進(jìn)一步收集女性患者的數(shù)據(jù)并研究性別間的差異。綜上，相位角與年齡、肌力、肌量、功能相關(guān)。在所有診斷標(biāo)準(zhǔn)中高齡、低相位角均為肌少癥的預(yù)測(cè)因素，說明相位角可以作為預(yù)測(cè)老年男性肌少癥風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)?？偟膩碚f，相位角易于測(cè)量，可對(duì)無法進(jìn)行功能測(cè)試的老年人進(jìn)行肌少癥的早期預(yù)測(cè)及診斷。

利益沖突聲明：無。